（1）持续心电监护至少48小时。密切观察血压、心率、心律、呼吸、氧饱和度。由于患者术前心功能差，手术时阻断时间长或心肌保护不好，术后可出现心功能不全。因此，术后应延长人工呼吸机辅助时间，避免缺氧，以改善心功能。应密切观察心电图的变化，注意节律及ST-T的变化。
（2）密切观察血生化的变化，特别是血钾、Ca++。由于瓣膜病患者术前心功能差，用强心利尿药时间长，加之体外循环，血液稀释，术中大量利尿，造成细胞内钾的大量丢失。患者回监护室后，应迅速复查血生化，如血清钾的浓度<30mmol，伴有严重心律失常；应加大补钾浓度，6‰～10‰的浓度，原则上不易超过10‰，应用输液泵输入。补钾时，速度不宜过快，应控制在05mmol/（kg·h），24小时总量不超过240mmol（约17g左右)。每千克体重补钾1mmol可以提高血清钾值1mmol/L。因此，低钾血症患者1小时内输入20mmol的钾是安全的。（1g=136mmol)补钾时3～4小时测一次血钾，使血钾维持在45mmol／L。术后按尿量计算，500mL尿补氯化钾05～1g。补钾过程中应避免矫枉过正。
治疗护理
为防止瓣膜置换术后血栓形成，除同种异体瓣外，所有瓣膜置换术后均进行抗凝治疗。置换生物瓣者，需3～6个月，置换机械瓣者，需终生抗凝。①术后拔除引流管后2小时，按医嘱即可开始抗凝治疗。口服华法林首次量3～6mg。②抗凝治疗用药量以凝血酶原时间（PT)为标准。要求患者的PT是正常对照组的15～2倍，每日复查直至找出药物维持量。③抗凝时，应密切观察有无出血，如牙龈出血、皮下出血、鼻出血、血尿、柏油便等。如有出血应减量或停服抗凝药；如出血量大，应静脉滴注维生素K1，直至凝血酶原恢复正常。
健康教育
1指导患者进高热量、高蛋白、高维生素的饮食，利于体力的恢复及刀口的愈合。瓣膜病患者常伴有心力衰竭、水肿，应给予低盐饮食，限制钠盐的摄入。
2鼓励患者早期床上活动，促进血液循环，利于侧支循环的形成，防止血栓形成；促进肠蠕动，减少腹胀，增进食欲。
3出院指导：①继续抗凝治疗，出院后早期1周复查1次PT，掌握规律后，每月复查1次PT。根据PT，及时调整药物剂量，预防并及时发现抗凝治疗并发症的发生。②避免外伤，服抗凝药物，由于外伤可造成大出血，如刀刺、摔伤等。同时应密切观察有无出血现象，如鼻出血、牙龈出血、皮下出血等。如外伤有大出血，应立即加压止血，并停药，必要时使用止血药，应到医院就诊。③服抗凝剂时，应慎用水杨酸类药物，否则会增强抗凝效果，造成出血。女性在月经期间适当减药，否则月经量增多。④鼓励患者出院后多进含丰富蛋白质和维生素的饮食。熟悉抗凝治疗注意事项和抗凝意外的表现及处理，做好生活保健和自我调解，保持乐观情绪，促进康复。⑤瓣膜置换术后，如心功能和体力恢复良好，可以结婚，但女性患者婚后应避孕，以免妊娠和分娩加重心脏负担或分娩导致大出血。
（第八节）冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠心病是由于冠状动脉粥样硬化病变使管腔狭窄阻塞，致使血流受阻，导致心肌储备力降低。尽管平时尚可通过侧支循环的建立及近端阻力血管极大限度的扩张，来满足心肌代谢的需要，一旦心脏负荷加重，心肌耗氧量增加，超过固定狭窄病变的冠脉储备能力，就会引起一过性缺血缺氧而产生心绞痛。近年来，冠心病外科发展迅速，冠状动脉搭桥术为缺血的心肌提供足够的氧合血，能缓解症状，改善心肌功能。
术前护理
