（3）观察体温变化及四肢末梢循环情况，如有寒战或体温过低，应给予保暖。特别是冬季，不要使复温时间过长，影响周围血管的灌注，必要时用电热毯复温。如体温升高，成人超过38℃，小儿超过385℃，头部、腋下、腹股沟处要放置冰袋。如效果不好，体温持续升高超过39℃，应给冰盐水60～100mL（小儿减半)或冰盐水加阿司匹林03～06g保留灌肠。
（4）术后应密切观察心电图的变化，特别是采用右心室切口者，如干下型及部分肌部缺损的患者，因手术易损伤右后下缘危险区，即传导束走行处，加之术中低温、缺氧、酸中毒等，易导致传导功能的损伤，一旦出现房室传导阻滞，术后应严密观察，充分给氧，及时处理，纠正酸中毒，用药物提高心率。如术中安置临时心外膜起搏，应密切观察起搏频率、起搏信号、输出电压、感知度等，并定时测定起搏阈值，并严格记录。
治疗护理
1保证充分供氧。预防肺动脉压升高。①正确使用调节呼吸机，对于中、重度肺动脉高压者，应适当延长呼吸机的使用时间，护理人员要熟练掌握各种呼吸机的安装与调节，用前应认真检查呼吸机的同步功能，检验管道连接是否正确，有无漏气，各参数调节、报警范围正确与否。②要保证患者充分睡眠，尽量降低耗氧量。用呼吸机时，如患者出现不耐管或人机对抗，应查找原因，同时给予镇静剂、麻醉剂，必要时给予肌肉松弛剂，首选吗啡02～03mg/kg静注，有协同作用。③血容量补足后，常规加用呼气末正压通气（PositiveEndExpiratoryPressure，PEEP)，满意的PEEP（04～10kPa)能增加功能残气量，减少肺内分流，改善通气／血流比例，提高PaO2。同时应使PaCO2保持在47kPa（35mmHg)，通过降低H+，间接降低血管阻力，对重度肺动脉高压的患者尤为重要。
2减轻心脏负荷，防止肺动脉高压危象的发生。①术后早期，由于低血压、缺氧等原因易诱发肺血管痉挛，而导致肺动脉压进一步升高，因此尽快补足术中欠血以及引流丢失的血液，保持充足的血容量，一般应保持血球压积在35％，血红蛋白在110g/L。总之，改善循环，纠正缺氧是重要措施。②严格记录出入量，确保满意的前负荷，根据CVP、LAP、PCWP及时调整。适当限制入量，避免增加心脏负担。最好有漂浮导管持续监测肺动脉压，维持肺动脉平均压<50％体动脉平均压。③扩张肺血管，降低心脏后负荷，使肺循环阻力下降。首选硝普钠，常用剂量05～08μg／（kg·min），应采用微量泵或输液泵输入，能保证剂量与浓度准确。
3室间隔缺损并发重度肺动脉高压的患者，由于手术创伤，术中心肌保护差或有残余漏，传导阻滞、主动脉瓣关闭不全等，可出现低心排、右心衰竭或灌注肺等征象，严重影响患者的恢复。因此，术后要加强管理，病情要及时汇报给主治医师，并及时给足强心利尿药物，延长呼吸机的辅助时间，减少耗氧，避免缺氧，并给正性肌力药以增加心肌收缩力。应用扩管药物，以减轻心脏负荷。在护理过程中应避免一切失误。
健康教育
1做好患者的解释工作，消除其紧张、恐惧心理，稳定患者情绪。
2指导深呼吸，协助咳痰，让患者了解加强胸部体疗的意义，有利于肺膨胀，有利于分泌物的咳出，预防肺部并发症的发生，改善肺功能。
3说明术前、术后注意事项，解释术后各种管道及各种测压管以及使用监护仪、呼吸机的意义及配合方法。
