当山姆来参加第四次会谈时，她戴着耳机。我向她解释道，为了在会谈结束时我能够在表格上签字以表明她参加了本次会谈，她不可以听音乐。她叹了口气，表示同意，做了一个关掉随身听的动作，坐了下来，但仍然戴着耳机。我怀疑她是否真的关掉了随身听，但在某种程度上，我相信这个精神饱满的年轻女士没有必要对我撒谎。而且，我认为进一步与她对抗的风险太大，会导致状况不能取得进展。但是，这让我感到非常不舒服，因为当我坐在那里受挫地沉默着时，她或许正在音乐的世界里享受着。
然而，我没什么可担心的，因为山姆很快就向我解释道，其实在听音乐时她并没有感到多么快乐。她怎么会这么清楚这一点呢？她开始陷入睡眠状态。我坚持说，为了这次会谈算数，她必须保持清醒。她再一次勉强地同意了，睁开了她的眼睛，但很快又困了。在接下来的会谈中，我们花费了大量的时间来把她唤回到意识清醒的状态，每隔几分钟就需要做一次。我甚至想知道，这是否就是我花费了5年时间读研究生所学到的东西。这个孩子出现了什么问题？对于这样一个明显感到痛苦而且需要帮助的年轻女士而言，我甚至不能找到一条和她进行沟通的途径，我这是怎么了？把自己的人生奉献给那些甚至不想得到我们帮助的人，我是不是太傻了？
我最终认识到，认为山姆的行为与她的大脑发育有关，在某种程度上是正确的。但是，我们将要讨论的这个大脑发育与我所认为的是不一样的。她的行为也并不是任何大脑发育不良的反应。恰恰相反，我最终从山姆的案例中明白了，有些像山姆这样的青少年，似乎会被认为是大脑发育的原因。这种情况在跨时间跨文化的背景下普遍存在着。的确，我们甚至能在年轻的灵长类动物中看到这一现象，从年轻的美洲狮到年轻的黑猩猩。其实，这是一种对独立、自我指导和自主性的驱力，努力融入成年人群体，而且这似乎在很大程度上符合进化论的构想，能够推动他们向前发展。我们忽视这种力量是存在风险的，我差一点误解了山姆的自主性驱力的作用，而且差一点就放弃了她。但幸运的是，她没有让我放弃她。找到应对这种自主性挑战的方法，最终成为帮助山姆的关键。
“不是你的错。”这是山姆最早对我说的几个字，在差不多一个月的时间里，每次沉默的会谈之后她都会这么说。每当山姆走出门的时候，我都不得不再次确认自己的倾听方式是否正确。
这一次，已经达到了我的爆发点，在会谈中，我是这么跟山姆说的。“听着，山姆。我不能确定你为什么不说话，我真的希望通过我的努力能够对你有所帮助，哪怕是一点点，我知道无论如何你都要来到这里。但是，如果你不愿意说话，我自然不会知道你的想法，甚至也无法让你信任我。那么，我也就不知道该怎么做了。”
回顾这些事情，山姆很明显地感觉到有点对不住我。当然，作为一名年轻的没有太多经验的临床医学家，我已经陷入了一种无奈。但是，具有讽刺性的是，我的无奈恰恰为山姆提供了她所需要的东西：一个展示其自主性、走出接受者角色的机会。山姆帮助我抛弃那种谈话方式，我们两个都知道这件事情。
我更加迫切地期待下一次会谈，山姆很快就来了。
“那些是我的档案吗？”她指着我办公桌上的那张大图表说道，这张表上填满了来自她许多个住所的报告。“是的。”我迟疑地回答。“我能看看它们吗？”
这个问题真的是一个挑战，接下来的很多问题同样如此。每一个挑战都直接指向了一个核心问题：我是否愿意对她另眼相看而不是把她当作一个古怪的小孩，让她能够对我们的互动有一些控制？
