第二节 老年人糖尿病
老年人糖尿病是指年龄＞60岁（西方国家＞65岁）的糖尿病人，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病。随着人口老龄化，老年人糖尿病患病率逐年增加。老年人中已诊断的糖尿病占老年人口的7%～18%，约占整个糖尿病人群的40%以上，估计约有半数者尚未诊断；约20%的老年人存在糖耐量减低（IGT）。
一、老年人糖尿病的特点
老年人糖尿病有其独特的临床特点，主要有以下几点。
1.患病率高。50岁以上约3倍于总人口的患病率，60～70岁为患病高峰年龄。
2.起病隐匿、缓慢。多数患者于诊断时的症状不明显，易漏诊，往往于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖而发现。老年人肾小球滤过率下降，肾糖阈值可高达ll.lmmol/L，尿糖检查阴性，不能排除糖尿病的可能。
3.常因并发症表现首诊。如因视力减退首诊于眼科；因高血压、冠心病首诊于心内科；因肾病首诊于肾内科；因下肢坏疽首诊于外科；因外阴瘙痒首诊于皮肤科等。甚至部分患者以糖尿病高渗综合征为首发表现送往急诊科。
4.特殊表现。少数老年糖尿病病人表现为体温低、多汗、神经性恶液质、肌萎缩、认知能力差等。
5.血糖控制不理想，并发症多，死亡率高。老年人组织器官退化，免疫功能下降，心脑血管及神经系统疾病的发病率高，加之社会-心理因素，不愿控制饮食，血糖控制往往较差，达标者仅占20%。
6.并发症危害严重。主要包括以下危害：①80%的老年人糖尿病死亡原因为心血管病变，常有动脉粥样硬化及微血管损害，导致高血压、冠心病及心肌梗死，成为老年人糖尿病并发症的防治重点；②老年人糖尿病周围神经病变和自主神经病变的发生，随年龄增加而增多；③老年糖尿病病人白内障、视网膜病变和青光眼明显多于年轻病人；④主要的急性并发症为糖尿病高渗综合征，一旦发生，若不及时诊治，预后差，病死率高达40%～70%。
二、老年糖尿病的诊断
（一）临床表现
新诊断的老年人糖尿病，常无明显的临床表现，有些患者仅有一些非特异的症状，如常有情绪变化、记忆力差、抑郁和痛阈下降、乏力，而被误认为是衰老的表现。有些老年患者可能存在糖尿病并发症的临床表现，如视力下降或丧失、周围神经异常、冠心病、心肌梗死、充血性心力衰竭、周围血管病、间歇性跛行以及脑血管病等。糖尿病高渗综合征常表现为严重脱水、昏迷、脑梗塞等。
（二）诊断标准
采用1997年美国ADA的糖尿病诊断标准。值得注意的是，以OGTT诊断为糖尿病的老年患者，多数无临床症状，以餐后2h血糖升高为主，缺乏空腹高血糖，甚至发生空腹低血糖。应注意有1型糖尿病的可能，即成年人发病的青少年型糖尿病（LADA）。
（三）糖尿病及其并发症的筛查
即使无高血糖症状的老年人，也应积极寻找糖尿病的危险因素，如肥胖、糖尿病家族史、冠心病、高血压、脑血管病、高脂血症、某些人种（如亚洲移民）及应用可使血糖升高的药物（如皮质类固醇激素、雌激素、噻嗪类利尿剂受体阻滞剂、苯妥英钠）等，以便及早发现和诊断糖尿病。建议60岁以上的老年人每年进行75g-OGTT筛查1次。
不少老年糖尿病患者，诊断糖尿病时虽无症状，但早已存在慢性并发症。应根据病史、体检、实验室检查，寻找有无糖尿病并发症，如心脑血管病、神经病变、眼病、肾病、足病以及骨质疏松等。
三、老年人糖尿病的治疗
老年人糖尿病治疗的目的是：解除高血糖引起的临床症状，预防和延缓糖尿病各种并发症的发生和进展，防止体重明显下降，避免低血糖及其他药物的副作用，从而保障健康和提高生活质量。
（一）非药物治疗的要点
1.饮食疗法。饮食治疗的总原则是控制总热量，保持饮食结构合理。每日总热量的摄入按每公斤标准体重约104.6kjU5kcal）计算。其中，碳水化合物占55%～65%；蛋白质占10%～15%；脂肪占20%～30%（饱和脂肪酸＜10%），纤维素摄入量每日20g～30g。忌食葡萄糖和蔗糖，水果富含纤维素、维生素和糖类，食用时按食品交换法，相应减少主食量。
2.运动疗法。适应于大多数轻-中度2型糖尿病（尤其是肥胖型），以及稳定期的1型糖尿病o不适宜运动的患者有：血糖未控制的1型糖尿病患者；伴有严重肾病、心功能不全、眼底病变及神经病变者；频繁发作脑供血不足者；糖尿病足者；急性感染及糖尿病急性并发症者等。运动方案制订因人而异，随时灵活调整。有的老年人因骨关节病变或脑卒中偏瘫而无法运动。运动方式根据病情和个人爱好自由选择，如散步、体操、上下楼梯、跳舞、打太极拳、游泳、打网球等。运动强度应适中，不宜过大，避免开展竞技性强的运动。