4让患者了解手术后早期活动的目的及注意事项：①术后早期活动能增加肺容量，卧位或坐起时膈肌下降lcm，能增加肺容量300mL，有利于气体交换，使咳嗽和排痰更有效。②早期活动能增加胃肠蠕动，早日排气排便，消除气滞，促进食欲恢复，帮助消化和恢复体力。③对于重度肺动脉高压、胸部畸形的患儿，活动与咳嗽时，应协助患者适当加压鸡胸部位，并给予胸带包扎，必要时给予夹板固定，能减少刀口的张力，有利于刀口愈合。对于循环功能不稳定、心功能不全的患者，应限制活动量，但应注意皮肤护理，定时翻身，避免褥疮的发生。
1注意休息。由于该病肺动脉瓣及右心室流出道狭窄，致使右心室排血受阻，导致右心室压力增加，负荷加重，故应卧床休息，以减轻心脏负担。加强生活护理，避免受凉，减少探视，预防交叉感染。
2重症法四患者，血红蛋白高，超过170g/L，红细胞压积55％，致血液黏稠高。应鼓励患者多饮水，婴幼儿如喂养困难，应静脉补充液体，以稀释血液。
3如患者存在严重的肺血管发育障碍，将导致严重缺氧，应给予氧气持续吸入和少量的心得安治疗，以减少缺氧发作。婴幼儿应给予面罩吸氧，保持患儿安静，减少哭闹，避免缺氧发作。
4加强术前训练。观察患者的咳嗽反射，训练有效的咳痰方法。宣传术后咳痰的重要性，鼓励患者多做深呼吸，以扩大肺容量，改善肺功能。
5用洋地黄、利尿剂的患者，应密切观察其病情及心率、节律的变化，注意有无黄绿视及消化道反应，因患者对洋地黄耐受较差，应慎用。同时注意电解质的平衡，特别要防止低血钾的发生。
6术前应了解手术方法，做好术前准备。其他术前准备均同于房间隔缺损修补术。
术后护理
1一般护理
（1）术后患者入监护室，去枕平卧位，头偏向一侧。连接人工呼吸机，心电监护以及血压、体温、氧饱和度等，妥善安置各种监测管道、输液管道，固定好气管插管，束缚四肢，保持各管道的通畅，以防意外。
（2）向手术医师全面了解手术过程是否顺利，包括手术方法、体外循环转流时间、主动脉阻滞时间以及心脏复跳情况。同时要了解术中发生的意外、目前患者的状况以及术后注意事项等。
（3）拔除气管插管后6个小时即可少量饮水，术后第一天可进流质饮食。术后第二天过渡到半流质饮食。以易消化的淀粉类为主，辅以少量蛋白质，开始不要进牛奶与豆制品，因易导致肠胀气。可给一些水果或果汁，以后逐渐增加蛋白质的摄入。如患者肠鸣音尚未恢复或气管插管时间较长，有可能出现腹胀呕吐以及呛咳，应暂缓进食，但不宜禁食过久，积极设法恢复进食条件。
（4）及时采血标本，查血生化，根据血清电解质及尿量，及时纠正补充，防止心律失常的发生。
（5）保持心包、纵隔引流通畅，严密观察引流液的量、颜色，有无血块，定时挤压，避免发生心包填塞。
（6）加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物，加强胸部体疗，保持呼吸道通畅。每改换呼吸机条件后，应及时测血气，以了解患者的通气和换气功能。
2心理护理
同“房间隔缺损”一节。
3病情观察
（1）密切观察病情变化，法四根治术后至少严密监护48小时，有时需要3～4天。术后回监护室后，常规给予呼吸机辅助呼吸12小时，应定时测血气，待循环和呼吸稳定后，可顺利脱离呼吸机。
（2）密切观察血压、心率、呼吸、心律、体温、引流量、尿量改变，严格记录出入量，做好特护记录。
（3）密切观察皮肤颜色及四肢末梢温度。冬季注意保暖，必要时给予电热毯复温，以增加周围血管灌注，改善末梢循环。如皮肤呈鸡皮样或花斑样改变，指（趾)端、甲床、耳垂出现紫绀，无论是中心型或周围型，都表示灌注不足，氧合不良，应及时通知医师，采取措施。
治疗护理
