异位妊娠
受精卵种植在子宫体腔以外部位，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。近年发病率有明显上升。由于绒毛膜促性腺激素（HCG）检测、超声检查及腹腔镜检查的普及和水平提高，使异位妊娠得以早期诊治，其死亡率显著下降。
一、输卵管妊娠
【概述】
输卵管妊娠的发生部位以输卵管壶腹部最多，约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部和间质部少见。
【临床表现】
输卵管妊娠的临床表现与受精卵的着床部位及病变的发展阶段（有无流产或破裂以及腹腔内出血多少与时间长短等）相关。
1症状
（1）停经：多有6—8周停经史，但有20%~30%的患者无明显停经史。输卵管间质部妊娠停经时间可较长。
（2）腹痛：为患者就诊的主要症状，早期可为一侧下腹隐痛，发生流产或破裂时，患者常感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。血液聚于子宫直肠陷凹处时，可有肛门坠胀感。随内出血增多，可有全腹疼痛或出现胃部或肩胛部放射性疼痛。
（3）阴道流血：常有少量不规则流血，色暗红或深褐，阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。
（4）晕厥与休克：由腹腔内出血增多及剧烈腹痛所引起，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。短期内出血量越多，症状越严重。
（5）盆腔及下腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂时，内出血量较多、时间较长可形成血肿，血肿与周围组织或器官粘连形成盆腔包块。若包块较大或位置较高者，可于下腹部扪及。
2体征
（1）一般情况：可呈贫血貌，急性大出血时，可有面色苍白、脉速、血压下降等休克表现，体温多正常。
（2）腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧为重，有轻度肌紧张。内出血较多时有移动性浊音。部分患者下腹部可扪及包块。
（3）盆腔检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂时，子宫较软、略大，可有宫颈举痛，可触及一侧附件软性包块，触痛。输卵管妊娠发生流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显。内出血多时，检查子宫有漂浮感。或在子宫一侧或其后方可触及较大肿块，边界多不清，触痛明显。病变时间长，血肿机化变硬，边界可清楚。
【诊断要点】
输卵管妊娠的症状、体征多变，易误诊或漏诊，特别是在输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常需辅助检查才能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者的临床表现典型；若诊断尚不确定时应密切观察患者的生命体征变化。若腹痛加剧、盆腔包块增大以及血红蛋白下降，均有助于诊断。
1临床表现停经、腹痛、阴道流血及内出血的表现（详见上）。
2HCG检测尿β-HCG酶联免疫试纸法测定简便，但此法为定性试验，敏感性不高。血清β-HCG测定（放免法或酶标法）可定量动态观察血中β-HCG的变化（48h-βHCG增高<50%～60%者异位妊娠的可能性大）。
3超声检查B型超声检查有助于异位妊娠的诊断。
异位妊娠B超影像的特点：子宫增大，但宫腔内无妊娠囊，无胎芽；附件区出现低回声区，若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；注意区别宫内妊娠的妊娠囊与异位妊娠时宫内出现的假性妊娠囊；输卵管妊娠流产或破裂，腹腔内出现无回声暗区或直肠子宫陷凹处可见液性暗区影像，对异位妊娠亦有诊断价值。诊断早期异位妊娠，单凭B型超声显像有时可能发生错误，若能结合临床表现及β-HCG测定等，对诊断的帮助较大。
4阴道后穹隆穿刺及腹腔穿刺后穹隆穿刺适用于疑有盆腔内出血或盆腔包块患者。穿刺抽出不凝血液，说明有盆腔内出血。急性大量内出血，腹部移动性浊音阳性者可行腹腔穿刺术。
5腹腔镜检查适应于输卵管妊娠尚未破裂或流产的患者，也可用于急腹症诊断困难的患者。但有腹腔内大出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。
6诊断性刮宫用于阴道流血较多不能排除宫内妊娠流产的患者，诊刮及宫腔内容物病理检查为蜕膜，无绒毛时可排除宫内妊娠。
输卵管妊娠在诊断时应注意与流产、黄体破裂、急性输卵管炎、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转及卵巢巧克力囊肿破裂等鉴别诊断。
【治疗方案及原则】
治疗原则：以手术为主，其次为药物治疗。
