书城养生健康评估
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第55章 护理诊断的构成

NANDA规定护理诊断由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。

一、名称

名称(label)是对被评估者的健康状况或疾病反应的概括性描述,应使用简明的术语以表达诊断的意义,如“便秘”。

根据NANDA护理诊断,可将护理诊断分为五种类型:

1.现存的是对个体、家庭或社区目前正出现的健康状况或生命过程反应的描述。一般应具有一组相关的诊断依据,即一些临床症状和体征支持它的存在。如:“疼痛”、“焦虑”、“恐惧”等。

2.有……的危险是一些易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。一般应具有导致易感性增加的危险因素支持它的存在,即目前虽然没有发生危险,但如果不采取预防措施则很可能发生。因此要求护士必须具有预见性,能够预测到可能要出现的问题,提前进行干预。如高血压病人,因常有头晕、急性低血压反应、视力模糊等,存在“有受伤的危险”;糖尿病病人因血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因素等,存在“有感染的危险”等。

3.健康的是对个体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。健康的护理诊断是护士为健康人群提供护理时可采用的护理诊断。有潜在……增强与更高的健康水平组成,如“潜在的社区应对增强”、“执行治疗方案有效”等。健康的护理诊断在1994年才被NANDA认可,它的应用国内外护理界仍在探索之中。

4.可能的护理诊断是已有的资料支持这一诊断,但资料尚不充分,需进一步收集资料予以排除或确定某一现存的或有危险的护理诊断。如“自我概念紊乱的可能:与化疗后有脱发现象有关”。护士一经作出可能的护理诊断,应再进行下一步评估:①有无与现存的护理诊断有关的必须具备的症状和体征;②有无与有危险的护理诊断有关的危险因素。经额外资料的收集、分析和综合后,护士可确定或排除可能的护理诊断。对可能的护理诊断的确认包括现存的或有危险的护理诊断两种形式。

5.综合的护理诊断指有特定的事物或情景引起的一组现存的或有危险的护理诊断,如“废用综合征”。

二、定义

定义是对诊断的一种清晰、准确的描述,既描述了其意义,还有助于将一个特定的护理诊断与其他类似的护理诊断相区别。如“体温过高”,定义为个体处于体温高于正常范围的状态;“清理呼吸道无效”定义为无法清理呼吸道分泌物及阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。

三、诊断依据

诊断依据是作出护理诊断的临床判断标准,包括可观察到的症状、体征和有关的病史,以及可能出现的危险因素。诊断依据包括主要依据和次要依据,主要依据是确定护理诊断时必须具备的依据,如在“腹泻”的护理诊断中,患者自述腹泻是必须具备的条件。次要依据是支持某一诊断,但不是必需的,如腹痛、恶心呕吐相对于“腹泻”这一护理诊断,具有支持作用,但不是必不可少的依据。

四、相关因素

护理诊断的相关因素往往不只来自一个方面,如“睡眠型态紊乱”这一护理诊断,可以是伤口疼痛所引起,可以是疾病所致的尿频所引起,可以是24h静脉输液所引起,可以是因住院后环境改变或环境嘈杂所引起等。确定相关因素可以为护理措施的制定提供依据。

相关因素在现存的护理诊断中,相关因素是指引起个体、家庭或社区健康状况改变的因素。

相关因素有:

1.病理生理学因素:如“有受伤的危险”,这一相关的护理诊断的病理生理学因素可能是体位性低血压,如“疼痛”的相关因素可能是心肌缺血、缺氧。

2.与治疗有关的因素:如“自我形象紊乱”这一护理诊断的相关因素可因恶性肿瘤患者在接受化疗过程中的脱发所造成的,或是年轻患者接受肾上腺糖皮质激素治疗后,出现的Cushing综合征的表现所致。

3.情境因素为环境、家庭、社区个人生活活动和角色等诸多方面存在的影响健康的因素。如“营养失调:高于机体需要量”,这一护理诊断的相关因素可以是不良的饮食习惯,如晚餐进食过多、饱餐后静坐等因素造成;如“睡眠型态紊乱”的相关因素可能是住院后环境改变。

4.成熟发展因素指在生长发育或成熟过程中与年龄相关的因素,包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况,如“躯体移动障碍”,这一相关的护理诊断可以是老年人的老化所致的活动和运动能力减退。

5.心理方面的因素:如“睡眠型态紊乱”的相关因素可能是疾病导致患者情绪抑郁所致。