最后，我让山姆阅读了她的资料，从法律上讲，她有权利知道这几个月以来的资料。但是，我坚持要和她一起阅读，每次阅读几页，并且讨论资料里的内容。
当我询问山姆为什么她对自己的资料这么感兴趣时，她的回答非常有意义，“其他人都知道关于我大家都说了些什么，我只是想要知道他们都读到了些什么。”
在一系列的挑战中，这是山姆唯一一次完成了标准的治疗。山姆希望也的确需要对正在发生的事情有一些控制。按照她的请求，我们偶尔会在大楼前面的院子里进行一些会谈。有一次，我在候诊室里遇到山姆，她正在和两个朋友聊天，随后她问我是否可以让她的朋友加入我们的会谈中来。我立刻同意，我们至少可以一起谈几分钟。结果表明，我没什么可担心的。山姆的朋友对她的忍耐力更强，这种忍耐力是我绝对不会有的，而且她们掌握着更多真实的生活数据。这是一次非常成功的会谈，虽然后来她的朋友再也没被邀请来参加会谈。
正如我们所讨论的那样，山姆的“病情”是可以理解的。她所经历的事情足以充分地解释她为什么长期对我保持沉默。线索在山姆的档案中，但这需要她来帮助我将这些线索串联起来。山姆在这样一个家庭中长大，她的父母缺乏教育，除了采取残暴的体罚和不断的恐吓来控制她之外，不会采用别的办法。如果他们不喜欢山姆的发型、她的约会对象甚至她读的书，他们就会火冒三丈。山姆的父母不断地使用恐吓的方式以及肉体上的暴力来拼命地寻求对她的绝对控制。当山姆描述她的这些经历时，我从她踌躇的话语中发现，她所经历的暴力比以往我在荧屏上看到的任何暴力都令人感到不安。
有一次，山姆离开家径直去了一个避难所，那里不仅可以安置这个愤怒的年轻女士，而且至少可以让她不再面临像在她父母那里一样的经历。然而，那里的工作人员是缺乏训练的而且是超负荷工作的。山姆在集 体生活期间，不断地经历着身体上的折磨。一天夜里，当她想在公园睡觉时，警察强制她做裸体检查。她从一个避难所转移到另一个避难所，因而，需要财政支出来建立更大的社会公益服务系统以容纳像山姆这样的人。
当山姆开始谈论她是如何受这些事件的影响时，她努力争取控制感和自主性的原因就变得更加清晰。山姆本不想去避难所，那里的员工也不愿接纳她，他们把更多的精力放在给山姆施压上让其离开，而不是帮助她。山姆把所有这些点点滴滴的经历联系起来，得出这样的结论：自己真的面临失去自主权或自我决定能力的危险。山姆这么想并不是没有道理的。毫无疑问，山姆可能被永远局限在一个被动的、天真的、依赖的角色里，她所面临的情况似乎也正是如此。
幸运的是，山姆是一个抗争者。山姆知道，避难所的员工（像她的父母和社工一样）可以让她做很多事情，但唯一不能做到的是控制她内心的想法。她仍然会自己去思考，自己决定将要去做什么。山姆断定，工作人员是不允许自己向陌生人诉说其痛苦经历的。山姆意识到，如果她想要把自己当一名成年人，那么她必须阻止自己被别人摆布。
这些年，当我观察了更多的青少年之后，我才意识到山姆与众不同的并不是她寻求自主性的驱力，而是在她见到我之前这种驱力所受到的抑制。山姆对自主性的渴望就像一条河流一样，其能量未必总是从表面上可以看得见的，除非有人试图阻碍它。山姆对寻求自主性所做的努力有时是疯狂的，但是他们有一个唯一的核心目标。山姆愿意从一个又一个的地方逃离出来，这么做至少会让她感觉到，别人不再可以对她进行摆布。她甚至愿意放弃最基本的权利，以避免接受治疗。山姆曾经还愿意忍受长时间痛苦的沉默来向我证明（我想，更多的是向她自己证明），她至少能够控制自己的想法和语言。没有人能够让她说话，一个小小的成功就能够让她感到有一点自豪，实际上或许是感到有一点安慰。
