三、临床表现
1.阴道出血
可发生在任何年龄妇女，子宫内膜增生、非典型增生、子宫内膜癌可同时存在。
（1）青春期。无排卵功血，多为内膜单纯增生，随卵巢发育成熟，内膜增生消失。
（2）生育期。常伴有多囊卵巢，无排卵性月经，应用促排卵无效时，应注意有无癌前病变。
（3）绝经前。卵巢功能减退，无排卵，宫内膜长期受雌激素刺激，表现为功血，常伴有子宫肌瘤，应注意有无宫内膜病变。
（4）绝经后。阴道出血，较绝经前妇女发生癌的危险更大，应用ERT，引起内膜增生导致出血。
2.疼痛
早期无此症状：晚期由于病变侵犯或压近盆腔神经丛，或宫腔积血/宫腔积脓造成持续性疼痛和（或）腰骶部不适感。
3.子宫增大
由于病变累及子宫全层或伴有宫腔积血、积脓、子宫可明显增大，超声显示宫壁占位性病变，育龄妇女易误诊为子宫肌瘤。
4.其他
晚期病例可出现腹膜后淋巴结大，宫颈或阴道穹隆部转移病灶。
四、分期
1.临床分期
2.手术病理分期
美国妇科肿瘤组（G0G）对临床I期的患者做了大规模前瞻性手术分期的研究。结果表明：I期子宫内膜癌中22%已有子宫外病灶存在，包括淋巴结转移，附件受累及，腹腔冲洗液中发现恶性肿瘤细胞，41%的患者有深肌层浸润，15%有脉管瘤栓，多变量分析表明病理分级，肌层浸润深度及内膜病灶范围是预测淋巴结受累的重要独立因素，深肌层浸润或腹膜有转移病灶者淋巴阳性率高达61%。而高分化且无肌层浸润者无淋巴受累的危险，故手术分期能够准确地估价预后，在此基础上制定个体治疗方案可提高生存率。
五、辅助检查
1.细胞学检查
阴道细胞学检查阳性率仅为50%，宫腔吸引宫腔毛刷涂片阳性可90%。
2.诊断性刮宫（分段）
是诊断子宫内膜癌最常用的方法，确诊率高，所有不正常出血妇女均应做诊断性刮宫，绝经后妇女子宫内膜厚度！4~5mm，诊刮阳性率超过80%，但当病灶较小或位于宫底角时易漏诊，故对有症状而诊刮阴性者应作进一步检查。
3.宫腔镜检查
可在内镜直视下对可疑部位取活体组织送病理学检查，适用于有异常出血而诊刮阴性者，可了解有无宫颈管病变，及早期癌的镜下活检。
4.阴道超声（TVS）
了解宫内膜厚度，病灶大小，宫内膜占位病变有无侵犯肌层，有无合并子宫肌瘤，是否侵犯宫颈，有助于术前诊断及制定手术方案。
5.血清CA125检测
癌血清标记物CA125可升高，CA125阳性与内膜癌临床分期，病理类型，病灶子宫外转移有关。如CA125>；40~50/ml，可有深肌层侵犯，CA125>；350/ml，87.5%有子宫外转移。
6.CT与MRI
均非创性检查方法，对子宫内膜癌侵肌准确率CT为76%，MRI为83%-92%，可联合应用。
六、诊断与鉴别诊断
依据病史、体征和辅助检查综合判断。
子宫内膜癌需与子宫内膜息肉，子宫黏膜下肌瘤、宫颈癌、输卵管癌及老年性子宫内膜炎相鉴别。
七、治疗
1988年，FIGO有关子宫内膜癌的手术分期系统应用于临床，至今手术治疗内膜癌的比例由43%明显上升为92%，主要治疗方法为手术及放疗，根据患者全身情况，临床对癌变累及范围的估计，病理检查及恶性程度选择治疗方式，制定适宜的治疗方案，早期患者原则上以手术治疗为主，根据手术病理分期及存在的复发危险因素选择术后辅助治疗，晚期则采用放疗、手术、药物等综合疗。
（一）手术治疗
子宫内膜病变发展较缓慢，就诊时多为I-II期，病变局限于子宫，手术目的是进行手术病理分期，探查并确立病变范围及与预后相关的重要因素，二是切除癌变子宫及其他可能存在的转移灶，对III~IV期手术目的是尽可能缩瘤，为放疗、化疗创造条件。
1.筋膜外全子宫及双侧附件切除术
选择性盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除或取样为标准术式。全面探查盆腔，腹腔冲洗液细胞学检查，切下子宫立即剖视，了解病灶大小、部位、浸润肌层深度，并送冷冻切片检查，如确定为高分化腺癌无肌层浸润（Ia期G1级），可不作淋巴切除或取样，但以下情况均应行淋巴清扫或取样：①特殊病理类型如浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌、鱗形细胞癌、未分化癌等。②子宫内膜样腺癌、肌层浸润≧1/2者。③癌灶面积累及宫腔>；50%或有宫腔下段及峡部受累者，其淋巴转移率明显增加。