3.糖尿病教育和监测。应对糖尿病患者及其家属进行教育，特别是对生活难以自理的老年人糖尿病患者亲属教育十分重要。提倡建立健康档案和随访计划，包括病史、体格检查及实验室检查，定期复查，加强监测。
（二）药物治疗的特点
老年人糖尿病多属2型糖尿病，多数患者病情较轻，因此，如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，才选择口服降糖药物治疗。老年糖尿病病人的药物治疗原则与一般糖尿病病人相同，但应考虑到老年人的用药特点。
1.口服降糖药物的选择。应遵循和特别注意以下原则。
（1）磺酰脲类降糖药物：对60岁以上的老人不宜应用（尤其格列苯脲），宜选用半衰期短、排泄快的短效药物，避免首选作用强而持久的降糖药，如优降糖等，以避免低血糖。糖适平不依赖肾脏排泄，降糖作用温和，低血糖发生少，适宜老年糖尿病病人使用。老年糖尿病常伴发其他多种疾病，服药较多，其中，有些药物可增强磺酰脲类药物的降糖作用，应注意防止引起低血糖。
（2）瑞格列奈（诺和龙）：较适合老年人使用。其作用特点为：发挥刺激胰岛素分泌作用起效迅速，降低餐后血糖；持续时间较短，降糖作用具有葡萄糖的依赖性，即当体内缺少葡萄糖时，对基础胰岛素分泌无明显的刺激作用，低血糖发生少。
（3）双狐类药物：老年糖尿病患者不宜使用苯乙双胍，易发生乳酸性酸中毒。在肾功能减退或循环衰竭及缺氧性疾病时，二甲双胍也有乳酸堆积的危险，故剂量不宜过大，每日剂量＜2g为宜，75岁以上的高龄患者慎用。单用二甲双胍不会产生低血糖症，但与磺酰脲类药物或胰岛素合用，则可引起低血糖。
（4）糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）：可减慢小肠上端80%的淀粉及糊精分解为葡萄糖，因而使餐后血糖降低，并能改善胰岛素抵抗。对肾功能无影响，适合于老年糖尿病患者。
（5）胰岛素增敏剂（罗格列酮和吡格列酮）；具有保护β-细胞功能和增强胰岛素敏感性的作用，一般是安全的。治疗中应注意监测肝功能，有心衰或潜在心衰危险者禁用。不良反应为水、钠潴留及浮肿，停药后可恢复。
2.胰岛素治疗。对病程长的老年糖尿病病人，如已出现口服降糖药物疗效降低或已有明显的合并症者，宜尽早改用胰岛素。每日2次胰岛素已足够，因老年患者尚有部分内源性胰岛素分泌。对于肥胖者，宜采用胰岛素与二甲双狐或阿卡波糖的联合方案，尽量减少胰岛素剂量。老年人新诊断的1型糖尿病少见，一旦确诊，立即使用胰岛素治疗，应严密观察低血糖的发生。
3.血糖控制标准。因老年人对低血糖耐受差，后果严重，所以，无论是用口服降糖药物或胰岛素治疗，均应注意避免低血糖反应。老年人糖尿病血糖控制标准应略宽于一般人的标准。一般认为，无并发症者以空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2h血糖＜10.0mmol/L为宜；有严重并发症或生活不能自理者，空腹血糖＜8.0mmol/L，餐后2h血糖＜13.9mmol/L为宜。
4.其他。在控制血糖的同时，应注意降血压和调血脂等综合治疗，用药时要特别注意老年人的肝、肾功能。并注意治疗药物的副反应、相互作用等。
（三）急性并发症的特点与处理原则
老年糖尿病急性并发症主要为糖尿病非酮症高渗综合征和低血糖症，也可发生糖尿病酮症酸中毒和乳酸性酸中毒。
1.糖尿病非酮症高渗综合征。其临床特点及处理原则如下。
（1）临床特点：多见于老年人，常无糖尿病病史，或为轻型2型糖尿病患者；首发症状可为严重感染、心肌梗死、脑血管意外、手术创伤等，故常易误诊；主要临床表现为高渗性脱水，表现为皮肤干燥、厌食、恶心、尿少、心悸、神志淡漠、幻觉、失语、偏瘫乃至昏迷。实验室检查；血糖常＞33.3mmol/L；血钠常＞155mm0l/L；血浆渗透压常＞350mOSm/L；一般无酮症和酸中毒。
（2）处理原则：①小剂量正规胰岛素持续胰岛素静脉滴注，4u/h～6u/h，直至血糖降至13.9mmol/L，改为皮下注射；②补液治疗更为迫切，可以恢复胰岛素的敏感性。以高血糖为主者用生理盐水，以高钠血症为主者使用葡萄糖溶液，补液时应严密监视心功能；③积极补钾及防治并发症，祛除诱因。
