肾病综合征一般以水肿为主要临床表现,因此可按中医“水肿”的理论和实践来进行探索,时振声教授对肾病综合征采用以下方法治疗。
从肺论治:适用于初起阶段或面目浮肿明显者,舌质淡者可用麻桂五皮饮;舌质红者可用越婢五皮饮。如果全身水肿,头面亦肿,则在其它治疗方法中加入宣肺之品,如麻黄、杏仁、苏叶等,可增强利尿消肿的效果。
从脾论治:适用于全身水肿而脾虚症状明显者,如面色淡白、纳少腹胀、大便稀溏、舌淡而润,可用防己黄芪汤合防己茯苓汤治之,亦可用春泽汤;如果兼见畏寒肢冷,即为肾阳虚弱,可用实脾饮治疗。
从肾论治:适用于全身水肿而肾虚症状明显者,肾阳虚可见面色白、畏寒肢冷、腰部冷痛、舌胖嫩润,可用真武汤或济生肾气汤治之;肾阴虚者可见手足心热、口干喜饮、大便干结、舌红少苔或舌红苔腻,可用六味地黄汤加牛膝、车前子或猪苓汤。由于水为阴邪,无阳则阴无以化,故肾阴虚而全身水肿者,亦可用济生肾气汤治之,但其中桂附用量不宜过大,用大反而效果不好。一般阴虚水肿多因大量应用激素以后,由于患者对激素不敏感,水肿不消,反而伤阴,但又有水肿,形成阴虚水肿之证。
从标论治:水肿本身即为水湿内停或水湿泛滥,但水肿产生还可同时伴有气滞、血瘀、湿热等标证,因此从标治可有攻泻逐水、行气利水、活血利水、清热利水诸法。攻泻逐水之法适用于全身高度水肿,正气不虚,或虽有正虚,但尚能耐受攻下者,可用舟车丸、禹功散,或千金大腹水散(牛黄、昆布、海藻、黑白丑、桂心、葶苈子、椒目)等,以每日大便泻水在十次以内为好,数日水肿可消,肿消后宜扶正,或在攻水时攻补兼施,但对正虚明显者忌用。行气利水法适用于全身水肿而有气滞者,如胸胁胀满、腹胀而痛等,可用大橘皮汤、导水茯苓汤以行气利水;凡全身水肿而用其他方法治疗时,皆可加入行气的广木香、青陈皮、沉香、槟榔、大腹皮等,有助于行气利水,可使尿量增多,水肿消退。活血利水法适用于全身水肿而有瘀血证者,如面色晦暗、唇暗舌紫、舌有瘀斑、瘀点、月经不调等,可用当归芍药散或桂枝茯苓丸加牛膝、车前子之类治之。湿热水肿者,多属用大量激素后,既有阴伤,又有热盛,此热毒水湿互结,故宜清热利水,如过用温阳之剂,亦可化热,也宜清热利水,方用加减程氏萆分清饮(萆、丹参、车前子、茯苓、苍白术、黄柏、菖蒲、牛膝、苡米)等,湿热显著者,亦可前后分消,用疏凿饮子、己椒苈黄丸之类治之。
有的病人水肿消退到一定程度后,尿量不再增多,水肿也不再减轻,多半是因为血浆白蛋白较低,此时可辅以饮食治疗,我们常用鲤鱼汤(鲤鱼一条约500g左右,去鱼鳞及内脏,放入少许砂仁、蔻仁、生姜、葱,不放盐,清蒸),每日一次,或以鲤鱼加赤小豆、冬瓜皮、苏叶煎服,亦有助于水肿的迅速消退。
以上是单纯采用中药治疗肾病综合征的方法,如果病人接受过激素和免疫抑制剂治疗,而水肿不消、尿量很少者,我们的经验是:凡病人仍有畏寒肢冷、面色白、舌胖嫩淡者,仍可用温阳利水之剂,如真武汤、济生肾气汤等;如病人出现类柯兴氏综合征、颜面发红,有痤疮,舌苔黄腻者,宜清热解毒、祛湿利水,可选用五味消毒饮合五皮饮治之;如属阴虚火旺者,宜养阴利水,可用知柏地黄汤加牛膝、车前子等治之。
综上所述,时振声教授治疗肾病综合征,具有丰富的临床经验,归纳起来,可以反映在以下几个方面:
其一,水肿以治肺为先。肾病综合征以水肿、大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症为主要临床表现,发病之初比较隐匿,多仅有下肢水肿,亦有少数患者可有外感症状。有外感症状者,可隶属中医“风水”范畴,自可用宣肺祛风法治之。但初起隐匿者并无“风水”之征,为何亦可从肺治之?我们以前总结水肿的治疗经验,用宣肺利水法有三个适应症,一是有外感或发烧者,一是发病后有肺经症状者,一是病程较短或刚开始发病者。病程在1个月以内或刚开始发病者,则以治肺为先,虽然水肿形成与肺、脾、肾三脏有关,但开始则为气病,肺主气、主宣发与肃降,可通调水道,因此肺主行水,为水之上源。发病之初应及时从肺治之,可望使水肿消退,全身气化功能恢复,否则病程日久,则由肺及脾,由脾及肾,则治肺无效,又必须健脾利水、温肾利水方可奏功。再则由气入血,治疗上更趋复杂,不仅要调气活血,且脾肾受损益甚,脾不升清,肾不固藏,以致大量精微物质下注,精血亏耗,又必须以血肉有情之品填补之,方能恢复精血,改善全身气化功能,此即《内经》所说:“味归形,形归气,气归精,精归化”之含义。除非患者有肾功能不全,那种见有大量蛋白尿而水肿严重者,便嘱咐禁食一切蛋白饮食的观点是不对的,此对病情无益。
如何从肺论治,时振声教授常用的方法无非寒热两端,偏寒者(即病人有恶寒恶风、口淡不渴、舌淡苔白)用麻黄汤合五皮饮,甚则可用麻黄附子细辛汤合五皮饮治之;偏热者(即病人无恶寒恶风、口干欲饮、舌红苔黄)用越婢五皮饮或麻杏石甘汤合五皮饮、五苓散。
其二,肿消以扶正善后。肾病综合征全身水肿消退后,尿中仍可排出大量蛋白,气血耗损未复,如及时调理气血,仍可恢复,故肿消后要以扶正之法善后。善后之法,亦根据病情不同而有所选择,很多情况下由于水肿的消失,病人无明显症状,可根据舌象来调理气血,如舌质偏红者,以养阴为主,如六味地黄汤、银耳炖鸡、枸杞甲鱼汤等;舌质偏淡,舌体胖大者,以益气为主,如黄芪大枣汤、当归生姜羊肉汤、黄芪炖鸡等。只要血清白蛋白上升,则血中胆固醇自然下降,尿蛋白可逐渐减少,以至于消失,从而使肾病综合征得以缓解。
慢性肾炎在临床上非常多见,时振声教授在其长期的临床实践中积累了丰富的经验。
慢性肾炎突出的临床表现是水肿,初期邪盛而正气不衰,治疗比较容易,至慢性阶段则大多属虚证,治疗上比较困难,要特别注意邪正关系。在急性发作阶段或病初可能有肺气失宣现象,但同时常伴有脾虚水肿的病机,再进一步则有脾肾两虚表现。由于其临床表现变化多端,有时夹有瘀血,有时湿郁化热,因此在治疗上要根据具体情况具体分析,既要注意本虚(肺、脾、肾三脏虚损),又要注意标实(水肿);要认清其本有正虚的一面,也要看到有化热、夹瘀的一面;另外,慢性肾炎病程较长,治疗上要有恒心,认清病机,注意守方,不可更方过频,方能看出效果。
我们曾分析了慢性肾炎的病例,其水肿情况可分为三类:一是高度水肿:全身各处(如颜面、胸背、腰部、四肢、阴囊等处)显著水肿,并有大量腹水;二是中度水肿:水肿较以上为轻,亦有少量腹水;三是轻度水肿:仅颜面及下肢水肿,无腹水征。
至于具体的治疗方法,则仍然不离肾、肺、脾及三焦,时振声教授对此颇多体会,现就其特色简述如下。