所有健全的青少年都希望也需要发展他们的自主性，关键在于山姆追求自主性的程度是非同寻常的。山姆非常担心自己失去获得自主性的机会，这在她的案例中表现得非常明显。像呼吸行为一样，青少年自主性的获得通常是在平静地进行着。但是，甚至短暂地切断一个人的氧气供应，或者当一个青少年的自主性面临严重的威胁时，结果就很可能是痛苦的、焦躁不安的。当这种基本的自主性驱力受到抑制时，山姆就会作出明显的反应。当所有的安全阀都关闭时，压力就会迅速地出现。
山姆努力获得像成人一样的自主权，这是青少年行为的一个方面，而且似乎确实有一定的生物学基础。例如，研究者发现少数青少年行为与激素的变化有明显的关联，而这些行为是自主性驱力萌生的表现。但是，从总体上来说，这些驱力是自然的、有益于健康的，而不是非理性的来源，当然，除非当这些驱力受到抑制。寻求自主性在一定程度上是由激素的变化驱动的，如果不能给予正确的疏导，可能会事与愿违。但是，这些驱力也能够帮助青少年向前发展，以获得明显的独立性和自我满足，正如它们驱动我的曾祖父选择去往埃利斯岛一样。
如果把山姆的行为看作由激素所导致的荒谬的不合理结果，事情将会变得很简单，但这是大错特错的。对于在这种独断专行陋习下的幸存者而言，这也将是一个巨大的伤害。这种观点影响了我一段时间，后来我才得知我所信赖的“苏格拉底的引用”是虚假的，有很多事情不是激素泛滥可以解释。但是，在见到山姆之后，我几乎再也不会如此迅速而又情不自禁地把一个青少年的行为看作由激素驱动的、根本不合理的行为，而是真正努力地去理解这些行为的根源。
●冒险偏好
一旦我们意识到，仅仅用生物学来解释青少年问题会陷入一个圈套，而这些问题还有其他的原因。之后，我们会以一种更好的姿态来思考，从最近关于青少年激素和大脑发育的研究中我们能够真正学到些什么。如果我们意识到，把青少年的大脑看作与众不同的并不意味着把他们看作缺乏能力的，我们才能够真正学到些什么。头脑中有了这种观点，让我们来看看这个与大脑发育相关的备受关注的领域：青春期的冒险偏好。
在大脑的深处，有一个区域叫作伏隔核。在青春期，伏隔核开始发育，这会增加青少年对奖励的敏感性。当我们在实验室中进行观察时，在各种各样的实验情境中，青少年似乎都想获得奖励，而且想要比成年人获得的奖励更多。相反地，在杏仁核的深处以及大脑中其他一些更原始的部分，与我们对惩罚的敏感性相关，而这些区域直到30岁左右才能发育完全。结果很明显，青少年对惩罚（也就是，他们行为的消极后果）的敏感性看起来的确比成年人更低。或者，正如几千年前亚里士多德所提到的那样，“他们着眼于好的方面而不是坏的方面”。最近，我们也得知，前额叶皮质中负责判断和风险评估的几个主要脑区直到20多岁才能发育完全。
把这些结果整合起来，我们得到一幅图景。我们可以从几个不同的视角来进行观察。一方面，我们可以解释一些青少年冒险的行为偏好，即亚里士多德所注意到的冲动性。有时候，快速驾驶的刺激感所带来的奖励在比重上可能超过了撞毁或超速罚单等潜在危险所带来的惩罚。特别是，前额叶皮质的不成熟或许表明，我们需要引导青少年对非常危险的领域进行判断。当我们把青少年看作大一点的孩子时，事情进展得并不顺利，但是他们也不是完全成熟的成年人。