（九）治疗
卵巢恶性肿瘤的治疗应采取以手术为主的综合治疗，在辅助治疗中化疗是重要的治疗手段，另外还可辅以放射治疗、生物治疗及激素治疗。
1.治疗原则及方法选择
（1）必须通过手术获得明确的手术分期及组织学分类。
（2）应尽最大努力将肿瘤完全切除达到理想的减瘤术或最小体积的残余肿瘤。
（3）IA期高分化（G1）或交界性瘤术后并非必须辅以化疗，但应定期随访。
（4）各期别中，低分化癌G2、G3及IB期以上者应采用术后化疗。
（5）通常是选择以铂类药物为基础的联合化疗作为一线化疗。
（6）化疗要规范，及时、剂量要足，疗程不少于6-8个。
（7）对年轻，要求保留生育功能的生殖细胞肿瘤者可施行单侧附件切除或减瘤术，术后选用PVB或PEB联合化疗方案。
（8）无性细胞瘤复发或残余病灶局限者可采用术后放疗。
（9）复发的卵巢恶性肿瘤估计可被切除时，可施行再次肿瘤细胞减灭术，若能达到残瘤灶<；1cm，术后配合二线化疗可延长生存期。
（10）复发的卵巢恶性肿瘤对铂类耐药者可选用Taxol、HMM、IF0及TPT作为二线化疗，若为铂类敏感者可继续使用以铂类为主的联合化疗。
2.手术治疗
对早期卵巢癌，手术是最重要的治疗手段，包括全面开腹分期手术和保留生育功能的手术。
（1）全面开腹分期手术（comprehensive staging laparotomy）。①手术切口以纵形为宜，切口长度要足够充分暴露肝区及横膈部位以便切除转移病灶。②探查前留取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查。③全面探查及活检，包括可疑病灶、粘连、大网膜、肠系膜和子宫直肠陷凹、结肠沟、肝膈脾胃肠道表面浆膜及盆腹腔壁腹膜。④大网膜大部分切除。⑤全子宫双侧附件切除。⑥盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术。⑦上皮性卵巢癌应常规切除阑尾。
（2）保留生育功能的手术（conservative surgery）。即切除患侧附件保留子宫和健侧附件的保守性手术，其余手术范围同分期手术，适合于需要生育的IA期性索间质肿瘤和各期卵巢恶性生殖细胞肿瘤，待生育功能完成后根据情况二次手术切除子宫及对侧附件，对上皮性卵巢癌应严格慎重掌握，原则是：①患者年轻，有生育要求。②IA期别早。③细胞分化好，G1级。④对侧卵巢外观正常，活检阴性。⑤腹腔细胞学检查阴性。⑥高危区如子宫直肠陷凹、大网膜、肠系膜、结肠旁沟、横膈和腹膜后淋巴结探查和活检均阴性。⑦可按时随访。
对晚期和复发性卵巢癌的治疗，原则仍是首选手术，辅以化疗、放疗和生物治疗。
（3）初次肿瘤细胞减灭术（primary cytoreductive surgery）。为化疗开始前、初次剖腹的手术，为明确肿瘤诊断和分期而进行的肿瘤细胞减灭术。原则是尽最大努力切除原发病灶及一切转移瘤，若残余癌灶<；1cm，称满意的肿瘤细胞减灭术；残余癌灶>；2Cm，称为不满意的肿瘤细胞减灭术。临床实践证实肿瘤细胞减灭术能明确肿瘤分期，减缩癌灶体积，增加对化疗敏感性，改善患者营养状态及生活质量，提高5年生存率。肿瘤细胞减灭术，只要患者可以耐受，就应坚决切除一切肉眼可见的病灶，包括部分肠切除、部分膀胱切除及淋巴结清扫等。如无法做到满意的肿瘤细胞减灭术，则应最大限度地减少创伤，术后尽早开始化疗，残余癌灶和未切除的子宫，淋巴结可考虑在化疗后施行中间性肿瘤细胞减灭术。
（4）中间性肿瘤细胞减灭术（interval cytoreductive surgery）。指某些晚期卵巢癌病灶估计手术难以切净，或已有肺肝等远处转移者，可先用几个疗程化疗，再行细胞减灭术；部分初次手术因病灶无法切除仅能开腹探查活检的病例，在采用化疗2~3个疗程后，再行肿瘤细胞减灭术；部分初次肿瘤细胞减灭术不满意，残余癌灶>；2Cm，待化疗2~4个疗程后，行二次肿瘤减灭术者，均可称为中间性肿瘤细胞减灭术。
