（第一节）开放性颅脑损伤
开放性颅脑损伤是指头皮、颅骨和硬脑膜3层均已破损，脑组织直接或间接与外界相通。受伤原因分为：火器伤；非火器伤，如锐器伤与非锐器伤。从临床表现可判断损伤的部位、范围与程度。损伤严重时，局部可有脑组织膨出，破碎脑组织外溢，颅腔内常有异物存留，如毛发、泥沙、碎骨片、金属物等。
由于失血，血容量不足，脑脊液与积血外溢，使颅内压增高得到缓冲。若损伤脑室，使大量脑脊液外溢，可出现低颅压。此外还可表现低热，若伤口感染，可引起高热和脑膜刺激征。由于腑部损伤的部位、范围与程度不同，临床表现症状和体征也不一样。
术前护理
1开放性颅脑损伤，多数病情严重，来势凶猛，入院后应绝对卧床，卧位应避开创面，尽量使患者头部保持制动，必要时应用镇静剂和约束带，以免存留在头部的致伤物移动和脱落，对患者需要安全保护，预防意外。
（1）饮食视病情而定，昏迷72小时以上的患者应给予鼻饲饮食。神志清醒的患者，应鼓励其食用高蛋白、高热量、多维生素等易消化食物，以满足机体的生理需要，增强抗病能力，促进创伤的修复。
（2）开放性颅脑损伤要预防二重感染，周围环境要保持清洁，适当限制探视，室内定期空气消毒，一切技术操作保持无菌。
（3）观察创面出血情况，记录出血量。对创面和伤口的异物不可贸然撼动和取除，以防造成出血和脑损伤。患者有脑膨出时，可用敷料绕其周围，上面用无菌油纱覆盖，或用无菌碗罩于膨出的脑组织，再加包扎，保护脑组织，以免污染和损伤，准备接受手术治疗。
（4）注意观察意识、瞳孔、生命体征变化，特别在伤后24～48小时内，每1～2小时观察测量1次并记录。对出现休克、颅内血肿、脑疝等前期症状，应立即通知医师，并协助抢救，如输血、输液、应用脱水剂及降颅压等药物。如果意识不清，出现昏迷的患者，按昏迷患者常规护理，注意预防并发症，合并颅底骨折和颌面创伤时，要及时清除口腔和呼吸道分泌物和血凝块，以防引起窒息和吸入性肺炎。患者伤后昏迷、呼吸不畅，分泌物较多致呼吸困难者，需及时吸痰或早行气管切开，以保持呼吸道通畅，并给氧气吸入，避免引起脑缺氧，促使伤情加重。有耳鼻出血，脑脊液漏的患者，忌在鼻腔负压吸引分泌物，以免加重颅底损伤和感染。为了预防感染，应按医嘱应用大剂量抗生素，需注意配伍禁忌及毒性反应，并观察药物疗效。
2术前准备
（1）早期经急症处理后，尽早在6小时内进行手术，行颅脑清创和清除血肿，主管医师应向患者单位及家属交待手术治疗的方法、必要性、危险性和手术可能发生的意外以及术后可能发生的并发症、后遗症等，使患者单位及家属对手术治疗既抱有信心，又对可能出现的不良后果有充分的思想准备，以免发生不必要的医疗纠纷。清醒的患者应向其交待术前准备的程序及其重要性（如备皮不清洁增加感染机会等)以及配合手术的注意事项。使患者在术前或麻醉前保持良好的心境，以防止血压升高、心率增快，延误手术时机。
（2）术前常规进行胸部透视、心电图检查、采集标本并检肝功能、血常规、出凝血时间及血型等，备好术中用血，以保证术中及时用血。常规做青霉素、普鲁卡因过敏试验，测体重，给麻醉用药提供依据。
（3）成人术前6～8小时禁饮食，小儿4小时禁饮食，以免麻醉和手术过程中发生呕吐而致误吸。
（4）其他准备和术中用药与一般开颅准备相同，及时注射破伤风抗生素（皮试阴性后)。
术后护理
1一般护理