其一,关于攻泻逐水,古代用得比较多,如《千金要方》《外台秘要》《圣济总录》所记载的攻水方剂都比较多,南宋以后逐渐强调以健脾或温肾来治疗水肿,如实脾饮、济生肾气汤都是这个时期的代表性方剂。
朱丹溪说:“水肿因脾虚不能制水,宜补中行湿,利小便,切不可下。”张景岳亦说:“古法治肿,大都不用补剂,而多用去水等药,微则分利,甚则推逐……不知随消随胀,不数日而腹胀必甚。”但张景岳并非主张将攻水法摒弃不用,而是主张慎用。正如他所说:“察其果系实邪,诚不可废,但必须审证准确,用当详慎也。”自从1958年贵阳医学院推荐应用卢氏肾炎方以来,各地不少肾炎病人曾用此法治疗,有的应用后一次水肿全消,以后肿亦不再发生,效果比较巩固,因为病人除了当即泻水以外,尿量亦见增多,可持续半月至1月以上。然而,也有些病人应用后,虽然一次水肿全消,很快水肿又会复发,再用之,疗效不如第一次,反复应用,效果更不明显了。疗效好的大都是病程短,血浆蛋白还不是很低,即中医所谓正虚尚不太显著者;反之,病程长,血浆蛋白低,脾肾阳虚明显,则治疗效果不好。时振声教授认为作为治疗水肿的一种手段,该方还是有应用的价值,但是要选择适应症。即使是病程较长,正虚突出,但高度水肿,尿少尿闭,呼吸困难,利尿剂效果不明显时,仍可应急用之。
其二,关于宣肺利水,多用于慢性肾炎水肿同时兼有表证的患者,如恶寒、发热、咳嗽、脉浮等。盖以肺主皮毛,通调水道,下输膀胱,宣肺发表则肺气得开,三焦水道通利,水液得以下输膀胱而有利尿作用。治疗方剂可用越婢汤、麻黄附子细辛汤合五皮、五苓之类。宣肺利水法一般可用于下列三种情况,即病程较短者、合并肺病者及外感之人。采用宣肺利水法加以治疗,本法用后病人并不出汗,而是尿量明显增多,由于肺气得宣,水湿得下,此即“启上窍而利下窍”之法。
其三,关于健脾利水,用于病程稍长,仅有脾虚表现者,症见面部及四肢浮肿,面色苍白,身重肢沉,纳呆便溏,腹胀尿少,疲乏无力,苔白脉弱。时振声教授常选用健脾利湿方,如五皮饮、五苓散、防己黄芪汤、外台茯苓饮、胃苓汤等;行气利湿方,如大橘皮汤、导水茯苓汤等。
张景岳说:“水气本为同类,故治水者,当兼理气,盖气化水自化也。”消肿应以气化为关键,虚是第二位的,如不佐以行气,则水不易行,不要认为此时脾虚是主要的。曾见一些脾虚水肿患者用补中益气汤治疗后,尿量立即减少,如有1例患者,原来尿量每日在1000ml以上,用补中益气汤仅半剂,尿量即减至每日300ml,水肿明显加剧。目前治疗慢性肾炎水肿,很少提到运用大橘皮汤,我们曾统计用大橘皮汤治疗慢性肾炎水肿14例的疗效,结果8例水肿全消(其中有3例为高度水肿),3例减轻,3例无效。有效病例大多在半月内即可见明显消肿效果,尿量显著增加,水肿逐渐消退,虽然例数偏少,但可看出该方的应用价值。
其四,关于温阳利水,用于病程较长,病人有脾肾阳虚表现者。因为脾阳不足不能制水,肾阳不足不能主水,以致水湿泛滥而成水肿,同时肾阳不足,命门火衰,亦可使脾阳虚衰加重,脾阳不足,久则及肾,亦可使肾阳虚衰,如此均可造成脾肾阳虚之病机。如果病人畏寒肢冷,舌淡嫩胖,而脾胃虚弱,纳食减少,倦怠肢软,腹胀便溏等脾阳不足的症状突出,则是脾肾两虚,以脾阳虚为主,可用实脾饮加减;如果胃纳尚好,腰酸腰痛,面色白,阴囊湿冷等肾阳不足的症状突出,则是脾肾两虚,以肾阳虚为主,可用真武汤、金匮肾气汤、济生肾气汤加减治疗。