（5）再次肿瘤细胞减灭术（secondary cytoreductive surgery）。首次治疗患者达到完全缓解后又复发，而再次施行手术治疗称为二次肿瘤细胞减灭术。目前临床随机对照研究资料显示，部分患者二次术后生存期延长，而部分结果为二次手术并不改善化疗期间肿瘤进展和处于稳定状态患者的生存，故再次肿瘤减灭术应注意：①对初次辅助化疗效果不满意可短期缓解后又复发者，无论是否继续治疗，预后均差。②化疗中肿瘤进展或稳定，再次手术不延长生存。③对这类患者可单药化疗或姑息性放疗，或仅使用支持疗法。④缓解超过1年可考虑二次手术，如可切净则可延长生存。⑤复发后仍对铂类敏感者，仅对铂类化疗与手术加化疗的生存相似。再次减灭术需仔细筛选合适患者，应考虑下列因素：①初次手术时残余癌灶的大小。②既往化疗情况。③临床缓解至复发的时间与间隔。④肿瘤复发部位。⑤肿瘤组织学分级。⑥术后有无敏感化疗药物可继续化疗。⑦全身状况及复发症状对患者的影响。
（6）二次探查术（second look laparotomy）。指经过初次满意的肿瘤细胞减灭术后，至少做过6个疗程的规范化疗，经过临床妇科检查，影像学辅助检查和实验室CA125检测均无肿瘤复发迹象，临床已达到完全缓解而再次施行的剖腹探查术。目的是了解盆腔有无复发和残存微小病灶，是否可以停止化疗或再行少数几个疗程作为巩固化疗；是否需要更换化疗方案，或改用其他治疗方法，可指导临床减少不必要的过度治疗。临床资料显示，二探阴性中约50%病例仍将复发，故认为二探术不延长生存期，交界性肿瘤、早期卵巢癌、恶性生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤可不考虑二探。
3.化疗
卵巢癌的化疗应建立在手术彻底切除肿瘤的基础之上，如残留癌灶<；1cm，化疗可能使癌灶完全消退，达到无瘤生存。化疗可使原来不能手术切除的达到理想的肿瘤细胞减灭。化学治疗应根据肿瘤的临床与手术分期，肿瘤的病理类型，分化程度，初次手术切除的范围，选择不同的药物组合，在术前和术后定期使用。
（1）适应证。①估计手术难以大部分切除的晚期卵巢癌可先行术前化疗1~2个疗程后再择期手术。②初次手术肿瘤未能切除，可先行化疗2~3个疗程后再手术。③初次手术无精确手术临床分期，未行大网膜切除。淋巴结清扫者。④初次手术腹水或冲洗液中查到瘤细胞者。⑤高危组织类型的浆液性囊腺癌、透明细胞癌，中、低分化腺癌（G2，G3）。⑥初次手术肿瘤包膜溃破，肿瘤与周围组织粘连者。⑦初次手术盆腔或主动脉旁淋巴结阳性者。⑧术后4周，CA125下降<；50%者。
（2）卵巢上皮性恶性肿瘤化疗方案。①TP方案：Taxd135~175mg/m2静脉滴注（3h），第1d；Carboplatin300mg/m2，静脉滴注，第2d。每3周重复。②TP方案：Taxol135~175mg/m2，静脉滴注（3h），第1d；DDP75mg/m2，静脉滴注，第2d。每3周重复。③PAC方案：CTX600mg/m2，缓慢静推注射，第1d；ADM50mg/m2，缓慢静推注射，第1d；DDP，75mg/m2，静脉滴注，第1d。每3~4周重复。④紫杉醇（泰素）、铂类周疗方案：紫杉醇60~80mg/m2每周，加入生理盐水250ml，静脉滴注（1h），化疗6周为1个疗程，休息2周。第1、第4周同时加用DDP或卡铂。卡铂300mg/m2，加入5%葡萄糖液500ml，静滴；DDP70mgm2，加放NS500ml，静脉滴注；铂尔定300mg/m2，加入5%葡萄糖液500ml，静脉滴注。⑤拓扑替康、铂类方案+TPT1mJm2，静脉滴注，第1~5d；DDP40mJm2，静脉滴注，第5~6d。每4周重复。
临床药动学的研究表明，紫杉醇的药代效力模型是非线型模型，药物的血浆浓度不一定与投药剂量相关，紫杉醇的抗肿瘤效果主要取决于化疗的计划和方案，低剂量紫杉醇周疗法，可维持有效的血药浓度，发挥抗肿瘤作用，又不会引起太重的骨髓抑制，患者容易接受并坚持。
