第五节 糖尿病与脑血管疾病
脑卒中是指一组以突发的、局灶性或弥漫性脑功能障碍为特征的脑血管疾病，分缺血性及出血性两种。糖尿病脑出血的患病率与非糖尿病人群相近，未发现统计学意义，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的2～4倍，糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素。糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢。糖尿病患者严重的颈动脉粥样硬化多见，因颈动脉栓塞导致不可逆脑组织损坏者也多见；而在非糖尿病患者中往往只产生短暂性缺血发作。在大于65岁的糖尿病患者中，大约13%者有脑卒中病史，明显高于非糖尿病人群。
—、糖尿病脑卒中的病因与诊断
脑卒中由于颈动脉粥样硬化、脑血管动脉粥样硬化及其寝挛或脑血管破裂等原因造成。
1.糖尿病缺血性脑卒中。较常见，包括短暂性脑缺血发作和脑梗死（栓塞性脑梗死、血栓形成性脑梗死、腔隙性脑梗死）。主要由于脑部动脉粥样硬化和血栓形成，使管腔变狭或闭塞，导致急性脑供血不足而引起脑局部坏死。缺血性脑卒中多发生在睡眠及清晨，病人意识常保持清晰而有偏瘫、失语等脑局灶症状，且这些症状常在几小时或较长时间内逐渐加重。
2.糖尿病出血性脑卒中。包括脑出血、蛛网膜下腔出血等，在动脉粥样硬化的基础上，由于血压骤然升高而使病变的动脉破裂出血。病人除有偏瘫等脑局灶性症状外，常伴有昏迷，且病情发展迅速，常在数分钟至数十分钟达到高峰发生昏迷，病死率较高。
3.诊断和鉴别诊断。由于清晨血糖、血压均有增高的趋势，缺血性脑血管病易发生在睡眠及清晨；缺血性脑血管病的临床表现轻重不一，病情演变不尽相同。缺血性和出血性脑卒中的鉴别非常重要；鉴别高血糖是应激反应还是由糖尿病所致，病史、糖化血红蛋白、糖尿病的特异性并发症有一定参考价值。当然，要明确病人是否为脑卒中以及是哪一类脑卒中，还需做一些检查，如头部CT或核磁共振扫描等。
二、糖尿病脑卒中的防治
1.早期治疗。包括以下措施：
（1）对重症患者要注意监护，保持呼吸道通畅，控制体温升高，防治感染，注意营养支持；对高血压的处理应谨慎，避免使用容易迅速降压的药物。
（2）脑梗死发病在3小时以内，符合溶栓适应证的患者，使用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂溶栓治疗。
（3）脑梗死发病在8～48小时，治疗的目的为预防复发和防治并发症。阿司匹林抗血小板治疗，可预防脑卒中复发；抗凝治疗，可防止深静脉血栓形成和肺栓塞；防止和控制脑水肿，对于缺血性卒中引起的脑水肿，不主张使用糖皮质激素。
2.高血糖的处理。控制血糖是治疗糖尿病脑卒中的基础。在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前，避免使用含糖液；血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖；理想的控制目标是使血糖保持在＜16.7mmol/L，一般认为应将血糖控制在理想水平；治疗时注意监测血糖，及时调整胰岛素用量，避免血糖波动过大，尤其应防止低血糖的发生。
3.糖尿病脑卒中的预防。循证医学的结果表明，积极控制高血压和高血糖能明显减少脑卒中的发生。预防的关键措施是：①严格控制血糖，改善胰岛素抵抗；②严格控制高血压受益可能更大，颈动脉狭窄明显者收缩压不宜降得过低；③纠正血脂异常，他汀类药物可减少脑卒中的发生；④抗血小板功能药物的应用，阿司匹林对于减少脑卒中和短暂性脑缺血发作的复发是积极有效的；⑤进行生活方式的调整，应合理饮食、控制体重、戒烟限酒。