2.低血糖症。低血糖症是指血糖降至3.9mmol/L以下，并产生脑功能和认知功能紊乱，以及交感神经兴奋症状。表现为衰弱、饥饿、心悸、出汗、颤抖、视力模糊、言语不清、头痛、异常行为、偏瘫甚至昏迷，但老年人低血糖症状常常不典型，应特别提高警惕。由于老年糖尿病病人认知能力下降，对低血糖的识别能力下降；而且，由于神经病变导致对低血糖调节功能减弱或丧失，可发生无意识性低血糖；另外，因为心血管疾病而使用β-受体阻断剂者，可掩盖低血糖反应。
老年糖尿病低血糖最常见的原因是药源性的。使用胰岛素的患者，常发生于调整胰岛素剂量的过程中，也见于注射胰岛素后未及时用餐、改变胰岛素剂型、运动量过大等情况下。口服降糖药中由磺酰脲类引起者最为常见，老年人应避免使用作用时间长的磺酰脲类降糖药，因老年人肾功能减退，药物积蓄导致低血糖事件；与水杨酸盐、磺胺药、法华令等合并使用时，加强了磺酰脲类的降血糖作用。老年人低血糖容易诱发恶性心血管事件，一旦发生，应即刻静脉注射25%-50%葡萄糖溶液，老年人从昏迷中恢复比年轻人缓慢。此外，对磺酰脲类药物所致低血糖的治疗反应差，需等药物完全代谢排泄后（包括中间代谢产物），可能持，更长者可达数日，此时，应持续静脉补充葡萄糖，并加强血糖监测。
（四）老年人糖尿病慢性并发症的特点
老年人糖尿病随着糖尿病的进程而增加，各种慢性并发症可单独发生或并存，如神经病变或肾病患者可合并多种其他并发症，失明者（如白内障）可无肾病或神经病变。
1.糖尿病大血管并发症。包括冠状动脉、脑血管和周围血管病变。
（1）老年人糖尿病合并冠心病的特点：①心绞痛症状不典型；②无痛性心肌梗塞多见；③心律失常发生率高而且严重；④心肌梗塞范围广，猝死及心力衰竭发生率高；⑤溶栓效果差，再梗塞率高。
（2）老年人糖尿病合并脑血管病变的特点：①脑梗塞多见，发生率为非糖尿病患者的3～4倍，以腔隙性脑梗塞最多，临床上常无任何症状；②缺血性脑卒中明显多于出血性脑卒中；③一过性脑缺血为对照组的3倍，易与心源性晕厥相混淆，应注意鉴别。
（3）间歇性跛行和下肢坏疽：为周围血管病变的特征，老年人糖尿病并发间歇跛行和下肢坏疽者，约占总数的10%。应积极防治，严重患者需要截肢治疗。
2.糖尿病微血管并发症。包括视网膜、肾脏和神经病变。
（1）糖尿病视网膜病变：老年人糖尿病视网膜病变很常见，新诊断的2型糖尿病患者估计20%存在视网膜病变，随着糖尿病的进程，视网膜病变患病率也上升。老年人糖尿病2045年后，80%～90%发生视网膜病变。
（2）糖尿病性肾病：大多数有尿蛋白的糖尿病患者存在糖尿病肾病。特别是逐步发生的蛋白尿，而且，同时存在糖尿病视网膜病变者。但老年人2型糖尿病伴发其他肾脏疾病者较年轻人1型糖尿病更为多见。在终末期肾衰患者中，约有1/3的2型糖尿病伴随其他肾脏疾病，而1型糖尿病仅占10%。这些疾病包括：高血压肾脏病变、肾盂肾炎、肾小球肾炎、肾****坏死等。因此，在诊断糖尿病肾病时，应排除其他原因引起的蛋白尿。
（3）糖尿病神经系统并发症：糖尿病周围神经病变很常见，且随着年龄增长而增多，老年人症状性自主神经病变较年轻人少。临床表现各异，如皮肤烧灼感及疼痛或热痛感觉丧失，手指、足趾麻木感，直立性低血压，心动过速，阶段性出汗，男性****功能障碍，********瘙痒，神经性膀胱，腹泻、胃胀等。
（五）老年糖尿病治疗的注意事项
老年糖尿病多属于2型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，应注意以下事项：
（1）老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肺、肝功能不全者，75岁以上患者，忌用二甲双狐。
（2）有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。
（3）避免使用作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药（如优降糖），以避免低血糖。
（4）可选择糖苷酶抑制剂（阿卡波糖），或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化调整剂量。
因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般人。