（3）生殖细胞性肿瘤化疗方案。①VAC方案：VCR1.5mg/m2，静脉滴注，第1d（最大剂量2mg）；KSM0.5mg/d静脉滴注，第1~5d；CTX500mJm2，缓慢静脉推注，第1~5d，每3"4周重复。②PVB方案：BLM20mg/m2，静脉滴注，第2、第8天（最大剂量30U）；VCR1.5mg/m2，静脉滴注，第1，2d（最大剂量2.0mg）；DDP2.0mg/m2，静脉滴注，第1"5d，每3周重复。③PEB方案：BLM20mg，静脉滴注，第2、第9、第16d（最大剂量30mg）；VP16100mg/m2，静推，第1~5d。DDP20mg/m2，缓慢静脉推注，第1~5d，每3~4周重复，共3次。
（4）性索间质细胞瘤化疗方案。可参照以上的化疗方案。较常用的化疗方案有PAC方案、VAC方案及PVB方案。
（5）化疗途径及期限。化疗途径应以全身化疗为主（静脉或口服），也可配合腹腔化疗及动脉插管栓塞化疗。关于化疗的期限，上皮性癌往往需要6~8个疗程。生殖细胞性肿瘤则为3~6个疗程。疗程的多少还与采用的化疗方案及剂量相关。
（6）介入性栓塞化疗。超选择性动脉插管栓塞化疗，是治疗晚期卵巢癌的又一途径。单纯动脉灌注化疗与静脉化疗相比，可使局部组织的抗癌药物浓度提高2.8倍，动脉栓塞化疗又比单纯动脉灌注化疗局疗组织AUC提高2.36倍，且能使局部组织保持较长时间的药物高浓度，提高了临床疗效，通常以ADM50mg/m2、氮芥（NH2）5-10mg/m2加入5%葡萄糖液或0.9%生理盐水150-200ml稀释动脉灌注，适用于初诊冷冻骨盆并大量腹水的晚期卵巢癌患者。
（7）复发或耐药者的二线化疗。应用铂类药物治疗后缓解期超过6个月复发者可视为对铂类药物敏感者，可再次使用铂类药物的联合化疗或其他二线化疗。若缓解期少于6个月则属对铂类药耐药，这类患者再次化疗则应选择Tax-ol、IFO或HMM之一的单药化疗或其他药物的联合化疗。
4.放射治疗
在卵巢恶性肿瘤中，无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞属中度敏感，而上皮性癌不主张以放疗为主要的辅助治疗手段，但在IC期，或伴有大量腹水者经手术仅有细小粟粒样转移灶或肉眼看不到的残留病灶，可辅以放射性核素腹腔内注射以提高疗效，减少复发。
（1）体外照射。由于卵巢恶性肿瘤常并腹腔的转移，所以常采用全腹外照射，肝脏及肾脏挡铅板防护。全腹辐照野的剂量为2500-3000^^/4~5周，但卵巢肿瘤的主要病变位于盆腔，因此需对盆腔加强照射，剂量应达4000-5000cGy，放射源要用钴、铯或直线加速器。
（2）放射性核素。通常要用放射性32P，其半衰期为14天，最大穿透距离较短，故只能用于细小散在的粟粒样病灶。治疗应在手术后3~6周开始，先行单针穿刺滴注生理盐水400ml，接着1次注入32P15mCi，然后再注入生理盐水600ml，注射完毕后嘱患者每15min更换体位1次，以使32P在腹腔内均勻分布，对有肠粘连者应禁用放射性核素腹腔注射。
5.激素治疗
卵巢恶性肿瘤中，上皮性肿瘤组织中ER、PR最高，性索间质肿瘤次之。浆液性囊腺癌的ER、PR含量低于子宫内膜样癌，但高于其他恶性肿瘤，ER、PR在黏液性癌较低，在透明细胞癌中更低，卵巢癌的内分泌治疗基础，是测定癌组织中ER、PR受体浓度，治疗适用为ER、PR（+），临床期别早，高分化，初次手术较彻底，但有复发转移可能者，仅能作为化疗的辅助治疗及复发癌，耐药病例的姑息治疗。
（十）随访
患者在初次手术后，坚持规范化疗6~8个疗程后，如CA125、AFP及影像学检查为阴性时，可停止化疗进行缓解期随访，定期检查肿瘤标记物，如CA125、CEA、AFP、B超、妇科检查。3~6个月复查1次，直至发现复发病灶需再次行肿瘤细胞减灭术和化学治疗。
二、转移性卻巢肿瘤
一切从其他器官转移至卵巢的肿瘤，统称为转移性卵巢肿瘤。占卵巢恶性肿瘤的10%~30%，其原发癌以乳腺癌、胃癌、结肠癌和子宫内膜癌最多见。
（一）发病机制
卵巢为一个具有丰富的淋巴和血供，且具有分泌雌、孕激素及睾酮的潜能而成为一个很容易生长转移瘤的器官，转移性肿瘤可通过以下途径波及卵巢。
1.直接侵犯位于卵巢附件的盆腔原发性肿瘤，如子宫内膜癌、输卵管癌、回盲部或乙状结肠癌均可通过直接侵犯方式转移至卵巢。
2.腹水转移原发于上腹腔的肿瘤，如胃癌，可在肠蠕动和重力作用下，通过通过腹水将肿瘤细胞运送到卵巢。