1定时测量CVP，重症患者同时测LAP，必要时通过置入漂浮导管监测血流动力学改变，如PCWP、CO、Cl等。术后1～2小时内，根据理想的动脉压、良好的音质和满意的尿量，制订出术后早期应维持的CVP、LAP的范围。术后婴儿的前负荷稳定较难掌握，切不可机械地规定其统一的CVP、LAP值以及每小时补液量。
2置有创动脉插管测压，可持续反映平均动脉压，在低心排时更有价值。护理人员应严格管理，防止松动、漏液、堵塞和出血，应严格无菌操作，血压平稳后及时拔出。
3及时纠正低血容量。法四根治术后，满意的前负荷是关键，使CVP保持在2～24kPa（15～18mmHg)。输液速度不易过快，严格控制输液量和质，适当提高胶体渗透压。改善心肌收缩力，减少心肌做功和耗氧量，是法四根治术后重要环节。术前肺血少，术后解除右室流出道，致使肺循环血量增加。因此，术后要加强呼吸道管理，改善通气，保证供氧，避免缺氧。如术后杂音明显，血压难以维持，排除左心功能及血容量的问题，临床表现为呼吸道分泌物多，呈泡沫样痰，多提示有残余漏。如术后肝脏肿大明显，并有大量腹水，表现为右心功能不全，多提示有右室流出道疏通不佳。术后应及时复查超声心动图，以判断手术效果。护士应密切观察，加强监测，并做好二次手术准备。
4法四患者因有大量侧支循环，加之体外循环，凝血机制的破坏，肝素中和不全以及术中止血不彻底，极易造成出血倾向。护士应加强监测心包、纵隔、胸腔引流量及引流液的颜色、温度及性质等，保持引流管通畅，定时挤压，接低负压吸引，保持儿童-15kPa（-15cmH2O)、成人-2kPa（-20cmH2O)吸引，避免发生心包填塞。静脉注射止血药物，及时测定凝血时间（CT)、血小板（PC)、凝血酶原时间以及激活全血凝固时间（ACT)等，根据检查结果及时做出处理。经处理后，如持续3小时>200mL／h、ACT<130秒，提示有活动性出血，应做好再次开胸止血的准备。
健康教育
1重症法四患者，术后早期应限制活动量，因术前即有心功能不全或手术创伤造成心功能损害，如果过量活动会加重心脏负担。随着病情恢复，可适当增加活动量，以不感到疲劳、不增加心脏负担为度。如手术矫正满意，术后恢复良好，体力活动可以较快恢复正常。
2由于手术创伤、发热、出血、缺氧等病理改变所带来的组织修复和血液再生等过程均明显增加机体蛋白质的消耗，造成负氮平衡，如不及时补充，则会出现低蛋白血症、贫血，直接影响心功能恢复和刀口愈合。积极补充营养，鼓励进食。
3指导患者深呼吸，协助咳痰，加强胸部体疗，有利于肺膨胀及远端分泌物的咳出，预防肺部并发症的发生。
4出院指导：①重症法四患者出院后按医嘱服用强心利尿剂，一般需要服用1～3个月，长期服用应注意脉搏。当有心律不齐或心率减慢，成人<60次／分，小儿<80次／分，应考虑洋地黄过量的可能性，应先停药并及时到医院就诊。②患者出院后一般休息3个月，重症法四患者需休息半年来院做全面复查，包括体检、心电图、超声心动图、X线片；根据心功能的状况决定能否工作，但不宜过早从事重体力工作，避免增加心脏负荷。③嘱患者多进含丰富蛋白质和维生素的饮食，保持乐观情绪，预防远期并发症的发生，保证康复质量。
（第七节）风湿性心脏病
后天性心脏瓣膜病是最常见的心脏病之一。其中由于风湿热所致的瓣膜病占心血管疾病发病率的50％左右。近年来由于加强了对风湿热的防治，瓣膜病的发生率也逐渐下降。在风湿性瓣膜病中以二尖瓣病变最为常见，其次为主动脉瓣病变病理出现瓣叶和腱索增厚、挛缩钙化、活动受限、瓣环扩大等一系列改变。该病临床表现与体征与各个瓣膜狭窄、关闭不全的程度不同而不同。主要表现为心悸、气促、疲乏、劳累性呼吸困难等，晚期病情恶化，出现心力衰竭。
