书城医学时振声中医世家经验辑要——当代中医世家系列丛书
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第9章 热病证治十二法

热病,包括了中医的伤寒与温病,伤寒的病因为寒邪,寒为阴邪,最易伤阳;温病的病因为温邪,温为阳邪,最易伤阴。伤寒采用六经辨证,温病采用卫气营血及三焦辨证。伤寒始于足太阳,传足不传手;温病始于手太阴,传手不传足。伤寒的治疗宜温、宜热,温病的治疗宜寒、宜凉。伤寒下不嫌迟,温病下不嫌早等等。因此大多数学者认为两者完全不同,绝对不能混称,而时振声教授指出:这样把两者完全对立起来,是与临床实践不相符合的。实际上伤寒与温病都属于现代的传染病或感染性疾病,只不过伤寒与温病是各自从不同的角度来探讨它们的治疗规律而已,六经辨证与卫气营血和三焦辨证完全可以统一起来。时振声教授就是以六经辨证将伤寒与温病加以统一,来探讨热病证治规律的。他在实践中将急性热病的治疗方法归纳为解表、清气、和解、化湿、通下、清营、凉血、开窍、熄风、滋阴、助阳、固脱等十二法。

1.解表法解表法适用于急性热病初起,属于太阳病或者卫分证候者,具有疏泄腠理、逐邪外出的作用。急性热病初起所用解表法有三种:辛温解表:适用于太阳病之中风与伤寒。头项强痛、发热、恶风、有汗、鼻鸣、干呕、脉浮缓,为营卫功能失调之表虚证,遣用调和营卫、解肌发表之桂枝汤;头项强痛、发热、恶寒、无汗而喘、呕逆、身疼、骨节疼痛、脉浮紧等,为卫阳被遏,营卫郁滞之表实证,用解表发汗、宣肺定喘之麻黄汤。辛凉解表:这是治疗太阳温病表证的主要方法,适用于发热、口渴、咳嗽、微恶风寒、无汗或汗泄不畅、脉浮数、苔薄白、舌边尖红等邪在卫分的表热证,具有宣泄肺卫、透达热邪的作用,银翘散为此法之代表方剂。辛凉辛温:太阳暑温之证,因暑必兼湿,湿为阴邪,非温不解;温为阳邪,又宜辛凉,故以辛凉辛温合法,如暑温初起,发热恶寒、身重而疼、汗不出者,可用新加香薷饮,辛凉辛温合用,以清透暑湿。

2.清气法清气法适用于急性热病之邪在气分的证候,具有清热存津、除烦止渴的作用。清气分之热有三法:轻清宣气:适用于热郁胸膈,里热不盛而证见虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊,身热不去,胸中结痛,具有宣展气机、清热除烦的作用,方用栀子豉汤等。辛寒清气:适用于阳明热盛,症见壮热、汗多、烦渴、脉洪大等,具有大清气热、保胃养阴的作用,方用白虎汤等。苦寒清热:适用于阳明热盛而内迫下利、烦渴溲赤等,具有苦寒清热、坚阴止利的作用,方用葛根芩连汤及白头翁汤等。

3.和解法和解法适用于急性热病之邪在少阳者,具有疏利三焦气机、调达上下、宣通内外、运行气血之功,故称和解法。和解少阳:适用于少阳胆经气分邪热,症见寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、不思饮食、口苦咽干目眩等,可用小柴胡汤;如兼湿热,症见寒热往来、口苦胸满、烦渴溲赤、脘痞泛恶、苔腻舌红、脉弦数等,则宜和解少阳邪热,兼化痰湿,可用蒿芩清胆汤。和解三焦:适用于湿热秽浊郁闭膜原,症见寒战热炽、脘痞呕恶、苔腻白如积粉等,具有疏利膜原、透达湿浊的作用,主要方剂如柴胡达原饮等。

