书城医学实用外科护理学
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第3章 外科常用护理操作技术(2)

2保持胃肠减压通畅,如有堵塞,可用少量温水冲洗胃管,对有胃内吻合口者,压力不宜过大。保持胃肠减压的有效负压,若使用中心负压胃肠减压时,各管道连接准确,压力宜维持在5~6kPa,现多用一次性引流袋,压力为5kPa。

3密切观察并记录引流液的颜色、性质及引流量。做好口腔护理。

4经胃管注入药物后,应夹管1小时,避免药物被吸出。

5拔胃管前应停止减压6小时,患者如无腹胀再拔胃管,拔胃管后,擦净鼻腔,然后将胃管及胃肠减压器清洁,消毒后备用。

利用负压将创面的渗液或腔内积液吸出,以减少感染,促进伤口愈合。

适应证与禁忌证

1适用于乳腺癌根治术后,甲状腺全切除或甲状腺癌颈部解剖术后,体腔或体表巨大肿瘤切除术后,直肠癌根治术后。

2开放性伤口不宜使用。

准备

向患者说明术后放置引流管的重要性及注意事项,争取患者的合作。备无菌引流瓶(袋)、吸引器或一次性负压引流器。

操作方法

1用多孔导管或橡皮管,于手术结束时由手术医师放置,体外端由体表戳孔引出。患者回病房后安置于床上,接负压引流袋,保持有效负压。

2使用一次性负压引流器时,将引流管与引流器接头连接,再将引流器上的塞子打开,进行排气,将气体全部挤出,然后将塞子塞紧,当引流的液体超过引流器一半时即应倒掉,再重新排气,造成负压,进行持续引流。如此反复操作使用。

注意事项

1引流管及引流瓶(袋)必须保持无菌和密封。保持有效的负压,一般负压在237~50kPa。

2使用一次性负压引流器,用前检查有效期,过期不再用。并注意有无漏气,接头是否好用。一定在造成负压后使用,保持负压及引流管畅通,防止扭曲及受压。准确记录引流液的量、性质和颜色。

3一般术后2~4日拔管,或根据情况更换其他引流。

皮肤牵引是将牵引力直接加于皮肤,间接牵拉骨骼,不穿破骨组织,对肢体损伤小,但不能承受太大的重量。

心理准备

向患者解释牵引的目的,取得患者配合。

(一)皮牵引带牵引

用物准备

皮牵引带(根据肢体的粗细选择)、棉垫、牵引架、线绳、牵引锤。

操作方法

1核对医嘱,评估患者。

2在皮牵引带上、下两端垫上棉垫,用皮牵引带裹敷患肢,注意松紧适度。

3将皮牵引带调整至肢体功能位置,保持持续牵引。

(二)四头带牵引

用于颈椎病、颈椎半脱位、颈椎结核。

用物准备

颌枕带、扩展弓、滑轮、牵引绳、牵引锤。

操作方法

1核对医嘱,评估患者。

2患者取坐位或卧位、半卧位,用颌枕带托住下颌和后枕部,用扩展弓穿入颌枕带两端孔内,使两侧牵引带保持比头稍宽的距离,于扩展弓中央系一牵引绳,置于床头滑轮上,加上重量牵引(重量不超过5㎏)。

(三)骨盆牵引

用物准备

骨盆带、牵引架、滑轮、重锤及锤托、牵引绳。

操作方法

1核对医嘱,评估患者。

2用骨盆带包托于骨盆,其宽度的2/3在髂嵴以上的腰部,两侧各1个牵引带牵引。

3两侧牵引重量应一致,以患者感觉舒适为宜。

4足侧床脚垫高15cm,必要时在双腋下各置一布带,或在胸部系一兜带固定于头侧床杆上对抗牵引。

注意事项

1牵引过程中应观察皮肤情况,防止皮肤出现水疱、破溃和褥疮。

2牵引带应松紧适度,太松易滑脱,太紧妨碍血运,应经常观察牵引肢体循环状况。

3保持牵引有效,观察肢体位置是否正确,牵引是否有效,即牵引绳、牵引锤是否有效地悬吊在滑车上。如有情况及时处理,保证牵引持续有效地进行。

4注意患肢保暖,在保暖加盖被时应注意不将盖被压在牵引绳上,以免抵消牵引力。

5做颌枕带牵引时,应注意下颌处皮肤的干燥及清洁。在吊带与皮肤之间可衬一块纱布。如因进食、饮水而弄湿时可及时更换。男性患者应经常剃胡须,以免刺激不适。

6牵引重量要适度,重量过小会影响畸形的矫正和骨折的复位;重量过大会因过度牵引造成骨折不愈合。

骨牵引是利用克氏、斯氏针或毛巾钳穿插入骨内对躯体某部位进行牵引,这种牵引力直接作用于骨骼,起到复位、固定作用。常用于颅骨、尺骨鹰嘴、股骨髁上、胫骨结节、跟骨等牵引。

