为病人把好肿瘤治疗关口
一、单纯外科手术的选择
（一）良性肿瘤的手术治疗原则
良性肿瘤的发病率远较恶性肿瘤为高。最常见的良性肿瘤有表皮样囊肿、脂肪瘤、软性纤维瘤、甲状腺腺瘤、乳腺纤维瘤、子宫肌瘤、卵巢囊肿等。此外如神经鞘瘤、涎腺混合瘤、口腔的黏液囊肿等也比较常见。其治疗方法的选用原则是选用手术一次性切除，即可治愈。
凡良性肿瘤切除之后的瘤体标本，均应送病理检查，以进一步明确其性质，因为有时临床判断不一定准确。若病理证实为恶性肿瘤者，应立即按恶性肿瘤处理原则处理。
（二）恶性肿瘤的手术治疗原则
以肿瘤手术治疗为目的者应根据患者的具体情况而定，不可千篇一律地按常规对待，更不可以所擅长手段左右治疗。对一定部位的病变，可用不同类型的手术，但必然只有一种手术最适合该患者，不仅能使其治愈，且能使患病部位的功能尽快恢复。因此，术前的分析、判断和手术类型的选用，远比手术技巧本身更为重要。还应求得病人和家属的密切合作，以利得到满意效果。
二、综合外科手术
综合治疗性手术的主要目的是减轻症状，如减轻疼痛，切除溃疡型癌瘤以减少出血和感染，处理病理性骨折和骨转移，减轻咳嗽和气喘以改善睡眠，解除窒息并为其他治疗方法开路，以及进行有计划、有效的常规综合性根治治疗。
肿瘤外科的无瘤技术是免除病人医源性旁生灾害的有效良策。实践已证明，不恰当的手术操作可以促进肿瘤的扩散，但手术时如能采取有效的安全措施，无疑会有助于减少这种肿瘤逸散的危险，正如各种外科手术的进展和手术能够获得成功的原因之一，是无菌技术的发现。无瘤技术是像控制细菌一样想方设法地控制瘤细胞逸散，这也是肿瘤外科手术成功的重要保证。这种方法，笔者特称之为“无瘤技术”，应与外科“无菌技术”同等看待，这也是笔者多年临床经验的总结并加以命名与建术。例如，术前、术中和术后的放、化疗以及有效的利用中西医结合的综合治疗是外科手术根治癌症的革命性举措和导向。
笔者点评……
在做手术危险性评估评估时，要从病人的安危和利益着想，因此医生有义务向病人和家属做负责的介绍并共同讨论，说清手术方法的利弊、治疗目的和后果，以供病人及家属选择，最后达成共识和填写谅解备忘录，以求和谐的共克癌症。
癌瘤患者多为中年以上或年老体弱的人，且常伴有各种老年慢性病和重要器官的功能障碍，再加上癌瘤手术的范围较广，创面较大。因此，肿瘤外科的手术危险性较其他外科领域者为高。正确估计手术危险性，术前尽量纠正已出现的功能障碍，为顺利开展手术治疗创造条件。同时慎重细致而又能及时处理术中和术后出现的并发症和意外，更是顺利完成手术治疗的保证。在有准备的术前、中、后处理条件下，危险性较大的老年患者依然可以平安渡过手术关。
肿瘤外科的进展与新技术是患者的希望，为根治癌症再现曙光
一、肿瘤外科已从单纯手术治疗走向综合治疗
在治疗恶性肿瘤的发展过程中，曾先后分别采用单纯用手术、放射线和化学药物治疗，而且它们已形成了鼎足三分之势。不久人们又从动物实验中发现，各种方法的协同应用效果比单纯用一种方法为好。临床实践也证明了这一点，如肾母细胞瘤单用手术或放射治疗，治愈率始终是徘徊在20%左右。自从应用手术、放疗、化疗的综合治疗后，其无瘤生存率已达89%。横纹肌肉瘤在三法分立治疗时，治愈率只在10%左右，当三法综合应用时，疗效明显提高。成骨肉瘤单纯手术治疗截肢后一年内约50%死亡，一年半有70%～80%死亡，而改用手术加药物治疗，2年生存率达到90%。有一个重要的问题必须指出，多种疗法的综合应用不是简单的加减法，也不是混合物，而是经过化学融合反应形成的新的化合物。那就是要根据肿瘤特性和病情的需要去进行综合，否则搞简单的掺和不仅无益反有害。因此要求肿瘤科医生，首先必须是多面手即掌握各种肿瘤治疗手段，而病人也应知道其利弊，方能做出正确选择而受益，以达到提高治愈率的目的。
二、手术与放疗抗癌药物的对应关系
