第一节 儿童和青少年糖尿病
儿童和青少年糖尿病的主要类型是1型糖尿病，我国1型糖尿病的发病率为0.6/10万左右，属低发病区。但由于我国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对数字并不少。近年来，由于饮食结构改变和体力活动减少，肥胖儿童增多，据报道一些大城市肥胖儿童数量，已经超过了20%的警戒线，并以每年1%的速度递增，儿童2型糖尿病的发病率呈上升趋势。
一、儿童和青少年2型糖尿病流行病学特点
（一）流行病学特点
儿童及青少年2型糖尿病的危险因素包括：①BMI、体重大于同龄同性别的85%者，体重大于同身高理想体重的120%者；②有1级或2级亲属家族史者；③易患种族；④存在胰岛素抵抗或与其相关的状态。其流行病学有以下特点。
1.儿童2型糖尿病的发病率呈上升趋势。肥胖是罪魁祸首，日本儿童中2型糖尿病是1型的7倍，均与肥胖相关。我国缺乏全面资料，但北京市近10年来，肥胖儿童增加了5～7倍。
2.儿童和青少年2型糖尿病具有明显的家族遗传倾向。据报道74%～87%的患儿有家族史，其中，65%的患儿有2型糖尿病的一级亲属。父母患2型糖尿病，其子女患病的危险性更大。
3.具有地域性差别。世界上儿童2型糖尿病发病率最高的是Pima印第安人，5～14岁发病率高达1/1000，最小发病年龄为5岁。
4.出生时低体重儿易患2型糖尿病。胎儿宫内发育迟缓，可影响胎儿的胰腺发育，可导致糖耐量异常，如Pima印第安儿童糖尿病。
（二）面临的危机与思考
儿童糖尿病发病率逐年上升使我们面临新的危机，这包括：①近年来，肥胖儿童在不断增加，逆转肥胖是减少儿童2型糖尿病患病率的关键；②儿童糖尿病发病率大幅度增加，1994年较1982年上升了10倍；5～17岁的青少年1999年较1973年增加了2倍（尤其后15年）；③儿童糖尿病早发心血管疾病增加，寿命缩短，心血管死亡危险增加了5倍；④成年后的远期并发症将成为严重的公共健康问题，儿童带着代谢综合征进入成年期，冠心病或中风危险上升20%～35%，成人代谢紊乱综合征由于并发症死亡率增加3倍；⑤糖尿病教育及早期干预预防危险因子都是极其迫切的，对于儿童糖尿病患儿坚持生活自律是最为困难的。
二、儿童和青少年糖尿病的诊断、分型及特征
儿童和青少年糖尿病分型采用1997年ADA的分型标准，诊断标准与成人标准相同，采用1997年美国ADA的新建议。儿童、青少年糖尿病的主要类型及其特征。
香港青年糖尿病调查结果显示：儿童和青少年糖尿病占临床糖尿病的20%，其中，10%为1型糖尿病，10%GAD-Ab阳性，50%存在胰岛素缺乏（需胰岛素治疗），50%有阳性家族史，10%存在引起胰岛素分泌衰竭的基因突变（MODY）。
三、病因与发病机制
（一）1型糖尿病
儿童糖尿病绝大多数属1型，可能与遗传、环境因素和自身免疫异常有关。目前认为，其病因是在遗传易感基础上，在外界环境因素作用下（最常见的为病毒性感染），引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛β-细胞的损伤和破坏，最终使胰岛素分泌绝对不足，必须依赖外源性胰岛素治疗。可能的触发因子为病毒、化学毒素、牛乳抗原等，尚未定论。针对β-细胞发动免疫攻击，胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）、酪氨酸磷酸酶相关蛋白-2抗体（Iα-2）产生。当β-细胞减少达90%以上时，胰岛素严重缺乏，即可出现糖尿病症状；当β-细胞全部受损时，自身免疫反应也终止，各类抗体滴度下降、消失。本病常与其他自身免疫性疾病相关联，如桥本氏甲状腺炎、卵巢功能早衰等。
另外，有极少数1型糖尿病为特发性，病因不明，无自身免疫学证据。存在种族的差异性，亚洲及非洲多见，具有明显的家族史，有酮症倾向。
（二）2型糖尿病
2型糖尿病是由于遗传因素和环境因素导致胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷引起的。呈多基因遗传，发病具有明显的异质性，是代谢综合征的一部分。