用物准备

1物品准备:基础治疗盘1套、无菌手套、10mL注射器、颅骨牵引弓、手摇钻、牵引针、骨锤、牵引绳、滑轮、重锤及锤托、肢架、牵引架。

2准备:局部麻醉药物。

评估

1询问、了解患者身体状况。

2观察术区皮肤情况,清洁皮肤,颅骨牵引者需剃头。

操作方法

1核对患者床号、姓名、牵引部位;向患者解释牵引目的,注意事项,以取得患者配合。清洁皮肤,协助医生消毒局部皮肤。

2检查无菌手套包及消毒骨牵引包,并逐一打开。

3置患者欲牵引架上,摆好体位,用龙胆紫画出进出针的方向及位置,用碘酒、酒精消毒局部皮肤,局麻深达骨膜。

4用骨钻或骨锤将牵引针穿过皮肤骨质,从患肢对侧皮肤穿出,肢体两侧露出钢针长短要相等。

5上好牵引弓,固定钢针,牵引绳连接牵引弓再经牵引架滑轮,连系牵引钩,挂上牵引重量进行牵引。

6肢体两侧裸露的钢针,用橡胶盖的无菌小瓶套好,以免碰撞钢针引起疼痛,或钩住衣物划伤键肢皮肤。针眼用75%的酒精棉球或纱布覆盖,以免针眼感染。

术后观察

1骨牵引穿针时,如果进针部位定位不准,进针深浅、方向不合适及过度牵引均可导致相关血管、神经损伤,出现相应的临床征象。如颅骨牵引钻孔太深,钻透颅骨内板时,可损伤血管,甚至形成颅内血肿。故牵引期间应加强观察。

2四肢骨牵引针若仅通过骨前方密质,牵引后可撕脱骨密质;若颅骨牵引钻孔太浅,未钻透颅骨外板,螺母未拧紧可引起颅骨牵引弓脱落。故应每日检查,防止其松脱。

3加强观察,发现牵引针偏移时,局部经消毒后再调整至对称位或及时通知医生,切不可随手将牵引针推回。

注意事项

1在牵引前,先换木板床或骨科床以利牵引。需抬高床尾或颅骨牵引者,做好棉花圈,避免颅底枕部受压。

2针眼处使用无菌纱条包绕,2~3天更换1次。嘱患者勿触摸局部,如有分泌物用棉签擦去。如拔针后应以无菌纱布封盖该处。

3保持牵引有效。牵引重量应根据病情需要调节,不可随意增减,不可随意改变体位。

4注意预防褥疮。

5为患者翻身或改变体位时要注意牵引方向的正确有效。颅骨牵引的患者翻身时不可扭曲与摆动头部,应使头部与躯干保持固定位置再翻身。颈椎骨折或脱位的患者,翻身时应保持头颈及椎体在同一中轴线,以防脱位,压迫脊髓,造成损伤甚至死亡。

6功能锻炼,协助患者做肢体活动,以达到动静结合的治疗原则。

利用石膏吸水后硬固定型,柔软可塑的特点,使复位后的骨折与关节得到有效的固定,并维持复位后的功能位置。

适应证与禁忌证

1适应证:四肢骨折,脊柱骨折,关节脱位,术后固定及扭伤后的固定,畸形的预防、治疗与矫正,关节成型术后的特定体位的固定,急慢性骨髓炎骨关节感染的局部固定,周围神经、血管、肌腱断裂损伤复修后的固定。