1紧急抢救异位妊娠破裂，有腹腔内大出血、休克患者应及时输液、输血，在纠正休克的同时做好急诊手术准备。
2手术治疗术式应根据患者年龄、生育状态、患侧输卵管的状况，选用输卵管切除或保留输卵管的保守性手术。
（1）输卵管切除术：多用于年龄较大、不需要保留生育的妇女或输卵管妊娠破裂口大、急性内出血多并发休克的患者。应在积极纠正休克的同时尽快开腹，提出患侧输卵管并钳夹出血部位，快速输血，纠正休克，行输卵管切除。
对输卵管间质部妊娠，应力争在其破裂前手术，手术应做子宫角部楔形切除，若因出血危及患者生命或缝合止血困难，必要时可切除子宫。
输卵管妊娠腹腔内大量出血情况紧急或缺乏血源时，进行自体输血为抢救患者的有力措施。回收腹腔内血液应符合以下条件：
①妊娠小于12周，胎膜未破。
②出血时间在24h以内，血液未受污染。
③每100ml血液加入38%枸橼酸钠10ml（或肝素600u）抗凝，经6-8层纱布或20ml微孔过滤器过滤，回输。输血400ml可补充10%葡萄糖酸钙10ml。
（2）保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式。壶腹部妊娠可选用输卵管切开术或造口术，峡部妊娠可做节段切除和端端吻合术等。保守性手术多行腹腔镜手术，也可行开腹手术。
3非手术治疗药物治疗主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的患者。应符合下列条件：①输卵管妊娠未发生破裂或流产；②输卵管包块直径<3cm；③无明显内出血或内出血少于100ml，血β-HCG<2000U／L；④肝肾功能及血常规检查正常。
可采用全身和局部用药，目前常用的药物有以下几种：
（1）甲氨蝶呤（MTX：全身用药的常用剂量为04mg／（kg·d），肌注5日为一疗程，若单次剂量肌注常用1mg／kg或50mg／m2。局部用药可采用B型超声引导下或腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后注入MTX20mg，若β-HCG一周后无下降可再注射或改行手术治疗。
应用化疗药物治疗，部分患者可能失败，故在治疗期间应用B型超声和β-HCG进行严密监护。若用药后2周β-HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为有效。若病情无改善和加重，应立即进行手术治疗。
（2）其他药物：5-氟尿嘧啶、前列腺素F-2α、天花粉等。
（3）中医、中药治疗：根据中医辨证论治，本病属于血瘀少腹、不通则痛的实证，故以活血化瘀、消症为治则。优点是免除手术创伤，保留患侧输卵管并恢复其功能。但中医治疗应掌握指征，输卵管间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者，均不应采用中医、中药治疗，而应及早手术。
二、卵巢妊娠
【概述】
卵巢妊娠指受精卵在卵巢组织内着床和发育。少见，发病率占异位妊娠的0.36%～274%。
【临床表现】
与输卵管妊娠相似，主要症状为停经、腹痛及阴道流血等。破裂后可引起腹腔内大出血，甚至休克。盆腔检查阴道后穹隆饱满，宫颈举痛、摇摆痛，附件区包块及触痛。
【诊断要点】
卵巢妊娠术前很难确诊，常诊断为输卵管妊娠，术中应仔细探查，需病理检查确诊，诊断标准为：
1双输卵管必须完整；
2囊胚必须位于卵巢组织内；
3卵巢与囊胚必须经卵巢固有韧带与子宫相连；
4囊胚壁上有卵巢组织。有时单凭术中探查而被误诊为卵巢黄体破裂，因此必须常规进行病理检查。
【治疗方案及原则】
以手术为主。手术应根据病灶范围行卵巢部分切除或患侧附件切除，手术可以剖腹或腹腔镜二种方式。非手术疗法与输卵管妊娠基本相同。
三、宫颈妊娠
【概述】
受精卵在宫颈管内着床和发育者称为宫颈妊娠，罕见。因可导致宫颈管大出血危及患者的生命，处理亦较困难，应予重视。
【临床表现】
1症状多为经产妇（有流产或引产术史者），停经后有早孕反应，伴反复无痛性阴道流血，也可发生间歇性阴道大量流血。
2体征宫颈显著膨大，紫蓝色，软，流血多时外口扩张边缘变薄，可见胚胎组织。子宫大小及硬度正常。
【诊断要点】
1病史停经早孕反应，不伴腹痛的阴道流血。妇科检查发现宫颈膨大，宫颈外口扩张。HCG检测阳性，子宫体正常。本病易误诊为难免流产，应提高警惕。B型超声显像有助于诊断。
2B型超声检查妊娠产物完全在宫颈管内，宫腔内未发现任何妊娠产物。
应用病理检查确诊，诊断标准：
（1）胎盘附着部位必须有宫颈腺体；
（2）胚胎组织位于子宫颈内口水平以下；
（3）宫腔内无妊娠产物。
【治疗方案及原则】
因子宫颈管组织的收缩极差，流产或刮除胚胎组织后胚胎附着面血窦不易关闭，止血困难时，为控制出血、挽救生命常需行子宫全切术，在处理时应予充分重视。治疗方法目前主要为药物、介入及手术。
1药物治疗适用于无活动性出血或出血量较少的患者，要求保留生育能力迫切的患者。常用MTX治疗，可静脉给药或局部注射，用药后监测HCG下降情况。