书城医学实用外科护理学
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第4章 外科常用护理操作技术(3)

9提起阴茎和腹壁呈60°,右手持另一血管钳夹导尿管,轻轻插入20~22cm,见尿流出再插入少许,左手固定尿管,使尿液流入治疗碗内,流满后倒掉。

10导尿毕,缓慢拔出导尿管,用纱布为患者擦净尿道外口及外阴部。脱去手套置弯盘内,撤去全部用物,给患者穿好裤子。

11整理床铺,清理用物,做好记录。

注意事项

1导尿的注意事项

(1)用物必须严格消毒灭菌,并按无菌操作进行,以防感染。

(2)为女患者导尿,如误入阴道,应更换导尿管,重新插入。

(3)如为男患者导尿,应掌握尿道两个弯曲三个狭窄的解剖特点,使尿管顺利插入。

(4)选择光滑、粗细适宜的导尿管,插管动作要轻、慢,以免损伤尿道黏膜。

(5)尿潴留患者膀胱高度膨胀,身体极度衰竭时,每次放尿量不应超过1000mL,以防腹压突然降低,发生虚脱或膀胱黏膜充血。

2留置导尿管的注意事项

(1)及时倾倒尿液并记录尿量,倒尿时引流管不可高于耻骨联合,以防尿液逆流而致感染。

(2)每日定时用002%呋喃西林或01%新洁尔灭棉球消毒尿道外口及其周围2次,以保持清洁,防止感染。

(3)每5~7天更换导尿管1次,以防逆行感染或管内的尿盐沉积,阻塞管腔。并酌情留取尿标本作常规检查,如有感染及时治疗。

(4)长期留置导尿管的患者,容易产生泌尿道结石或感染,应鼓励患者经常更换体位和多饮水,以利排尿,避免造成结石,如发现尿浑浊、沉淀或有结晶,应行膀胱冲洗。

(5)保持引流管通畅,防止受压、扭曲、脱出。膀胱因无尿充盈而挛缩,在拔管前应作间歇性引流,定时夹管和开放,以利训练膀胱的反射功能。

鼻饲法是将胃管经鼻腔插入胃内,从管内注入流质食物、药物及水分的方法。

适应证与禁忌证

1适应证

(1)能由口进食者,如昏迷、口腔手术、严重口腔疾患及不能张口的患者(如破伤风)或吞咽功能障碍者(如吞咽神经麻痹者)。

(2)绝进食的患者,如精神病患者。

(3)产儿,病情危重的婴幼儿。

2禁忌证

(1)食道下端静脉曲张(肝硬化、门脉高压)的患者。

(2)食管梗阻患者(食道狭窄、肿瘤等)。

(3)鼻腔严重疾病患者。

准备

1护士着装整洁,洗手,戴口罩。

2用物:治疗盘内放治疗碗2个(1个盛温水,1个内放胃管、镊子、纱布)、治疗巾、弯盘、50mL注射器、石蜡油、棉棒、压舌板、橡皮圈或夹子、别针、胶布、听诊器、流质饮食、体温计。

评估

1询问患者身体状况,了解患者既往有无插管经历。

2向患者解释,取得患者合作。

3评估患者鼻腔状况,包括鼻腔黏膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯曲、息肉等,既往有无鼻部疾患。

操作方法

1备齐用物,检查胃管是否通畅。配制流质饮食,测试温度。

2携用物至患者床旁,核对床号、姓名,对神志清醒的患者说明目的,备胶布。

3患者取坐位、半坐位或平卧位,头稍后仰。颌下铺治疗巾,置弯盘于口角旁,清洁鼻孔。

4润滑胃管前段,测量插管长度(自耳垂至鼻尖再至剑突下的长度或自发际至剑突的长度),必要时以胶布粘贴作标记,插入深度为45~55cm。左手以纱布托住胃管,右手持镊子夹住胃管前端,沿一侧鼻孔缓缓插入,到咽喉部(约15cm)时,嘱患者做吞咽动作(昏迷患者下颌紧贴胸骨处),使胃管顺利通过食管口。同时将胃管送下至所需长度,暂用胶布固定于鼻翼。若插管过程中患者作呕感持续,可用手电筒、压舌板检视口腔后部,有无管子卷曲卡住;如有呛、咳、发绀、喘息等误入气管征象,应立即拔出,稍休息后再行插入;如遇阻力或患者有作呕噎塞、紫绀等现象,立即停止插管并将管轻轻拔出少许,检查管的位置,稍后旋转进管,以防损伤黏膜。

5验证胃管是否在胃中,有3种方法:

(1)连接注射器,回抽有胃液吸出,证明胃管插入胃内。

(2)用注射器向管内快速注入10mL空气,同时用听诊器在胃部听到气过水声,证明胃管插入胃内。

(3)将胃管末端置于清水中,观察有无气泡逸出,如无气泡逸出,证明胃管插入胃内。但也不能排除胃管在食道内,所以需与第1种或第2种方法配合使用。如有大量气泡逸出且与呼吸一致,表明误入气管。

6先注入少量温水再注入流质,注毕以少量温水冲洗胃管,以清洁胃管内部。

7上提胃管,反折胃管开口端,用纱布包好,用橡皮圈系紧或用夹子夹紧,再用别针将胃管固定于枕旁,撤去弯盘及治疗巾,协助患者取舒适卧位。

8整理床铺,清理用物。必要时做好记录。

注意事项

1食管的几个狭窄处:食管有三个狭窄,即环状软骨水平处、平气管分叉处和食管通过膈肌处。

2给昏迷患者插胃管时应注意的事项:昏迷患者的吞咽和咳嗽反射消失,不能合作,插管前应将患者头向后仰,当插管至15cm时(相当于会厌部),以左手将患者头部托起,使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通过的弧度,便于管端沿后壁滑行,徐徐插至预定长度。