4.化湿法化湿法适用于急性热病的湿邪偏盛者,具有化湿、燥湿、渗湿的作用。

辛温散湿:适用于风湿或寒湿之邪在表(太阳),症见脉浮身重、身体疼烦、恶风寒、发热、或微热、苔白腻等,具有祛风散寒、使湿邪从汗而解的作用,方用麻黄加术汤、桂枝附子汤。清热利湿:适用于阳明湿热俱盛,症见但头汗出、身无汗、齐颈而还、小便不利、渴引水浆、身目发黄等,具有苦寒清热利湿的作用,方用茵陈蒿汤等。温化寒湿:适用于太阴、少阴寒湿,症见心下悸、头眩、腹满而吐、不思饮食、下利、时腹自痛等,具有温健脾肾之阳、散寒除湿的作用,方用胃苓汤、真武汤等。芳香化湿:适用于太阳湿温初起,湿遏热郁,气机不畅,身热汗出不解,或微恶寒、胸闷腹胀、渴不欲饮、呕恶、便溏、溲短、苔白、脉缓等症,具有芳香化浊、透化湿热的作用,方如藿朴夏苓汤。辛开苦降:适用于湿热阻滞阳明,症见心下痞满、恶心呕吐、或大便秘结、或有肠鸣下利、脉象弦滑、舌苔黄腻等,可选用小陷胸汤或半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。如湿温病湿渐化热,郁阻于里,症见发热、脘痞泛恶、口渴欲饮、小便短赤、苔黄滑腻等,亦可辛开苦泄、宣降湿热,方如王氏连朴饮。淡渗利湿:适用于阳明湿温,湿热内阻,症见小便短赤、甚或不通、热蒸头胀、不渴、苔白等,具有淡渗利湿的作用,方如茯苓皮汤。

5.通下法通下法为泻下邪热、通导积滞的一种方法,适用于有形实邪内结,如燥屎、积滞、瘀血积聚等证,使邪从下而解。攻下泻热:适用于阳明腑实,症见潮热、谵语、腹满、便秘、苔老黄、脉沉实等,有攻下实热的作用,如调胃承气汤、大承气汤、小承气汤等。增液润下:适用于阳明腑实而津液亏损,症见潮热、腹满、小便数、便秘、口干唇裂、脉细数等,有咸寒软坚,润下泻热的作用,如增液承气汤。通瘀破结:适用于瘀血蓄结,症见下焦蓄血,少腹硬满急痛、大便秘结、小便自利、其人如狂、漱水不欲咽、脉沉实等,方如桃核承气汤、抵当汤(丸)。导滞通腑:适用于湿热挟滞,交结阳明,症见脘腹痞满、呕恶、便溏不爽、色黄如酱、肛门灼热、苔黄厚等,具有导泄郁热、湿滞下行的作用,方如枳实导滞汤。

6.清营法清营法适用于邪热入营而未入血分者,具有清营泄热的作用,以冀邪热外达,转出气分而解。清营泄热:适用于少阴热炽营分,症见舌质红绛、心烦不寐、或神呆谵语、斑疹隐隐等,具有凉解营分邪热、透热转气的作用,方如清营汤。气营两清:适用于邪已入营而气热仍炽,阳明与少阴热盛同见,症见壮热口渴、烦躁、苔黄,舌红绛、甚或发斑等,具有清气与凉营的作用,方如加减玉女煎、化斑汤等。

7.凉血法凉血法适用于热邪深入血分、血热炽盛的证候,具有清火解毒、凉血散血的作用。凉血散血:适用于邪入少阴营分,血热炽盛,迫血妄行,症见吐血、衄血、便血、溲血、斑疹紫黑、躁扰不安、甚或狂乱谵妄、舌质紫绛等,具有凉解血分邪热、活血散血的作用,方如犀角地黄汤。凉血解毒:适用于急性热病热毒壅盛,充斥表里上下,甚则邪热由少阴至厥阴,为厥热斑疹,症见恶热烦渴、口秽喷人、谵妄不安、斑疹紫黑、或吐血、衄血、苔黄焦燥、舌质紫绛等,方如清瘟败毒饮。

8.开窍法开窍法适用于邪入厥阴、邪闭心包的神昏病变,具有清心化痰、芳香透络、开闭通窍的作用。清热开窍:适用于热邪内闭心包,症见神昏谵语、或昏愦不语、舌謇肢厥、舌质红绛等,具有清泄心包邪热、兼以化痰宣窍的作用,方如安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。豁痰开窍:适用于邪热郁蒸,酿痰而蒙闭清窍,症见神识昏蒙、时明时昧、舌质虽红而苔黄腻等,具有清化湿热、豁痰开窍的作用,方如菖蒲郁金汤。

9.熄风法熄风法适用于厥阴热盛,引动肝风或阴虚生风而产生的内风证,具有清热凉肝或滋阴潜镇的作用。凉肝熄风:适用于热极生风,症见手足抽搐、灼热肢厥、神昏、口噤、脉弦数等,具有清热凉肝、熄风定痉的作用,方如羚羊钩藤汤。滋阴熄风:适用于真阴欲竭,水不涵木,虚风内动,症见手足蠕动、甚或瘛、肢厥神倦、舌干绛少苔、脉虚细等,具有滋补肝肾、潜镇风阳的作用,方如大定风珠等。