1.胰岛素的分泌缺陷。胰岛β-细胞功能缺陷发生于早期阶段并逐渐衰竭，当出现明显的临床症状时，胰岛功能已下降50%以上。其特点为：①β-细胞基因表达严重缺陷（早期出现）；②β-细胞再生能力降低，细胞凋亡加速；③前胰岛素/胰岛素比值升高；④胰岛素分泌第一时相（对葡萄糖或游离脂肪酸刺激的快速反应）缺陷；⑤胰岛素分泌节律异常，葡萄糖刺激（OGTT）的胰岛素分泌峰值后移。
影响胰岛素分泌的因素包括：①遗传基因变异（多基因遗传）；②宫内发育不良，与孕妇营养不良、胎儿胰岛细胞增殖缓慢、胰岛细胞数量少、胎儿细胞受到一氧化氮（NO）等的损伤有关；③高血糖毒性作用，抑制胰岛素的分泌；④脂肪毒性作用，游离脂肪酸抑制胰岛素的分泌。
2.胰岛素抵抗。包括胰岛素受体、受体前和受体后缺陷及拮抗激素（如皮质醇、生长激素、胰高血糖素、儿茶酚胺）分泌增加等。目前研究发现，出生时为低体重儿，2型糖尿病的患病率显著增高；还发现出生时体重与当前身高、体重呈正相关，与空腹血糖、餐后血糖及胰岛素抵抗呈负相关。近年有人提出“节俭基因表型”的假设，即胎儿在宫内时如周围营养环境不佳，则胎儿必须要有“节俭”的表现，让体重保持在低水平，以适应当时能量短缺的内环境，此时，可同时伴有β-细胞发育不良及胰岛素抵抗，以避免低血糖的发生。但如果这些个体发育后，如处于营养充足的环境中，则那些在营养不足时所表达的“节俭表型”基因，会增加腹型肥胖、糖尿病和大血管病变的危险性。
（三）青少年发病的成人型糖尿病（MODY）
MODY起病缓慢，较少产生酮症酸中毒，只在严重感染或应激时产生，是一种特殊类型的糖尿病，属常染色体显性遗传，不伴有HLA抗原、自身免疫和胰岛细胞抗体的变化，与葡萄糖激酶等基因突变有关，到目前为止，至少发现有6种类型。
四、临床特点与治疗原则
（一）1型糖尿病
1.临床特点。各个年龄均可发病，但以5～7岁和10～13岁两个年龄组多见，患病率无性别差异，有地域及种族的差异。起病较急，常因感染或饮食不当诱发起病，可有家族史o可有免疫学证据，C-肽值很低或测不出。
典型表现为多尿、多饮、多食和消瘦的“三多一少”症状。儿童患者起病多数较急骤，数日内即可突然表现出明显的多尿、多饮，每日饮水量和尿量可达数升，食量增加而体重下降。不典型隐匿发病的患儿，多表现为疲乏无力、遗尿、食欲可降低。年幼者常以遗尿、消瘦引起家长的注意，并且常常多次遗尿。有相当多的患儿（20%～40%），常以急性酮症酸中毒人院抢救，尤其多见于年幼者。临床表现为食量减少、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快、呼出气体中带有酮味，神志萎靡、嗜睡，严重者可出现昏迷、意识丧失，因大量糖尿引起渗透性利尿者，可引起中至重度脱水，眼球凹陷，严重者可出现低血容量性休克。
2.治疗管理原则。1型糖尿病的治疗目的是降低血糖、消除症状，预防和延缓各种急慢性并发症的发生，提高生活质量，使糖尿病儿童能与正常儿童一样生活、健康成长。理想的治疗目标是使血糖及HbAlc正常化，＜5岁者可适当放宽控制标准。
（1）心理治疗和教育：这是糖尿病患儿综合治疗的一部分，包括呼吁社会、学校、家庭给予糖尿病儿童更多的关爱，建立有效的个人——家庭——社会——医疗中心教育体系，使他们能与正常儿童一样健康成长。
（2）饮食治疗：①计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要；②均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应。应避免摄入高碳水化合物和高脂食物，多选择高纤维素食物，烹调以清淡为主；③定时定量，少量多餐，最好一日3次正餐加3次点心。需注意进食正餐和加餐的时间，要与胰岛素注射时间及其作用时间相配合；④要督促饮食计划的实施，这有时是很困难的。
（3）运动治疗：儿童1型糖尿病患者，病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动，这对于病情控制具有良好的作用。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行，注意安全，包括防止运动中和运动后低血糖的发生。