2.筋膜外子宫全切及单侧附件切除
对年轻早期内膜癌患者，近年来探索在治疗彻底同时应考虑生存质量改善，提出对Ia期G1年轻患者手术时保留一侧卵巢，术后严密随访，待生育功能完成后再酌情处理留下的卵巢。
3.腹腔镜全子宫双附件切除
盆腹腔淋巴结清扫术。国内外均有报道，适用于I期子宫内膜癌的手术治疗。
4.广泛性子宫切除加淋巴结清扫术
适用于II期内膜癌病变已累及宫颈者，包括广泛子宫切除，双侧附件切除加盆腔淋巴结，腹主动脉旁淋巴结切除或取样术，全面探查时可疑病变应取样送冷冻切片检查，激素受体ER、PR测定应作为术后选用辅助治疗的依据。
5.肿瘤细胞减灭术
子宫内膜癌手术病理分期中5%为IIIa期，有附件转移时常有盆腔、腹主动脉旁淋巴结转移，60%腹腔细胞学检查阳性，复发率为38%，该术式目的是缩小肿瘤体积，为进一步放疗或化疗创造条件，同时可鉴别、确定卵巢转移性癌及盆腹腔转移癌，争取最大限度肿瘤细胞减灭术，达到满意缩瘤效果。
（二）放射治疗
放射治疗是子宫内膜癌主要辅助治疗方法，包括单纯放射与手术配合的治疗，由于受到放射设备限制和局部病变影响，使腔内放射较困难，宫颈腺癌对放射线不够敏感使治愈率受到影响。
1.术前放疗
一般采用腔内照射，少数情况下采用体外照射。常用的放射源有钴、镭、铯、铱等。术前放疗可减少肿瘤和体积，降低肿瘤细胞增殖活性，减少术中肿瘤种植与转移为减灭肿瘤手术的患者仓彳造了手术条件。
2.术后放疗
（1）术后体外照射。对术前、腔内放疗患者，手术应探查有无淋巴转移。手术标本检查肌层浸润及腺癌GG及腺鱗癌、乳头状腺癌、透明细胞癌、乳头状浆液腺癌等高危病理类型应在全子宫切除后补充放疗，一般为全盆腔照射，必要时加用延伸野照射。
（2）术后腔内照射。对术后标本检查中，切缘未净和（或）癌组织邻近手术范围切除不够者，应补充腔内放疗，剂量24~25Gy，2周内完成。
3.单纯放疗
仅用于晚期或病变虽为I-II期但有严重并发症无法胜任手术者，可采用腔内和体外联合放疗，有报道5年生存率可达到48.9%。
（三）药物治疗
又称内分泌激素治疗，为子宫内膜癌的辅助治疗，其疗效不能以长期生存率判断，而以用药后临床症状改善、延长无瘤间歇、防止复发来评估，适用于晚期/复发性内膜癌，手术或放疗后失败者，期别早、分化好有生育要求的年轻患者。
1.激素治疗
适用于病理分化好的子宫膜腺癌，特别对孕激素雌激素受体阳性者反应较好，应用特点是高效、大剂量、疗程长。
2.化学治疗
（1）单药化疗。晚期/复发性内膜癌单药化疗可使1/3病例症状改善，但效应维持常短于1年，但疗效优于单纯放疗。
（2）联合化疗。对晚期子宫内膜癌客观效应为40%~60%，优于单药化疗，并使毒性降低。
§§§第四节 输卵管癌
一、原发性输卵管癌
原发于输卵管的恶性肿瘤称卵管癌，该病是一种非常少见的女性生殖道恶性肿瘤，超过60%的输卵管癌发生于绝经后妇女，术前诊断率较低，占所有妇科恶性肿瘤的0.1%~1.8%，预后较差。
（一）病因
病因迄今尚不清楚。
（1）好发于绝经后的妇女，发病率远低于子宫内膜癌，可能与输卵管上皮对性激素敏感性远低于子宫内膜及其他苗勒组织有关。
（2）研究发现约50%患者有不育史，单侧输卵管癌患者的对侧输卵管常有炎症性改变。
（3）少生、不孕等因素和卵巢癌的病因相似。
（二）病理改变
90%以上的输卵管癌是浆液性乳头状囊腺癌，其他类型包括透明细胞癌和子宫内膜样癌和少见的肉瘤，生殖细胞肿瘤和淋巴瘤。
1.大体
原发性输卵管癌的2/3为单侧性，左右两侧发病机会相等，输卵管癌好发壶腹部黏膜，疾病早期病变部位呈结节性肿大，随病程进展，向伞端发展呈菜花状，输卵管管壁被癌组织充填而扩大纡曲呈腊肠状，晚期癌组织可穿破浆膜层或突出输卵管口外与患侧卵巢，后腹膜，盆底，结肠粘连成癌瘤团块。
2.镜检
原发性输卵管癌95%以上为腺癌，此外尚有少见的内膜样癌，透明细胞癌，腺鱗癌及鱗状细胞癌。乳头状腺癌为基本组织类型，组织分化为3级，I级：乳头状腺癌；II级：乳头腺型癌；III级：腺髓型癌。
