4产科处理对妊娠合并肺结核的处理，应作到抗痨治疗与围产期保健同时兼顾，以保障母儿安全。对活动性肺结核或施行肺叶切除手术的病人，应在预产期前1～2周住院休息待产。如无其他产科指征，以经阴道分娩为宜。但分娩时应避免用力屏气而致肺泡破裂和病灶扩散，可适当采用胎头吸引器或低位产钳助产，缩短第二产程。产褥期应延长休假时间，注意增加营养，精神愉快，并适时进行胸部透视或摄片复查。对活动性肺结核的产妇，应禁止哺乳及照顾婴儿，以减少母体的消耗和新生儿接触感染。
5关于终止妊娠和绝育问题多数人认为，肺结核并非终止妊娠之适应症。但有以下情况时，应终止妊娠：①严重肺结核伴有肺功能减低，估计不能耐受继续妊娠及分娩者；
②早孕期并发妊娠剧吐，经保守治疗无效者；③活动性肺结核需要及时进行抗痨治疗，考虑药物对胎儿有不良影响者；④已有子女的经产妇，应劝告终止妊娠和考虑施行绝育术。
6妊娠合并肺结核患者妊娠合并肺结核病人，婴儿出生后，应立即与产妇隔离，并及时接种卡介苗，预防感染。
（刘卫朋）
妊娠合并泌尿系统疾病
一、急性肾盂肾炎
【概述】
急性肾盂肾炎是妊娠期较常见的并发症，发病率为4%～102%，其中部分患者为无症状菌尿症，容易被漏诊。3%患者发生中毒性休克，若不彻底治疗，可反复发作转化为慢性肾盂肾炎，甚至发展成为肾功能衰竭，危及生命，故治疗的关键是及时和彻底。妊娠期生理变化可诱发肾盂肾炎发生的因素：
①雌孕激素分泌大量增加，雌激素使肾盂、肾、输尿管及膀胱肌层肥厚，孕激素则使其扩张、蠕动减弱；
②孕期增大的子宫压迫盆腔内输尿管而形成不同程度的机械性梗阻，因子宫右旋，右侧输尿管扩张扭曲更明显；
③中孕以后增大的子宫和胎头将膀胱向上推移，易有排尿不畅和尿潴留；
④孕期尿液中葡萄糖、氨基酸等营养物质含量增加，有利于细菌生长。
由于上述改变，再加上女性尿道短，尿道口近肛门，细菌易沿尿道上行而感染，产时、产后导尿也是引起感染的原因之一。致病菌以革兰氏阴性菌和葡萄球菌为多见。
【临床表现】
轻症者无明显症状和体征，仅有轻微腰痛，容易被忽视。
全身症状起病急骤，突然出现寒战、发热（体温常达40℃以上，也可低热）、头痛、周身酸痛、恶心、呕吐、肾区叩痛等症状。
泌尿系统症状有腰痛以及尿频、尿急、尿痛、排尿未尽感等膀胱刺激症状，尿检查发现菌尿症，3%发生中毒性休克。
胎儿可发生流产、早产，或神经管发育障碍。
【诊断依据】
妊娠期出现发冷、发热、寒颤、腰痛、肾区叩痛；
尿镜检可见细菌，白细胞＞10个／hp；
中段尿培养细菌计数＞105个／毫升。
【治疗】
1注意休息疏通积尿，左右轮流侧卧，多饮水使每日尿量＞2000ml。
2消灭细菌据中段尿培养和药敏试验结果选用抗生素，抗生素用量要足，但又要考虑药物对胃功能及胎儿的损害，症状体征消失后，反复行尿细菌检查均阴性，尚要追踪半年才算治愈。给患者解释彻底治疗的重要性，取得合作，并说明经正规治疗，多数患者可治愈。无症状性菌尿症者，有30%发展成为症状性肾盂肾炎，故一旦发现，也须及时治疗。多数患者胎儿可以存活，但重症者可发生流产或早产，早孕时发病可引起胎儿神经管发育障碍。
3防止药物对胎儿的损害
【疗效评价】
1近期治愈疗程完毕后第2、6周复查尿细菌均阴性，症状体征消失。
2治愈疗程完毕后症状体征消失，追踪6个月无复发。
3未愈症状体征无明显好转，尿细菌检查仍阳性。
二、慢性肾炎
【概述】