温阳利水法是在温脾或温肾的基础上,合用渗利之剂,如单纯温阳而不合渗利之剂,效果即不明显。温阳药不与渗利药合用,对该病病情的恢复是没有帮助的。只有在水肿完全消退后,机体的正虚才是主要矛盾,脾虚者予以健脾益气,脾肾阳虚者予以温补脾肾的辨证论治方法,才会对病情有所裨益,而在水肿的情况下是正虚邪实,邪实是主要的,正虚是次要的,故仍以消肿为主,以健脾行气合温阳化气,才能气行水行,从而达到消肿的目的。
以上是根据病人具体情况分别用宣肺利水、健脾利水或温阳利水治法,而使水肿消失,所举方剂皆是行之有效的,大多数患者单纯用中药治疗,也有一些病人合用强的松或西药利尿剂。在治疗慢性肾炎水肿的过程中,尚须注意以下几点:
一是服药后到开始利尿,需要经过一段时间,时间有长有短,一般约在1~2周后才起作用,因此如果不是病情恶化,要注意守方,不可更方过频,一般守方2周,即可看出该方有无效果。反之,如果服药后病情恶化,往往当日即有不适反应或尿量明显减少。
二是有的病人采用温阳利水法最初有效,以后效果不明显,病人常出现舌苔黄或黄腻,舌质红,是湿郁化热的表现,湿热可以在脾虚的基础上产生,因为脾虚生湿,湿郁化热;也可在温热药过量的情况下产生,因温燥药物化热,与体内残留水湿相合而产生湿热。此时改用清热利湿法治疗,常可使尿量增多。如治林某,女,20岁,病历号9980。因面部及下肢水肿半年住院,入院后用温阳、健脾、利水之法治疗,方如实脾饮、胃苓汤、春泽汤等,尿量由每日500~600ml增至1000~1500ml,以后尿量减少,水肿加重,辨证有湿热现象,改用清热利湿之剂(萆、瞿麦、蓄、海金砂、冬葵子、车前子、石菖蒲、广木香、益母草、王不留行)后,尿量又增至每日1500ml左右。
三是有的病人用中药消肿后,不久水肿又起,主要是因为血浆蛋白偏低,加服鲤鱼汤(鲤鱼一条,生姜一两,葱二两,米醋一两,共炖,不放盐,喝汤吃鱼),常有显效。如治钱某,用济生肾气汤后水肿消失,以后反复而水肿又起,再用济生肾气汤治疗效果不显,加用鲤鱼汤,1周后尿量每日增至2000~3000ml,1个半月后腹水基本消失,但血浆蛋白变化不大。
四是重视血与水的关系,古代医书有“血不行则病水”之说,有人认为体内之气、血、水三者是互相转化的,水能化气,气能化水,水能病血,血能病水,因此在治疗上要注意气、血、水三者的关系。时振声教授的经验证明:在慢性肾炎水肿病人的治疗过程中,要考虑瘀血的因素,尤其是临床表现有瘀血征象者,此血瘀既为病水之因,也是水肿之果,往往需要合并使用活血化瘀之剂。如治高某,男,54岁,病历号11293。为慢性肾炎肾病型,入院前全身浮肿,曾用氮芥治疗,效果不明显,反而合并静脉炎。入院后检查,全身高度水肿,腹水明显,腹围102cm,在院外一直服用双氢克尿噻、氨苯喋啶,尿量维持在每日600ml左右,入院后加服中药,用桂枝茯苓丸加益母草、白茅根、刘寄奴、防己等,尿量增至每日1500~2400ml,治疗2个月后,腹水及全身水肿均消失,右侧上下肢静脉炎亦被治愈。