清醒的患者应采取侧卧，避开伤口处，注意休息，并给患者提供良好的休息环境，室温适宜、环境安静、空气流通。如出现躁动不安、意识不清的患者，应有专人守护或加以约束，以免发生坠床、碰伤等意外。颅内压增高患者，床头应抬高15°～30°，防止颅内压继续增高。昏迷或出现抽搐的患者，宜取侧卧位，以利口腔分泌物引流，并便于及时吸出，防止进入气管，导致吸入性肺炎或窒息。并注意翻身，每2小时翻身1次，必要时每30分钟翻身1次。建立床头翻身卡，翻身后应记录时间、体位及皮肤情况，以防止褥疮发生，加重病情。
昏迷患者通常以鼻饲维持营养，可在昏迷后2～3日开始鼻饲维持营养，可给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的流质。亦可由静脉途径给予营养液、乳化脂肪、复方氨基酸等，保证机体的需要，防止全身慢性消耗。
2心理护理
开放性颅脑损伤的患者，由于躯体上突然遭到极大的创伤，不少患者可留有某些神经或精神障碍方面后遗症，如失语、肢体瘫痪、智能降低，或表现头昏、记忆力减退、心悸等功能性表现。为促进患者的康复，要关心患者的痛苦，耐心解释伤情，护理、家庭、社会各方面人员都要注意避免夸大伤情，以防造成患者恐慌心理。及时掌握患者的心理活动，有效地给患者心理上的支持，并向其介绍疾病的治疗效果和治疗方法，使患者能够正确地接受现实，与医护人员合作，树立战胜疾病的信心。嘱家属全力配合，共同协助患者康复。
3病情观察
观察生命体征、意识、瞳孔的变化，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。躁动、抽搐的患者及时对症护理。持续高热可使患者脑血流量和脑代谢率增加，加重脑细胞损伤，有人报道体温下降1℃代谢率降低6％～7％，因此要使大脑处于低温环境，减轻对脑组织的损害。降温可用冰帽、冰袋或50％酒精擦浴或冰水200mL加阿司匹林1g保留灌肠，降温过程不要间断，即使体温暂时降至正常，也不可停止，以免体温回升，影响降温效果。注意伤口敷料有无渗血、渗液及伤口肿胀等情况，如有异常，及时通知医师处理。
4治疗护理
术后因早期处理不当或延误治疗，极易并发伤口感染。如患者持续高热且伴有头痛、呕吐、颈硬等脑膜刺激症状，提示有颅内感染的可能，应遵医嘱送检血培养加药敏，应用足量有效抗生素。
5健康教育
出院后对失去机能的肢体，指导患者及家属协助进行功能锻炼。训练方法参阅瘫痪患者的护理。同时配合推拿、针灸等辅助治疗，亦可收到一定的效果。症状好转后，鼓励患者转入正常生活或工作。 颅骨因外伤作用而造成断裂性损伤称为颅骨骨折。颅骨骨折包括颅盖骨折（分为裂缝骨折，凹陷骨折)和颅底骨折（分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折)。裂缝骨折可出现头痛、头晕及局部疼痛和肿胀。跨越脑膜血管沟或静脉窦的线形骨折，极易出现硬膜外血肿。凹陷骨折，如在脑的重要功能区，静脉窦处可出现颅内压增高或局灶性症状或癫痫发作。颅前窝骨折，如累及筛板或额窦后壁，可出现口鼻出血，若局部硬脑膜和蛛网膜破裂会出现脑脊液鼻漏和颅内积气，眶周围和球结膜下淤血，嗅神经亦可被损伤。颅中窝骨折发生在颞骨岩部及乳突并伴有脑膜破裂时，可有外耳道流血和脑脊液耳漏，伤及蝶鞍时可出现鼻出血和脑脊液鼻漏，而神经、听神经受损和乳突区皮下淤血。颅后窝骨折可见枕下或乳突部出现皮下淤血，以及颅后窝颅神经（Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ)损伤。
术前护理
1颅骨骨折的患者多数呈急性发病