3插胃管时患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀的原因及处理办法:插管时患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等症状表示胃管误入气管,应立即将管拔出,让患者休息片刻后再重新插入。

4插管动作要轻稳,以免损伤鼻腔及食道黏膜。

5每次注食前均应抽吸胃液,检查胃管在胃内后方可注入。鼻饲流质的温度为38℃~41℃,每次喂食量不超过200mL,间隔不少于2小时。

6长期鼻饲者,应每天行口腔护理,以防并发症发生。胃管每周更换1次,一般于晚间末次注食后拔出,早晨由另一侧鼻孔插入。

7取出导管动作宜迅速,以免引起恶心,应用手捏紧导管,防止管内溶液流入气管。

8导管取出后,帮助患者漱口,擦净鼻孔及脸部。导管洗净后消毒备用。

9鼻饲给药时应先研碎,溶解后注入,鼻饲前后均应用20mL水冲洗导管,防止管道堵塞。

10鼻饲混合流质,应当间接加温,以免蛋白凝固。

1呼吸系统疾患影响肺活量者。

2心肺功能不全,致使肺部充血而呼吸困难者。

3各种中毒引起的呼吸困难。

4昏迷患者。

5其他严重贫血、休克、产程过长或胎心不良者。

准备

1护士着装整洁,洗手,戴口罩。

2用物:氧气装置、治疗盘(内放治疗碗2个,一碗内放鼻导管1~2根及镊子、纱布,另一碗内盛凉开水)、胶布、棉签、别针、弯盘、氧气筒挂四防牌、扳手。

评估

1询问、了解患者身体状况,向患者解释,取得合作。

2评估患者鼻腔情况。

操作方法

1吹尘,装表。

2携用物至患者床旁,核对,向患者或家属解释操作目的,备胶布。

3清洁鼻孔,连接鼻导管,试关流量表,开大开关,调节氧流量,将鼻导管放入凉开水中湿润并检查氧气管是否通畅。

4测量鼻导管插入长度,一般为自鼻尖至耳垂的2/3,自所选择侧鼻孔轻轻插入。

5胶布固定鼻导管于鼻翼及面颊部,用别针固定橡胶管于床单上。

6记录用氧时间及流量。

7停用氧气时,解开别针,拔出鼻导管,分离鼻导管放入弯盘内。先关流量表,再关总开关,重开流量表放余气后关好流量表,用松节油擦净胶布痕迹。

8记录停止用氧时间。

9清理用物。

10卸表。

注意事项

1注意用氧安全,严格遵守操作规程,切实做好四防(防震、防火、防油、防热)。

2用氧过程中应仔细观察患者反应及缺氧纠正程度,有无二氧化碳潴留现象等。

3持续用氧者应每日更换导管1~2次,并由另一鼻孔插入。调节流量时,须分离导管,以免气体大量突增损伤组织。

4简装氧气不可全部用尽,压力降至5kg/cm2时,即停止使用,以免再次充气时发生爆炸。

常用的给氧方法

鼻导管法,口罩法,面罩法,鼻塞法,氧气枕法,氧气帐法。

通过实施心肺复苏术,借助人工方法,建立患者的循环、呼吸功能,保证重要脏器的血液供应,尽快恢复心跳、呼吸,促进脑功能的恢复。

心跳呼吸骤停的诊断

心跳骤停后,血液循环即刻中断,由于脑组织对缺氧最敏感,故心跳呼吸骤停的表现以循环系统和神经系统的表现最为显着。

1突然面色死灰,意识丧失。

2颈动脉、股动脉等大动脉搏动消失,血压测不到。

3呼吸停止。

4瞳孔散大。

5皮肤苍白或发绀。

6心尖搏动及心音消失,听诊无心音。心电图表现为心室颤动或心室停顿、偶尔呈慢而无效的室性自主节律(电-机械分离)。

7伤口不出血。

心跳呼吸骤停时可出现上述多种临床表现,但以1和2这两项最为重要,仅凭这两项即可做出诊断,并立即开始进行心肺复苏术。切忌为了确诊而反复听心音、扪脉搏、量血压或做心电图等延误抢救。

操作方法

1用物准备

(1)治疗盘内放血压计、听诊器、纱布、治疗碗、弯盘、手电筒。

(2)必要时备一木板、脚踏凳。

2操作步骤

(1)迅速判断出患者心跳呼吸停止。

(2)使患者仰卧于硬板床或地上,睡在软床上的患者,在其肩背下垫一心脏按压板。

(3)解开患者的领口、领带及腰带等束缚物。

(4)心跳停止时间极短时,立即以拳垂直向下捶击心前区1~2次(拳高距胸壁20~25cm)。心跳不能恢复时应立即进行人工呼吸和胸外心脏按压。

(5)清除口腔气道内分泌物或异物,有义齿者取下义齿。

(6)手法开放气道。

①托颈压额法头、颈部损伤患者禁用。

②仰头抬颏法解除舌后坠效果最佳。注意手指不要压向颏下软组织深处,以免阻塞气道。

③托颌法适用于疑有颈部损伤患者。

(7)进行口对口人工呼吸

①抢救者以保持患者头后仰的拇指和食指捏住患者鼻孔。