慢性肾小球肾炎简称“慢性肾炎”（CGN），是有多种原因引起的原发于肾小球的一组免疫性疾病，病理类型多样，愈后不尽相同。临床特点为起病隐匿，可有一段时间的无症状期，但尿常规检查有不同程度的蛋白尿、红细胞及管型尿。病程长，呈缓慢性进展，多数患者有程度不等的腰酸、疲乏、水肿、高血压及肾功能损害。随着病情的进一步发展，少则2～3年，多则20～30年，健存肾单位越来越少，纤维组织不断增生，肾脏萎缩。其病顽固，反复发作，迁延不愈，最终导致肾功能衰竭，愈后很差。慢性肾炎对母婴危害严重，一般不宜妊娠，故妊娠合并慢性肾炎者少见。
【慢性肾炎分型】
1蛋白尿型蛋白尿型有浮肿而无高血压，肾功能正常。此型孕妇发生并发症者较少，约30%发生妊高征，胎儿预后较好。
2高血压型高血压型以蛋白尿和高血压为主要表现，肾功能正常，但孕妇在妊娠过程中易发生妊高征，症状出现早且严重，肾功能易受损，围生儿死亡率较高。
3氮质血症型氮质血症型有蛋白尿、高血压和明显肾功能损害及氮质血症，对母儿预后极不利，威胁母儿生命。此型患者不宜妊娠。
【妊娠与慢性肾炎的相互影响】
妊娠可使原有肾炎的疾病加重。妊娠合并肾炎的孕妇易合并妊娠高血压综合征，由于胎盘功能减退，流产、死胎、死产的机会增多。有慢性肾炎的病人，则不宜妊娠，经内科医生诊治，病情好转后再怀孕，如已妊娠可劝其及时终止。如慢性肾炎的患者继续妊娠，必须得到医生的同意，在内科、妇产科医生共同监护下进行，一般主张住院监护，以保证母子的健康。
【诊断依据】
诊断此病并不困难，既往有慢性肾炎病史。在妊娠前或妊娠20周前有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及高血压等表现，或妊娠20周前有持续性蛋白尿并伴有尿比重下降、血红蛋白降低和肾功能损害等。
【治疗】
1睡眠与饮食孕期要有充足的休息、睡眠，情绪稳定，注意防止风寒和感染。宜食用含优质蛋白质、丰富维生素的食物，并适当低盐。体质较弱或合并贫血者，可适当补充补养品。
2中期检查中期妊娠后，卧床休息应取左侧卧位，定期检查血压，尿常规，肾功能，尤其在妊娠后期应每周查2次尿常规，每天测量血压，每1～2周查一次肾功能。如果有尿蛋白大量增加、血压明显升高趋向，肾功能有减退，应及时中止妊娠。如出现血压增高，水肿严重，应及时用降压药，利尿药物。
3如何处理合并感染合并感染时，抗生素应选用对肾脏无毒副作用的药物，如氨苄青霉素、先锋霉素。
4改善肾功能妊娠期间给予丹参16g，加入10%的葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日一次，7～10日为一疗程。
5监护因慢性肾炎易致胎儿宫内发育迟缓或死胎，孕期注意胎儿监护（B超了解胎儿发育情况、胎盘功能、羊水，也可做胎儿监护，了解胎儿在宫内有无缺氧情况），以便及时发现和处理胎儿宫内异常情况。妊娠满28周后，最好住院观察病情变化，采取合理的冶疗措施，如中西医结合冶疗，可取得较好的疗效。如血压明显升高＞160／110mmHg，经积极治疗不能控制，血清肌酐达到或超过2652μmol／L，胎盘功能严重减退或发生死胎，应及时终止妊娠。
6分娩方式选择如排除胎儿发育异常，以剖宫产较安全。患慢性肾炎的孕妇产时、产后可促使病情加重，导致急性肾功能衰竭而死亡。因此，对病人应进行严密监护，其新生儿出生后，须作特别监护。产褥期不宜授乳。
7适时终止妊娠慢性肾炎孕前肌酐＞265μmol／l（3mg%）或尿素氮＞1071mmol／L（30mg／dl），对孕妇有很大危险性，不宜妊娠，如已妊娠则应及时终止妊娠；如慢性肾炎虽肌酐水平＜1326μmol／l，在妊娠期观察中肾功能有不断恶化（肌酐、尿素氮），也应终止妊娠。
（刘卫朋）
妊娠合并糖尿病
妊娠合并糖尿病其临床过程复杂，对母儿危害较大，属高危妊娠之一。近年来发病率有上升趋势，应引起足够重视。
【妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病】
1妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）在妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常，发生率1%～5%。其诊断标准只需符合下列任何一项即可。
①口服糖耐量试验结果两次异常。
②两次空服血糖≥58mmol／L（105mg／dl）；任何一次血糖≥111mmo／L（200mg／dl），且再测空服血糖≥58mmol／L（105mg／dl）。
妊娠期糖尿病多可在产后恢复，仍由333%病例于产后5～10年转为糖尿病，应定期随访。
2妊娠合并糖尿病在原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠前的隐性糖尿病，妊娠后发展为临床糖尿病者。
【妊娠对糖尿病的影响】
1妊娠期血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足；胎盘分泌的激素（胎盘生乳素、雌激素、孕激素）在周围组织中具有抗胰岛素作用，使母体对胰岛素的需要量较孕时增加近一倍。肾小球滤过率增加和肾小球对糖的再吸收减少，造成肾排糖阈降低，使尿糖不能正确反映病情，故不宜以此计算胰岛素的需要量。妊娠期间，随妊娠进展，空腹血糖开始下降，胎盘生乳素具有脂解作用，使脂肪分解成碳水化合物及脂肪酸，故孕期糖尿病易发生酮症酸中毒。
2分娩期宫缩消耗大量糖原，产妇进食少，易发生低血糖，甚至酮症酸中毒。
3产褥期胎盘排出，全身内分泌激素逐渐恢复到非孕水平。对胰岛素的需要量减少。若不及时调整，易发生低血糖。
【糖尿病对妊娠的影响】
（一）对孕妇的影响
糖尿病患者多有小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，易并发妊高征，其发病率较非糖尿病孕妇高4～8倍。子痫、胎盘早剥、脑血管意外发生率也增高，孕早期高血糖可使胚胎发育异常，自然流产率高。
妊娠期及产时易发生泌尿生殖道感染，甚至发生败血症。糖尿病患者白细胞有多种功能缺陷，吞噬、杀菌作用均降低。
易发生羊水过多，较非糖尿病孕妇高10倍，原因不明。胎膜早破及早产发病率较高。
因胎儿发育较大，常导致胎儿性难产及软产道损伤，手术产率也增高。
由于胰岛素缺乏，葡萄糖利用不足，能量不够，使子宫收缩乏力，产程延长及产后出血。
（二）对胎儿及新生儿的影响
巨大儿发生率高达25%～42%。孕妇血糖通过胎盘转运，而胰岛素不能通过胎盘，胎儿处于高血糖状态，刺激胎儿胰岛β细胞增生，产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促使蛋白、脂肪合成，抑制脂解作用，使胎儿巨大。
畸形儿发生率增高约6%～8%，为正常孕妇的3倍。
死胎及新生儿死亡率高：①糖尿病常伴有血管病变，影响胎盘血供，引起死胎或死产；②胎儿高胰岛素血症能拮抗肺泡壁Ⅱ型细胞表面活性物质的合成及释放，易发生新生儿呼吸窘迫综合征；③新生儿由于母体血糖供应中断易发生反应性低血糖；④手术产、难产、早产多，围产儿死亡率增高。
【诊断】
1病史有糖尿病家族史、患病史，不明原因的死胎、死产、巨大儿、畸型儿、新生儿死亡等分娩史。
2临床表现有“三多”症状：多饮、多食、多尿或反复发作外阴、阴道念珠菌感染。孕妇体重＞90kg，本次妊娠有羊水过多，巨大儿应警惕糖尿病。
3实验室检查
（1）尿糖测定：尿糖（＋）应除外妊娠期生理性糖尿，须作空腹血糖及糖耐量试验确诊。