10.滋阴法滋阴法适用于急性热病中期或后期阴液不足的证候,具有滋补真阴、壮水增液的作用。清热生津:适用于阳明热盛而津液被劫,症见大烦渴不解、脉洪大或滑数、大汗出、口舌干燥、或舌有芒刺等,具有益气生津、清热养阴的作用,方用白虎加人参汤、竹叶石膏汤。通阳滋阴:适用于邪入少阴,真阴不足,心阳亦虚,症见心动悸、脉结代等,宜通阳复脉,滋阴补血,方如炙甘草汤。甘润养阴:适用于气分热邪渐解,胃阴受伤,症见口干咽燥、舌苔干燥等,具有甘润生津的作用,方如益胃汤。又热邪久羁,邪入少阴,劫烁真阴,症见身热面赤、手足心热甚于手足背、口干咽燥、神倦欲眠、舌绛而干、脉虚细等,可用加减复脉汤,亦是甘润养阴之剂。

11.助阳法助阳法适用于急性热病过程中有阳虚或亡阳证候者,具有温通阳气的作用。辛甘化阳:适用于邪入少阴,阳虚阴寒,而症见脉浮、自汗出、小便数、微恶寒等,具有辛甘化阳的作用,方如甘草干姜汤。温建中阳:适用于邪入太阴,脾胃阳虚,症见阳脉涩、阴脉弦、腹中急痛等,具有调和气血、温中止痛的作用,方如小建中汤。回阳救逆:适用于邪入厥阴,阳虚寒厥,症见既吐且利、四肢厥逆、汗出身热、或戴阳、格阳等,具有回阳救逆的作用,方如四逆汤、通脉四逆汤、白通汤等。温运肾阳:适用于邪入少阴,肾阳虚衰,阴寒内盛,症见手足寒、脉沉、身体骨节痛、小便不利等,具有温运肾阳、祛除寒水的作用,方如附子汤、真武汤。

12.固脱法固脱法适用于亡阳或亡阴之证,虚脱而有阴阳离决趋势的重危证候,具有回阳固脱或滋阴固脱的作用。回阳固脱:同助阳法中之回阳救逆,用于厥阴寒厥,如四逆汤等,为了加强固脱作用,可加龙牡,如参附龙牡汤、四逆加龙牡之类。如果亡阳兼见液脱而有恶寒、脉微细、吐利、手足厥冷等证,可回阳救逆兼以益气生津,方如四逆加人参汤。滋阴固脱:适用于邪入少阴以亡阴液脱为主者,症见汗多、脉数大、心中震震、舌强神昏、喘喝欲脱等,具有滋补阴血而达固脱的作用,方如生脉散、加减复脉汤、来复汤(山萸肉、生杭芍、生龙牡、党参、炙甘草)等。

从以上急性热病的治法中可以看出,温病学派的治疗方法是从《伤寒论》发展而来的,后者进一步丰富和完善了前者对急性热病的治疗,这是完全符合辩证唯物论中的认识论的。同时,也由此可以看出,《伤寒论》在治疗急性热病方面,还不是尽善尽美的,如解表法多用峻猛的辛温剂,不够轻清灵活;温病学派不仅补以辛凉解表,又补充了清透暑湿法,如新加香薷饮;芳化表湿法,如藿朴夏苓汤等,从而使解表法更加完善。又如《伤寒论》中的清气、和解、化湿、通下、滋阴等法虽已具备,但其内容较少,不能满足临床需要。温病学派在通下法中,有关攻下泻热的方法,还有心热移于小肠的导赤承气汤;阳明里结,兼见邪陷心包的牛黄承气汤;肺热咳喘的宣白承气汤;津液不足,津亏便停的增液承气汤;正虚邪实,病情危笃的新加黄龙汤,使通下法更加适合于临床需要。再如对温病神昏谵语、抽风痉挛等证,统统属于阳明里热证,未能认识热入营血病变的本质,缺乏清营、凉血、开窍、熄风的治法。温病学派则对此大有发展,不仅补充了上述各种治法,而且也从理论上得到进一步提高。

温病学派大量补充和发展了解表、和解、化湿、通下、滋阴等法,并增加了清营、凉血、开窍、熄风等治法,可以说是温病学派对中医治疗急性热病的重大贡献。