书城医学时振声中医世家经验辑要——当代中医世家系列丛书
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第27章 慢性肾炎

慢性肾炎是临床上的一种常见病、多发病,目前尚缺少比较满意的治疗方法,一般而言,慢性肾炎的完全缓解率仅为4~21。3%。近年来,采取中西医结合的治疗措施,但亦仅限于某些肾病综合征的疗效有所提高,在慢性肾炎各型的治疗过程中仍感困难。由于病程长、经常反复,迁延不愈,最后常可导致慢性肾功能衰竭。因此,积极地摸索中医治疗的规律,提高治疗效果,实属必要。

除尿毒症期合用西药纠正酸中毒、抗感染,以及高血压型兼用西药降压外,其余均单纯采用中药治疗。个别水肿患者曾用激素及西药利尿治疗,因水肿不消而住院,则逐渐撤减激素及西药利尿剂,中医具体治疗方法如下。

一、水肿阶段

根据祖国医学对水肿的认识,一般可从肺、脾、肾三脏来调治。慢性肾炎急性发作阶段,可用宣肺利水之剂,如越婢汤、麻杏石甘汤合五皮饮加减,或麻黄附子细辛汤加味。如属脾虚水湿内蓄,则宜用健脾利水之剂,方如防己黄芪汤合五皮饮加减;如属脾肾阳虚水湿停留,则宜用温阳利水之剂,方如真武汤、实脾饮、济生肾气汤等加减;如属三焦气化阻滞,以致水湿泛滥,可用行气利水之剂以通利三焦气化,方如大橘皮汤、茯苓导水汤;如湿邪化热,亦可用清热利湿之剂,方如萆分清饮加减;如属肝肾阴虚挟有水湿,则宜滋养肝肾兼以利水,方如六味地黄汤合五皮饮、济生肾气汤之类;如属络脉瘀阻挟有水湿,可用活血利水之剂,方如桂技茯苓丸合五皮饮、当归芍药散等加减。本组病人因病程较长,如兼水肿,多属正虚邪实,攻泻逐水之剂尤当慎用,因此,本组病人未曾应用攻水之法。

二、水肿消退阶段

对此类患者,当按脏腑、阴阳、气血虚损予以辨证论治。一般来说,慢性肾炎的脏腑辨证定位多考虑脾肾,由于阳损及阴,亦与肝有关。脾虚者,可用健脾益气之剂,方如补中益气汤、香砂六君子汤、参苓白术散等加减;挟湿者多用防己黄芪汤;挟瘀者用补中益气汤合桂技茯苓丸;脾肾阳虚者,可用温补脾肾之剂,方如保元汤、理中汤、真武汤、苓桂术甘汤等加减;肝肾阴虚者,可用滋养肝肾之剂,方如六味地黄汤合二至丸、左归饮等加减;如阴虚而肝阳上亢者,可用滋肾平肝之剂,方如建瓴汤、三甲复脉汤等加减;如阴虚挟有湿热,可用养阴清利之剂,方如滋肾汤、知柏地黄汤加减;脾肾气阴两虚者,可用益气养阴之剂,方如参芪麦味地黄汤、大补元煎等加减;阴阳两虚者,用阴阳双补之剂,方如济生肾气丸、地黄饮子等;如属湿热较著者,可用清热利湿之剂,如八正散、萆分清饮等加减;如属风热壅肺,持续咽痛者,可用清热散风之剂,方如银蒲玄麦甘桔汤及麻黄连翘赤小豆汤等加减;如属皮肤疮疡,久治不愈者,可用清热解毒之剂,方如五味消毒饮加减。不论湿热、风热或疮毒,多是在阴虚的基础上发生的,因此,清热多与养阴之剂同用。该类患者中,普通型以肝肾阴虚及脾肾阳虚为多见;高血压型以肝肾阴虚或脾肾气阴两虚为多见;肾病型则以脾肾阳虚为多见。脉舌变化亦符合此种情况,普通型及高血压型的脉象以沉细及弦细为多,舌质多红而干燥,符合肝肾阴虚及气阴两虚的辨证;肾病型的脉象以沉细为多,亦符合脾虚的辨证。

众所周知,慢性肾炎是一个经常反复、迁延不愈的疾病,由于病程长,病人往往是正虚比较突出,但因经常挟有水湿、湿热、风热、瘀血,呈现正虚邪实的证候,容易产生辨证上的困难。根据传统中医理论,正虚为本,临床所见水湿、湿热、风热、瘀血等标证是在正虚的基础上产生的,所以治疗还应以正虚为主或标本兼顾,方能较清楚地反映出慢性肾炎的病机,以便有助于临床疗效的提高。

中医病机辨证,根据脏腑阴阳气血的失调,在开始治疗时可以有脾虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、脾肾气阴两虚等表现,但它们之间不是固定不变的,根据病例分析,脾虚可以发展为脾肾阳虚,阳损及阴,亦必有阴阳两虚的表现;肝肾阴虚,阴损及阳,又多见脾肾气阴两虚。因此,慢性肾炎的中医病机是动态演变的,辨证治疗也不是固定一方一药,应以扶正为主,有时兼顾祛邪,这是时振声教授在慢性肾炎辨证治疗中的重要特点。