术前护理
1因手术危险性大，术前患者不同程度地存在着紧张、焦虑的心情，担心手术安全及愈后。护理人员应向患者及家属说明手术的意义及重要性，强调手术的效果和治愈的希望，稳定患者情绪，增加战胜疾病的信心。
2加强营养。鼓励患者多进食，给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食。每天至少保证患者170～200kj（40～50kcal/kg)热量，以增加抵抗力，改善全身状况。心力衰竭患者应控制钠盐的摄入。术前3日停止低钠饮食，改为普通饮食，避免术后发生低钠综合征。
3肺动脉高压及心功能不全的患者，氧气吸入3～5L／min，每日3～4次或持续吸入，以改善肺循环。对于肺动脉高压患者。吸氧可以扩张肺血管，降低肺阻力。
4注意体温变化。积极控制肺部及其他部位的感染，这对瓣膜病患者极其重要。应给予抗生素、祛痰剂和雾化吸入。必要时行体位引流和胸部体疗。
5协助医师采集血标本，了解血生化、血气分析以及凝血酶原时间，如有异常，及时处理。
术后护理
1一般护理
（1）详细了解手术方法，包括体外转流时间、主动脉阻断时间，以及心脏复跳情况，同时应了解术中最后一次的血生化、血气以及ACT的数值，迅速掌握患者目前状况、特殊用药、给药途径以及术后注意事项等。
（2）连接心电监护、呼吸机，妥善安置各测压管、引流管、输液管，保持各管道通畅，以防意外。严格记录出入量，做好特护记录。固定好气管插管，严防移位。
（3）全麻体外循环术后均取去枕平卧位，头偏向一侧。如呼吸平稳和循环稳定，次日可脱机拔管。拔管后，即抬高体位，呈30°～45°位或半卧位。如呼吸功能不全，循环稳定，适当抬高取斜坡位，有利于肺膨胀，增加肺容积。
（4）术后禁食。次日拔管后即可进流质饮食，对心肺功能不全，暂时不能脱机者，应给予鼻饲。原则上应给予富含维生素、蛋白质、高热量、低盐食物。
（5）加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物，加强胸部体疗，保持呼吸道通畅。6小时内不脱呼吸机，应置胃管，接负压袋，防止呕吐，造成误吸。密切观察呼吸频率、双肺呼吸音、呼吸幅度及有无呼吸困难等。每改换呼吸机条件后，应及时测血气，以了解患者的通气及换气功能。
（6）保持心包、纵隔引流通畅，严密观察引流液的量、颜色、有无血块，接低负压吸引器，定时挤压，避免发生心包填塞。
（7）及时采血标本，查血生化及血气。换瓣术后由于低心排，造成周围组织供血不足，缺氧代谢导致大量酸性产物积聚。如术后呼吸道管理不当，造成呼吸道不通畅，易导致酸中毒加重。因此，应及时纠正酸碱失衡、电解质紊乱，是保证手术成功的重要环节。
2心理护理
瓣膜病患者由于精神紧张，术后易出现精神紊乱，女性多于男性。精神紊乱大都在术后3～5天出现，持续数天或数周，临床表现为从轻度定向力障碍（对人、对时间、对地点)至各种神经官能症。常见的是精神紊乱和幻觉，其他为焦虑、谵妄、忧郁、迫害感等，故护士应多理解患者，给予安慰体贴。保持周围环境安静舒适，减少一切不良刺激，应用药物镇痛，保持血压、心率稳定，保证充分睡眠。定时让家属与患者交谈，以解除孤独感。
3病情观察