以往我们对肿瘤的认识是片面的，认为只有瘤体长得很大或固定时，才容易转移。实际上手术时肿瘤很小，区域淋巴结阴性，但手术后病人仍死于远处转移者并不少见。进一步研究发现，肿瘤在临床可以察觉到以前，可能已经转移，当肿瘤长到2cm时即可自生血管，一方面为其发展提供营养；另一方面，也为其全身扩散打通“道路”。此外，实验证明淋巴结对癌细胞不起专门滤过作用，癌细胞可以通过淋巴结经输出管进入血液，也可绕过淋巴结进入血液或下一站淋巴结，当然有的癌细胞也可停留于淋巴结的被膜下。据统计，临床检查腋下淋巴结阴性的乳癌病人，仔细检查乳癌根治术后标本，有40%腋淋巴结转移阳性。所以正当化疗和放疗的补助是必需的，而且将术前化疗称之“新补助疗法”，这也符合无瘤技术要求。
三、肿瘤外科病理与生理功能的统一观
最初手术治疗肿瘤由于外科辅助条件，如麻醉、输血和无菌技术的限制，不分肿瘤性质、种类、大小、病期，一律采取局部切除，从而由于复发与转移造成治疗上的失败。其后为提高治愈率，对恶性肿瘤实行连同不容易发生转移的组织也一并切除，乳癌根治术是最早被承认的肿瘤根治疗法，然而这种“根治疗法”也并不能满足治愈率的提高。约在40～50年前，人们开始再扩大“根治术”的范围，如乳癌的扩大及超扩大根治术、宫颈癌的全盆清扫术、胃癌的包括胰十二指肠切除术等，这样不仅手术死亡率提高，残废率加重，相反治愈率也无明显提高。从而在综合治疗的前提下，手术又回缩到适宜的程度，即出现乳癌保留胸大肌的改良根治术，骨肉瘤的选择性瘤段切除术，食管癌的保留贲门手术等等，事实在多种方法的综合应用情况下，在根治基础上，注意保留人体功能的外科治疗方向是历史经验教训的总结。笔者30余年前已注意到这一问题，1973年所著之《肿瘤诊断与防治》一书，已提出关于肿瘤根治与保持机体功能的重要意义，从而成为30年来治癌成功的有力措施，并成为根治与保护功能并重的“生活质量”金指标的佐证。
四、微创手术，是肿瘤根治与保机体功能的医学革命
肿瘤外科手术改革是向微创外科，向综合治疗演化和向分子生物学治疗的迈进，也已是别无选择的肿瘤治疗进程。其理由简述于下。
（1）恶性肿瘤细胞（包括癌和肉瘤的细胞），是从相应正常组织的细胞转变而来的。癌细胞既不同于正常细胞，而又不同程度地保持着其发源组织的某些固有特性。癌细胞和正常细胞“异”和“同”的程度，不是截然分界和一成不变的，它表现出一系列从量变到质变的过渡形式，随着时间和空间的推移而不断发展变化。这是恶性肿瘤与其他疾病的重要差别之一，从临床实际看，它也就是全身疾病的局部表现。
（2）正由于癌细胞起源于机体本身，且是逐渐变化发展而成的，因此容易错过早期发现的机会，待到症状明显时，大多数患者已属中晚期。
（3）现在常用的治疗手段，大都不能选择性地消灭或除去全部癌细胞而不伤及正常机体。因此就构成恶性肿瘤在临床治疗上，必须考虑的以下几种特性：
①肿瘤是全身性疾病的局部表现。
②约有70%癌症在就诊时已是扩散的中、晚期。
③它的扩散转移有时在其原发病尚处于很小病灶或未被现时，待检查工具发现时已出现转移。
④为了有效地保护正常组织，外科手术不得不缩小范围，而加入综合治疗行列，并成为它们不可分割的组成部分。实际手术安全界线是相对的含义，因为癌症是全身性疾病，为此不可盲目的无限制的扩大手术的范围，使正常组织妄受其害。外科手术缩小范围是大势所趋，人心所向。科学认识的导航更是病人的心愿，如保肛的直肠癌根除术不仅减轻病人身心创伤，也为其提供永久性的幸福。肿瘤外科以解剖微创为起点向生理微创迈进的全程高速行驶的时候已经到来，时不我待，止步就是后退。
⑤墨守成规，遵循守旧是一种落后倒退的观念。因为创新的过程犹如逆水行舟，不进则退。然而“过热”也是一种缺乏科学的贸然行为，故不可一种倾向遮盖另一种倾向。“微创”是由科学引进，在科学指导下向前，应该受科学的适应证所循，否则既不利病人治疗也有损新技术新疗法的进程。有人误解把内窥镜手术切口小说是“微创”，这不全面，“微创”真正的含义是在病症根治原则下，极力保护机体的解剖与生理动能，哪怕是一个有用的细胞不该伤害它时，也应珍惜与保护。所以任何一项技术都必用“科学”这把尺子去衡量。