慢性肾炎有明显水肿者,一般以肾病型为多见。中医认为水肿一病与肺、脾、肾三脏有关,三者相互联系,相互影响。张景岳说:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。”一般感受外邪,肺失宣降,不能通调水道,下输膀胱,以致水湿停留,溢于面部及四肢而水肿;脾能运化水谷,布散精微,脾虚则不能转输水谷,不能制水,也可导致水肿;肾的气化失常,气不化水,水液停聚泛滥,亦可引起水肿;三焦是水液通行的道路,三焦气机的通畅与否,与水肿一病的发生也有很大关系。气滞水亦滞,气行则水行,气滞则血瘀,久病亦可入络,络脉瘀阻,气血不通,也能使水湿停留,故治疗水肿要注意调节肺、脾、肾三脏活动的功能,以及与气血的关系。

慢性肾炎的水肿患者,在急性发作阶段,治疗宜采用宣肺利水法,急性发作期之后,治疗当从脾肾入手。水为阴邪,一般可用健脾利水或温阳利水法,但需要注意的是,健脾益气或温补脾肾必须与利水剂合用,方能达到利尿消肿的目的,单用补气或温阳,是不能利尿消肿的。如有一例肾病型患者,采用健脾利水法,尿量每日在1000ml以上,单用健脾益气的补中益气汤治疗,服药1剂,尿量即减至每日300ml,水肿又明显加剧,单用温阳法亦是如此。

有学者对温肾利水法治疗肾病水肿进行临床观察及实验研究,证明温肾利水法可使肾小球滤过率增加,肾小管重吸收率降低,有效肾血流量增加。如果不用利水药,单用温肾药,则利尿作用又见消失,行气利水在利水消肿法中占有重要位置。采用茯苓导水汤治疗高度水肿患者,由于该方能通利三焦气滞,气行则水行,故能获得较好的利水消肿效果。在水肿的治疗过程中,常常会出现湿热现象,是因脾虚水肿病人,水肿日久,湿郁可以化热;或是脾肾阳虚病人,久用温阳之剂,热与湿相合而成;或是水肿期间应用大量激素亦可发生。凡此等等,均须应用清热利湿剂,方能消除水肿。如久服温阳剂、温热药,能耗损阴液,亦可使病人转化为阴虚挟有水湿,此时宜用养阴利水剂,方可获效。

时振声教授认为:中医治疗蛋白尿,必须从分析病因病机着手,审证求因,辨证论治,方能取得较为满意的效果。

在慢性肾炎的初始阶段,根据中医病机,虽有脾气亏虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚及脾肾气阴两虚等情况出现,但随着病情的发展,外界药物因素的影响,内在环境的改变,可演变成各种不同的病机。因此,用一种方法来治疗蛋白尿是比较困难的,同时各种病机还可互相夹杂出现,更增加了辨证分析上的难度,所以对蛋白尿的治疗必须详加审思,准确用药。

由于普通型及高血压型患者肝肾阴虚比较多见,阴虚生内热,加以残留水湿的存在,所以我们自拟“滋肾汤”,适用于肝肾阴虚挟有湿热者,其方剂组成为:当归、川芎、赤芍、生地、女贞子、旱莲草、苍术、黄柏、牛膝、益母草、白茅根。

时振声教授在调整脏腑阴阳气血失调的过程中,特别重视正与邪的关系,尤其注意风热、热毒、瘀血等因素的影响。对皮肤疮毒久治不愈者,用五味消毒饮合二至丸加味治疗后,患者的蛋白尿由(++++)转为(-),而获得完全缓解。有些患者常挟有风热,经常咽痛,经用银蒲玄麦甘桔汤加味治疗后,尿蛋白也会下降,尿中红细胞迅速减少,而对舌有瘀斑、月经不调的患者,经用当归芍药散加味治疗后,尿蛋白由(++)逐渐转为(-),仍可获完全缓解。

慢性肾炎导致肾功能不全失代偿期或尿毒症期,如由肾病型引起者,多与脾肾阳虚有关,由于阴阳互根,后期必然阳损及阴,可以表现为阴阳两虚或气阴两虚之证;如由高血压型或普通型引起者,多见肝肾阴虚及气阴两虚,肝肾阴虚患者同时可有肝阳上亢表现,因为阴损及阳,亦可有气阴两虚表现。因此,气阴两虚在临床上较为多见,但气虚、阴虚、阳虚、阴阳两虚者亦可见到。

肾功能不全失代偿期及尿毒症期,本属虚证,但往往挟有邪实情况,因而应是本虚标实之证。一般如仍有水肿,水是标;在脾肾气虚或阳虚时,湿浊不化,上逆呕恶,其湿浊是标;如湿浊化热,则湿热属标;由于病程较长,久病入络,瘀血内停,瘀血是标。我们对肾功能不全失代偿期及尿毒症期的治疗,以扶正为主,但也注重标本关系,一般是标急则治标,本急则治本或标本同治。

既然肾功能不全失代偿期或尿毒症期仍是以气阴两虚为多见,故气阴双补的方剂,如参芪麦味地黄汤、大补元煎等,在本组病人中经常使用,并获得了一定疗效。如有一位慢性肾炎高血压型患者,病情发展变为尿毒症而住院,入院时血中尿素氮为130mg%,二氧化碳结合力49。4容积%,经用参芪麦味地黄汤加减治疗27天后,血中尿素氮降到28mg%,诸症消失,血压稳定,好转出院。