2禁忌证:患部伤口有厌氧菌感染可疑者,心、肺、肾功能不全者,孕妇,有进行性腹水者,忌做腹部石膏固定。年老体弱者忌做大型石膏固定。

准备

1向患者说明石膏固定的目的、过程、注意事项,以及可能出现的情况,以取得患者的配合。清洗患肢皮肤,有创口者换药用纱布或棉垫覆盖,禁用绷带胶布环绕包扎粘贴。

2将患肢置于舒适、保暖的功能位。用塑料单遮盖患者非石膏固定部位,以免石膏糊污染患者。

3准备好充足的石膏绷带或卷、棉花、纱布、水桶或面盆、热水(40℃~42℃)、红蓝铅笔、各种衬垫、支撑棍、塑料布、橡皮布、硬皮枕。

操作方法

1根据病情帮助患者摆好体位,用棉织套或棉花将骨突起处垫好。

2用手松松地拿着一个石膏绷带(卷)放入备好的温水中,待气泡逸尽后拿出,双手握其两端向中间轻轻挤出多余水分。

3将石膏绷带(卷)围着患者的肢体,贴着患者的皮肤,迅速向前滚动包绕,上一层石膏绷带压住下一层的1/3,边滚边按摩石膏,使其各层贴合紧密,无空隙均匀地贴附体表,石膏边缘与关节处多缠几层,以增加其强度。

4大型石膏包扎完后,趁石膏定型前,用手按摩骨突起上方凹陷处捏塑,使凹陷处明显,骨突起突出,凹陷处卡在骨突上方,直至石膏干固定型,使其完全符合体表轮廓,以保证石膏固定牢固,不移动位置,如髂前上棘上方,锁骨上、下缘,髌骨上缘等处均要捏塑,以免石膏过重下滑,压迫肢体皮肤。

5石膏固定完毕后,将石膏表面及开窗处边缘按摩平整光滑,边缘用衬布包好,无衬垫可用宽胶布沿石膏边缘包好,用红蓝铅笔在石膏型上注明石膏固定日期与拆除时间、骨折及伤口的部位等。

注意事项

1物品要准备齐全。

2勿把水淋漓在干石膏绷带上或用湿手取干石膏绷带。操作中助手托肢体必须用手掌,严禁用手指紧握石膏,并保持患肢功能位不动至操作完毕。

3石膏浸泡桶中不可贮存有过多石膏糊,应随时清理,石膏糊不能倒入下水道,以免石膏凝固堵塞下水道,待石膏糊沉淀后倒入垃圾桶。

腰椎穿刺术分为诊断性和治疗腰椎穿刺术两种。为了解颅内疾病、椎管内疾病的诊断、测定颅内压力、判断是否有颅内高压及其程度、椎管内是否通畅或梗阻。颅内或脊髓术后行腰椎穿刺术进行脑脊液动力学检查,通过观察脑脊液色泽、清浊度配合生化及细胞学检查等,可了解是否有出血、炎症等。治疗性穿刺主要是注入药物,达到治疗的目的。

适应证与禁忌证

1适应证:①蛛网膜腔出血,脑室内出血,反复少量腰穿放液可减轻症状。②腰穿鞘内注入药物,治疗中枢神经系统疾病。③颅内炎症,间歇或持续腰穿放液,减少炎性反应,利于炎症控制或腰穿注入抗生素。④脑脊液漏修补术后,可行腰穿持续放液,保持低颅压利于漏口的愈合。⑤术中腰穿放液,降低颅内压力,利于暴露病变,如动脉瘤的显露。⑥术后手术残腔积液或刀口膨隆行腰穿放液,降低颅内压,减轻局部积液或刀口张力。⑦交通性脑积水分流术后因感染拔除分流管者,可暂行腰穿置管持续引流,以缓解脑积水,控制炎症。

2禁忌证:①明显颅内压增高或脑疝前期,尤其是后颅窝病变。②腰穿部位有感染病灶者。③脑脊液耳、鼻漏及开放性脑损伤时。④严重脱水休克患者不宜做腰椎穿刺。

准备

1向患者解释穿刺的目的和注意事项,消除其紧张和恐惧的心理,取得患者的同意,争取其主动配合。

2备常规治疗盘:无菌腰穿包(内有穿刺针、压力管、化验无菌试管或小瓶、纱布、棉球压力表、5mL注射器、7号针头、无菌血管钳或镊子、洞巾、2%利多卡因、无菌手套、弯盘、酒精灯、火柴、胶布)。

操作方法

1携带物品到床旁,关闭门窗,屏风遮挡患者。

2协助患者去枕侧卧靠近床沿,头向前屈曲,双手抱膝,尽量使腰部后突,使椎间隙扩大到最大限度,以利于穿刺。

3无菌操作,常规碘酒、酒精消毒皮肤,铺洞巾,协助医师戴无菌手套,取腰4~5椎间隙,用2%利多卡因2~4mL作局麻,由浅至深(小儿注意勿过深,以免局麻刺入鞘内),略等片刻后,左手摸清间隙,右手持针于局麻间隙进行穿刺,成人刺入4~5cm(依患者胖瘦而异)即拔出针芯,有脑积液流出,接上脑压表,测定脑积液压力。