（2）糖筛查：于孕24～28周进行。50g糖溶于200ml水中，5min内服完，1h后抽静脉血测血糖值，如≥78mmol／l，为糖筛查（＋），应作口服糖耐量试验。
（3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：禁食12h后，口服葡萄糖75g，测定空腹血糖及服糖后1、2、3h血糖值，正常值为56、105、92、80mmol／l，即100、190、165、145mg／dl。若其中两项超过正常值可诊断妊娠期糖尿病，仅一项高于正常值，为糖耐量受损。
【处理】
1不宜妊娠对已有严重心血管病变、肾功能减退、眼底有增生性视网膜炎者应避孕，若已妊娠应早期人工流产。
2继续妊娠病情轻，控制较好者，加强孕期监护，控制血糖在空腹56mmol／l左右。
（1）饮食控制：饮食控制是糖尿病治疗基础。每日热量150kJ／kg，补充维生素、钙及铁剂，适当限制食盐的摄入。
（2）药物治疗：磺脲类药物不宜应用，可致胎儿低血糖死亡或畸形。胰岛素是主要治疗药物，根据血糖值不断调整用量。三餐前血糖值≤56mmol／L，三餐后1h≤78mmol／L、2h≤67mmol／L。注意防止低血糖或酮症酸中毒。现主张应用小剂量治疗法，首次剂量01单位／（千克·小时）静脉注射，直到酸中毒纠正（血pH＞734，尿酮体转阴）。
（3）加强胎儿监护：注意观察胎儿生长发育胎儿成熟度，胎儿唱胎盘功能监测，预防胎死宫内，减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生。
（4）分娩时间及分娩方式的选择：
①终止妊娠的指征：
a严重妊高征，特别发生子痫者。
b酮症酸中毒治疗效果不佳。
c严重肝肾损害，增生性视网膜病变，动脉硬化性心脏病。
d严重感染。
e孕妇重度营养不良。
f重度胎儿发育迟缓。
g胎儿畸形或羊水过多。
h胎盘功能不良或胎儿处境危险时。
②终止妊娠的时间：孕35周应住院监护，36～38周终止妊娠。因36周后胎死宫内发生率逐渐增加，如有胎盘功能不良或胎儿处境危险时，应立即终止妊娠。
③分娩方式的选择：糖尿病本身不是剖宫产指征。
a剖宫产指征：巨大儿、胎盘功能不良、糖尿病病情较重、胎位异常、胎儿窘迫、产程进展缓慢或其他产科指征。术前3h停用胰岛素以防新生儿低血糖。
b阴道分娩：严密观察产程，注意宫缩及胎心变化，应在12h内结束分娩。
④注意事项：
a分娩前及术前地塞米松10～20毫克/次VQD促进胎儿肺泡表面物质的产生，减少新生儿RDS的发生。
b血糖控制在近正常水平，可按每4g糖加1单位胰岛素比例给予补液。
c剖宫产麻醉宜选用持续硬膜外麻醉。也可用局部浸润麻醉，不宜加用肾上腺素。
d由于胎盘排出抗胰岛素激素迅速下降，故产后24h内胰岛素用量应减少至原用量的一半，第二日以后约为原用量的2／3。
e广谱抗生素应用，预防感染，预防产后出血。注意电解质平衡。
5新生儿处理糖尿病产妇娩出的新生儿抵抗力弱，均按早产儿处理。来自母体的血糖中断及新生儿本身胰岛β细胞增生，极易发生低血糖，因此新生儿娩出后30min开始定时滴服25%葡萄糖液，多数在6h内血糖恢复正常。如情况差，可25%葡萄糖液40～60ml静脉滴注。
（刘卫朋）
妊娠合并甲状腺功能亢进
【概述】
甲状腺功能亢进（甲亢）是一种常见的内分泌疾病，系甲状腺激素分泌过多所致。甲亢妇女常表现为月经紊乱、减少或闭经，生育力低。但在治疗后或未经治疗的甲亢妇女中，怀孕者亦不少，其发生率为1∶1000～2500次妊娠。妊娠期甲亢大多数是毒性弥漫性甲状脾肿（Graves病），这是一种主要由自身免疫和精神刺激引起的疾病，特征有弥漫性甲状腺肿和突眼。
【妊娠期甲状腺形态和功能的变化】