（1）患者应绝对卧床休息，尽量减少搬动。有脑脊液耳鼻漏的患者，应卧向患侧，也可头高斜坡位或半卧位，防止脑脊液、血液溢出后逆流造成颅内感染，且可借助重力作用使脑组织贴附和堵塞漏口，促使局部组织愈合。在脑脊液漏停止l周后再改平卧位，以防复发。
（2）饮食可给予高热量、高蛋白、高维生素丰富的流质或半流质，以利于修复创伤。伴有脑脊液鼻漏的患者，不可插鼻饲管，以免增加颅内感染机会。
（3）患者的头发应剪短或剃光，枕头铺无菌巾，每日更换1次。鼻腔周围及外耳道的血迹用酒精和盐水棉球清洗，耳、鼻孔处放置无菌大棉球或纱布，可随时吸附外溢的脑脊液等。浸透的敷料应随时更换，严禁堵塞，不得冲洗或滴药，以防感染。患者要预防感冒，减少打喷嚏或咳嗽，不可用力擤鼻，以防修复的刀口再次损伤。禁止腰椎穿刺等，以免造成脑脊液逆流而增加感染机会。保持大便通畅，防止颅内压骤降而使空气逸入颅内发生感染或颅内积气。
（4）颅底线形骨折本身不需特殊治疗，伴有脑脊液耳鼻漏时需先行保守治疗，并预防感染。遵医嘱早期应用大剂量抗生素，并观察药物疗效及毒副反应。对有凹陷骨折或碎骨片压迫引起神经损伤或脑脊液漏不能自愈的患者，需行开颅手术。
2术前准备
（1）术前常规进行胸部透视，做心电图，化验肝功、乙肝五项、血常规、出凝血时间及血型等。备好术中用血，以保证手术顺利进行。常规做青霉素、普鲁卡因过敏试验，测体重，给麻醉用药提供依据。
（2）注意了解病情变化，如有感冒、体温升高、女患者月经来潮等，应及时通知医师，择期手术。
（3）卫生处理，病情允许可沐浴、更衣、剪指甲。术晨剃头，温肥皂水洗涤，用75％酒精消毒后戴无菌帽或用无菌巾包扎。备皮时注意不要划破皮肤，以防感染。
（4）术前保持大便通畅，便秘的患者，可给缓泻剂预防术后用力排便，致使血管破裂，形成血肿或颅内压增高，加重病情。术前可留置尿管，便于术中观察尿量，防止术后尿潴留。
（5）术前成人6～8小时禁食。术前按医嘱给催眠药，使患者充分休息。术前30分钟常规给药，并将术中用药、病例牌、CT片等随患者带入手术室。备麻醉床，常规消毒。
术后护理
1一般护理术后卧床休息，取头高位，卧向健侧，避免颅骨缺损处受压。术后禁食12～24小时，待胃肠蠕动恢复后方可进饮食，从流质半流质开始，如无恶心、呕吐，进普通饮食。饮食注意热能要充足，每日总热量应达到9200～11000kJ，每日3餐，将各餐按比例分配。早餐占25％～30％，中餐40％左右，晚餐25％～30％。给予多维生素的新鲜蔬菜等，以满足机体所需。
2心理护理
颅骨骨折患者，多数呈急性发病，心理上难以承受突然的打击，担心脑神经损伤留下后遗症而焦虑，情绪低落。护理人员应及时有效地给予精神上的安慰，如劝导、鼓励患者面对现实，实事求是地解答患者所提出的问题，让患者知道只要积极配合医疗，病情会逐渐好转，保持乐观情绪，接受医院为其提供的治疗和护理，有利于骨折的愈合。
3病情观察
应严密观察病情变化，及时测体温、脉搏、呼吸及血压。注意神志、瞳孔的变化及肢体活动情况。如意识模糊、瞳孔不等大，且逐渐出现瘫痪，说明颅内有继发性出血，如血肿压迫或脑水肿持续加重等，应及时报告医师处理。注意刀口渗液量，有刀口引流液时，应保持引流管通畅，预防感染。如高热持续不降，且伴有头痛、呕吐、颈硬等脑膜刺激症状，提示颅内感染，应积极协助医师诊治，静脉给足量而有效的抗生素，并观察效果。
4治疗护理