1有心肌梗死及室壁瘤病史的患者应限制活动量，注意卧床休息。给高蛋白、高维生素、易消化的食物。如有高血脂，应给予低脂饮食，以增强抵抗力，改善全身状况。饮食不易过饱，避免增加心脏负担，宜少食多餐。
2忧郁、恐惧和过度兴奋，均影响手术效果，术前应加强护理，多与患者沟通，尽量满足患者的需求。安定患者情绪，消除思想顾虑，避免诱发心绞痛发作，保证患者的充足睡眠。
3术前禁烟。加强呼吸训练及有效的咳痰方法，鼓励患者多做深呼吸，以扩大肺容量，改善肺功能。术前2～3天训练患者床上排尿、排便。
4静脉输液时，应避免使用双下肢静脉，因搭桥术常采用大隐静脉血管，以保持该血管弹性正常。
5术前1日备皮，要求备皮范围要广，勿损伤皮肤。除其他心内直视手术的备皮范围外，应常规备双侧大隐静脉。如发现有慢性病灶或静脉炎时，应及时通知医师。
术后护理
1一般护理
（1）与麻醉师、手术医师共同测定并记录回监护室第一次血压、心率、呼吸、体温，注意血压的音质，听双肺呼吸音，监测氧饱和度，观察并记录患者神志恢复程度，瞳孔直径是否等大、等圆，对光反射及球结膜水肿程度。观察皮肤及四肢末梢循环情况，注意采用大隐静脉肢体的血运及足背动脉搏动，有无渗血等。应适当抬高该侧肢体，有利于静脉回流，
（2）向手术医师了解：手术过程，包括冠状动脉狭窄部位，手术的方法，术中意外，体外循环转流，主动脉阻断时间以及心脏复跳情况，特殊用药，给药途径，明确标记等。
（3）保持病室安静，保证患者充分睡眠，是冠心病搭桥术后的一个重要环节。应将患者安置在单人监护房间，减少一切不良刺激。术后疼痛可诱发血管痉挛，因此，术后应充分镇痛。首选度冷丁每次1mg／kg，肌肉注射，咪唑安定10mg，静脉注射，其副作用小。
（4）拔除气管插管。肠蠕动恢复后，给少量米汁、西瓜汁等。术后第2日根据病情给高热量、高维生素的半流质饮食，并逐渐增强高蛋白食物，这样有利于刀口愈合及体力恢复。同时增加纤维素的含量，以保持大便通畅，避免增加心脏负担。
（5）随时测定血生化，避免电解质紊乱及酸碱失衡，冠状动脉外科的患者术后易出现低钾，尤其是在术后应用利尿剂和尿量增多的情况下，应及时补充钾盐。500mL尿应补05～1g氧化钾，以防止因低血钾而引起的严重心律失常。
（6）如循环功能稳定，无呼吸障碍，术后第3日应鼓励患者床上活动，有利于改善肺功能及防止静脉栓塞的发生。
2心理护理
手术创伤，刀口疼痛，各种管道的刺激以及监护室内紧张的气氛，各种仪器的杂音，患者生命体征的不稳定，都会致使患者烦躁不安。护士应给予充分的鼓励和安慰，增加患者战胜疾病的信心，有利于患者的康复。
3病情观察
（1）密切观察心电图的变化，特别是ST-T的改变，给予ST段自动化监测，使敏感度提高。每日描记一次常规心电图，连续1周。如患者出现胸闷、憋气、心绞痛等症状，应随时描记心电图，以了解心肌供血情况及缺血部位。如果发现异常，及时通知医师。
（2）严密观察血压的变化，保持血压的稳定。使平均动脉压维持在93～106kPa（70～80mmHg)，这对搭桥手术患者尤为重要。应用扩血管药物，如硝酸甘油、硝普钠等，应给予微量泵或输液泵持续输入。当CVP正常、血容量正常，若术后血压突然下降，往往提示再发新的心肌梗死，应及时做全导联心电图，分析图形，明确诊断并迅速处理。
（3）应密切观察患者的呼吸频率、呼吸幅度及双肺呼吸音。如出现呼吸急促>30次／分，伴有鼻翼扇动，烦躁不安，有三凹征，应协助医师查找原因，并准备好各种抢救药品和物品，必要时速查血气、血生化以及迅速床旁拍片，以明确诊断。
治疗护理