4如颅内压不高时,根据需要缓慢放出适量脑脊液(一般4~6mL)送常规,化验蛋白定量等,必要时留细菌培养。颅内压增高时,可酌情缓慢放脑脊液,以免发生脑疝。

5穿刺毕缓慢拔出针头,覆盖无菌纱布,用胶布固定好。协助患者去枕平卧4~6小时,勿过早下床活动,以免发生低颅压反应。

6整理用物,记录脑脊液的量、颜色、性质,及时送检标本。

注意事项

1严格无菌操作。

2对躁动不配合的患者,需应用镇静药物。

3对颅内压增高明显的患者应少量、缓慢放脑脊液,并严密观察有无脑疝症状,一旦发生瞳孔散大、意识不清、呼吸不规则,应立即配合医师抢救。

4如出现颅内低压综合征,患者表现坐起后头痛加重,伴有恶心、呕吐,此时应嘱患者继续平卧,饮用盐开水,遵医嘱静脉滴注低渗盐水,症状缓解后停用。

1护士着装整洁,洗手,戴口罩。

2用物:治疗车上层治疗盘内放无菌导尿包(包内有粗细导尿管各1根,若留置导尿需备氟雷尿管2根、血管钳2把、弯盘1个,治疗碗内置消毒棉球4个、石蜡油棉球1个、有盖标本瓶、纱布1块、洞巾)、无菌手套、治疗碗(内盛消毒棉球10个,血管钳1把),用无菌纱布覆盖。还有油布、治疗巾、弯盘和一次性手套。必要时备屏风。治疗车下层置便盆。留置导尿时另备10mL注射器和尿袋。

评估

1询问、了解患者的身体状况。

2向患者解释导尿的目的、注意事项,取得患者的配合。

3了解患者膀胱充盈度及局部皮肤情况。

操作方法

1备齐用物,携至床旁,核对患者姓名、床号等,说明目的。

2关闭门窗,遮挡患者,使其平卧。

3护士立于患者右侧,拆同侧床尾,脱去其对侧裤腿盖于近侧腿上,患者两腿屈曲外展,将盖被斜盖于右腿上。

4臀下垫油布、治疗巾,弯盘置会阴处,治疗碗置弯盘后。

5左手戴一次性手套,右手持血管钳夹取消毒棉球,按自上而下、自外向内的顺序依次擦洗阴阜、大阴唇,用左手分开大阴唇擦小阴唇、尿道口、肛门。1个棉球只用1次,污棉球及手套放弯盘内,将弯盘与治疗碗放于治疗车下层。

6将导尿包置于患者两腿之间,打开导尿包。戴无菌手套,铺洞巾。将无菌治疗碗置于会阴处,弯盘置治疗碗后。

7选择并润滑好导尿管后,用血管钳夹好置于治疗碗内备用。左手分开大、小阴唇,右手持另一血管钳夹无菌棉球自上而下、自内向外分别消毒尿道口及小阴唇,尿道口再加强消毒1次。每个棉球只用1次。

8夹持尿管缓缓插入4~6cm,见尿流出再向里插1cm。左手于尿道口2cm处固定尿管,尿液流入碗内,放满后夹住尿管末端,将尿液倒入便盆内。

9留取无菌中段尿标本,可待尿液流畅后打开标本瓶,接少许尿液后盖好瓶盖。

10缓慢拔出导尿管,用纱布为患者擦净外阴,脱去手套置弯盘内,撤去全部用物,给患者穿好裤子。

11如需保留尿管则用注射器将尿管充气,接好尿袋。

12整理床铺,清理用物,做好记录,将标本送检。

二、男患者导尿术

准备

同女患者导尿术。

操作方法

1~4同女患者导尿术。

5左手戴一次性手套,用纱布裹住阴茎提起并将包皮向后推,以暴露尿道口。

6右手持钳夹消毒棉球自尿道口向外旋转擦拭消毒,擦净包皮和冠状沟,1个棉球只用1次。脱手套,弯盘、治疗碗置治疗车下层。

7将导尿包置于患者两腿之间打开,戴无菌手套,铺洞巾,选择并润滑导尿管。

8左手垫纱布提起阴茎,再次消毒尿道口及龟头。