术后有脑水肿的患者，遵医嘱应用脱水药物，如20％甘露醇250mL每6小时1次，静脉点滴5～7日。由于伤后局部组织形成瘢痕，可出现癫痫发作，为防止意外，应加用床栏，按时应用抗癫痫药物，并注意观察发作时的表现。抽搐发作时患者意识不清、瞳孔不等大、口吐白沫、呼吸急促、口角歪斜、头面肢体抽动，并有咬伤唇舌与大小便失禁等。
颅底骨折伴有脑脊液耳鼻漏时，由于脑脊液漏出过多，可出现低颅压症。患者可有头胀痛、眩晕、呕吐、血压偏低、脉搏快而弱等。应置患者头低足高位，避免坐位或头高位，以减轻头痛。嘱患者多饮水或静脉补充5％葡萄糖溶液和09％生理盐水等，缓解低颅压症状。
凡跨越脑膜血管沟或静脉窦的颅盖骨线形骨折，有可能发生硬膜外血肿。即使患者一般情况很好，也应向家属和患者讲明，在伤后24～48小时内，如出现剧烈头痛、呕吐加重趋势或一侧肢体发生抽搐、逐渐无力，应立即通知医师，急行CT扫描，以明确是否继发颅内血肿，并协助做好开颅准备。
5健康教育
颅骨骨折合并脑损伤和受损伤的颅神经功能恢复及心理康复，使患者逐渐恢复生活自理和工作能力。对伤后心理忧虑的患者应循循善诱，积极开导，指导家属陪伴患者做一些适宜的娱乐活动，以便调节和改善患者的情绪。神经功能障碍的患者，要教会患者和家属功能锻炼的具体方法。如帮助家属为患者做全瘫肢体被动活动，轻瘫肢体的患者自己做活动，以预防肢体挛缩畸形，逐渐增加运动量。
（第三节）外伤性颅内血肿
头部外伤颅内血管破裂出血，并在颅腔内某一部位聚集，达到一定体积后则引起神经系统症状和体征，称外伤性颅内血肿。外伤性颅内血肿按发生部位分为：①硬脑膜外血肿，即血肿位于硬脑膜外；②硬脑膜下血肿，即血肿位于硬脑膜下间隙；③颅内血肿，即血肿位于脑实质内。按血肿症状出现的时间分为：①急性血肿，即伤后3日内出现症状；②亚急性血肿，即伤后3日到3周出现症状；③慢性血肿，即伤后3周以上出现症状。表现有头痛剧烈、呕吐频繁、躁动不安、血压升高，以及脉搏和呼吸减慢，一侧肢体偏瘫、失语、癫痫发作等，且意识障碍明显。若原发性脑损伤较轻，硬膜外血肿可见到典型的“中间清醒期”，即昏迷-清醒-再昏迷。若原发性脑损伤较重，可表现为昏迷进行性加重，甚至发生脑疝而危及生命。
术前护理
外伤性颅内血肿的患者，往往症状严重，有突变、易变、多变的特点，随时都有发生脑疝导致死亡的危险。对于脑疝的患者应分秒必争，清除血肿。对慢性颅内血肿意识清醒的患者，嘱其卧床休息，应鼓励其食用高热量、高蛋白、多维生素易消化的新鲜蔬菜和水果，以满足机体的生理需要，增加机体抵抗力，准备手术。出现脑疝需要急症手术的患者，应快速静脉注射强力脱水剂，如甘露醇，此药发生作用快而持久，大剂量使用无明显副作用。用药后10～20分钟出现降颅压作用，30分钟降至最低水平，应观察脱水效果，如尿量、血压等。出现呼吸衰竭的患者，立即行气管内插管，通过辅助呼吸直接送入手术室抢救。
术前准备：急症手术患者，要做好开颅术前准备，备皮、合血、通知手术室等。合并开放性颅脑损伤的患者，应做破伤风抗毒素过敏试验，阴性时可及时肌注1500U，阳性时可利用脱敏疗法。其余按开颅术前常规准备。
术后护理
1一般护理
术后患者卧床休息：根据血肿的部位，取正确的卧位，如大骨瓣减压的患者，避免减压区受压，应向健侧卧。血压平稳者，一般取头高（抬高床头15°～30°)斜坡位。意识清醒者，术后禁食12～24小时，待胃肠蠕动恢复后开始饮食流质或半流质。每天热能达6700～7500kJ。昏迷患者术后3日开始鼻饲流质，每日热量应达3400kJ以上，直至患者清醒，恢复正常饮食。
2心理护理