（三）临床表现
典型为三联征，即阴道排液、腹痛、盆腔肿块。输卵管癌早期无症状或因症状体征不典型而延误诊断"
1.异常不规则阴道出血
约50%以上。
2.阴道排液
是输卵管癌最常见症状，63.5%"71%，排出液体多数为浆液性，淡黄色，有时稍带血性，个别呈恶臭。10%呈阵发性排液。
3.腹痛
大约50%患者出现患侧腹痛，开始为下腹持续隐痛，而且逐渐加重，发展为间歇性痉挛性绞痛，排液后可缓解。
4.盆腔肿块
一般在疾病晚期，癌肿超出患侧输卵管侵犯周围脏器形成癌瘤团块。
5.不孕
33%~50%输卵管癌患者有原发或继发不孕史。
6.腹水
发生率约占10%，多发生在晚期病例。
（四）临床分期
输卵管癌的分期是手术一病理分期系统，组织病理学的结果可以修正临床或影像学的估计和肿瘤减灭术前的手术所见，常用FIGO分期。
（五）辅助检查
1.输卵管癌“三联征”
特别是围更年期妇女，具备1个或1个以上症状时必须高度警惕输卵管癌的发生。
2.阴道脱落细胞检查
40%可查到腺癌细胞。
3.宫腔镜检查
可排除宫腔病变，可经输卵管开口行输卵管黏膜吸液涂片查脱落细胞。
4.B超或CT确定肿块部位，大小性质及与周周组织的关系。
5.CA125测定部分患者可显著升高。
（六）诊断
1.临床诊断根据临床表现、辅助检查及诊断性刮宫等。
2.病理学诊断标准
（1）肿瘤来源于输卵管内膜。
（2）组织学类型基于输卵管黏膜上皮。
（3）可见由良性上皮向恶性上皮转变的移行区。
（4）卵巢和子宫内膜可以正常，也可以有肿瘤，但肿瘤体积必须小于输卵管肿瘤。
（七）鉴别诊断
注意原发性输卵管癌要与宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管积水、子宫黏膜下肌瘤相鉴别。
（八）治疗
50%以上的输卵管癌在确诊时属I-II期，治疗上可参考卵巢癌，亦为采用以手术为主，辅以化疗或放疗的综合性治疗。
1.手术治疗
I-II期输卵管癌应进行手术分期，手术仍为主要治疗方法，手术中应先将腹水或腹腔冲洗液送细胞学检查，术中仔细探查全腹脏器，多点活检，确认期别，手术应力求彻底切净原发病灶和受累的邻近器官。
（1）手术分期。①仔细评估整个盆、腹腔，全面了解肿瘤的范围。②全子宫切除，两侧输卵管卵巢切除。③盆腔、主动脉旁淋巴结取样。④横结肠下大网膜切除。⑤腹腔冲洗。⑥可疑处取活检，包括腹腔和盆腔腹膜。⑦阑尾切除。
（2）全子宫双侧附件切除术，适用于I期患者。
（3）全子宫双侧附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结活检或切除，适用于II期患者。
（4）肿瘤细胞减灭术。亦包括全子宫双附件切除，大网膜、阑尾切除、盆腹腔淋巴结清扫，尽可能切除转移性病灶，适用于III-IV期晚期患者。
（5）再次肿瘤细胞减灭术。适用于第1次肿瘤细胞减灭不满意的晚期患者，在接受1~3个周期化疗后再次手术。
2.化疗
用于术前的先期化疗和（或）术后的辅助治疗，多采用以铂类、紫杉类的化疗药物，临床疗效研究资料显示，铂类、紫杉类联合化疗方案优于烷化剂和铂类的联合，化疗药物及方案参考卵巢癌的化疗。
3.放疗
为术后辅助治疗，对腹水瘤细胞阳性或手术残存病灶<；2cm者，可采用32P腹腔灌注，或选取用6Co、加速器盆腔大面积照射。
4.激素治疗
输卵管癌组织存在孕激素受体，对正常卵巢激素有反应，若肿瘤组织孕激素受体测定阳性’使用黄体酮治疗可获长期反应。
5.少见输卵管癌的处理
（1）输卵管绒癌。十分罕见，可见于输卵管妊娠和（或）与VF有关，治疗和可以治愈的子宫绒癌一样，先采用手术治疗，后根据预后因素化疗，如瘤灶较局限，希望保留生育功能者可考虑保守性手术。
（2）输卵管生殖细胞肿瘤。相当罕见，可发生在有生育能力的年轻妇女，虽治愈率高，但病情进展快，故早期诊断早期治疗十分重要，先手术后化疗，如有生育要求，任何期别患者均可采用保守性手术，化疗方案可同卵巢生殖细胞。
（3）输卵管肉瘤。非常少见，多数肉瘤组织类型为混合苗勒管瘤，治疗参考子宫肉瘤方案，先手术再化疗。
（4）输卵管淋巴瘤。治疗方案是先手术，再化疗。