（4）胰岛素治疗：儿童1型糖尿病一经确诊，常需终身依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿残余的胰岛细胞功能存在着差异，胰岛素治疗要注意个体化。儿童1型糖尿病并发酮症酸中毒非常多见，是早期死亡的主要原因，应及时诊断，积极抢救。
（5）随访与监测：一般患儿应至少每2～3个月到糖尿病专科门诊复查1次。随访与监测应做到以下几点：①每次携带病情记录本，以供医生对病情控制的了解，作为指导治疗的依据；②每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、24h尿糖定量、餐后2h血糖和糖化血红蛋白；③每半年至1年应监测血脂、尿微量白蛋白、眼底及空腹或负荷后C-肽水平等，以早期发现糖尿病的慢性合并症，并了解胰岛β-细胞的功能变化。尿微量白蛋白、眼底检查在青春期以前是不必要的；④应经常进行家庭自我血糖监测和尿酮监测。
（二）2型糖尿病
1.临床特点。一般估计，儿童糖尿病中2型约占一半。儿童、青少年2型糖尿病发病早，诊断时年龄通常在10岁至青春期，平均为13岁。多见于肥胖儿童，发病初期呈超重或肥胖，以后渐消瘦（可预测β-细胞功能衰竭），部分患儿可伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下。发病较隐匿，一般不易发生酮症酸中毒。
儿童、青少年糖尿病的临床表现，有时1型和2型重叠，使诊断发生困难。儿童2型糖尿病在诊断时，应排除1型糖尿病（包括LADA）、病因明确的遗传缺陷糖尿病（如MODY）。早发2型糖尿病与MODY的鉴别要点。
2.治疗管理原则。包括以下方面。
（1）制订治疗目标和实施计划，重视心理教育，追踪是否为1型糖尿病。
（2）饮食治疗：饮食控制的目的是维持标准体重，校正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β-细胞的负担。尤其对肥胖儿童，体重宜逐渐降至标准体重，饮食计划要个体化。
（3）运动治疗：运动治疗在儿童、青少年2型糖尿病的治疗上占有重要的地位，有利于控制体重，增加胰岛素的敏感性和有利于血糖的利用，同时，可促进生长发育。运动方式和运动量的选择应该个体化，应根据性别、年龄、体形、体力、运动习惯和爱好，选择适宜的运动。
（4）药物治疗原则：经饮食、运动治疗，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药物或胰岛素治疗，以保证儿童的正常发育，对口服降糖药的选择及应用基本同于成年人，但要注意用药的个体化原则。有些口服降糖药物及胰岛素类似物（除诺和锐外），在18岁以下患者未做安全性试验，最好避免使用。早期短疗程使用胰岛素治疗，可以回避葡萄糖毒性对β-细胞的攻击，胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同。
（5）筛查：肥胖被认为是儿童2型糖尿病的标志，因此，对于肥胖和有1级或2级亲属家族史的儿童，应每半年至1年到门诊随访1次，进行身高、体重、血压、血月旨、血糖的检查，以便早期发现糖尿病。
（6）降血压问题：成人经验提示越早干预益处越大，儿童缺乏循证医学的证据，许多问题尚未定论，建议血压控制＜120/75mmHg。
（7）血脂问题；关于儿童糖尿病的血脂紊乱，有许多问题尚未定论，尚待进一步研究，推荐的处理原则为：①诊断时无脂代谢异常，至少1-2年监测血脂1次；②先控制血糖，再降血脂；③目前，仅有对儿童家族性高胆固醇血症的研究，缺乏其他类型血脂异常的治疗经验；④药物的选择？缺乏安全性试验依据，胆酸螯合剂是唯一核准用于各个年龄组及糖尿病儿童的调脂药物，其他类（如他汀类）药物，建议用于10岁以上的儿童；⑤儿童血脂控制标准？尚未定论，推荐参考2001年ATβ-HI（NCEP成人模板）标准。