书城医学实用外科护理学
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第18章 胸外科常见疾病患者的护理(1)

为患者创造安静舒适的环境,以促进睡眠,必要时使用安眠、镇静药物。大多数患者因不同程度吞咽困难而营养不良,水、电解质失衡,使机体对手术的耐受力下降,故术前应评估营养状况、水及电解质失衡的程度,指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食,仅能进食流质而营养状况差的患者,可静脉补充液体或行空肠造瘘术。

术前准备

1指导有效的咳痰方法,练习腹式呼吸和深呼吸运动。术后由于麻醉、手术创伤、切口疼痛等因素,患者往往不能有效地咳嗽、排痰,容易使分泌物阻塞小气道而引起呼吸道并发症,因此,强化咳痰训练特别重要。有效的咳嗽应尽量吸足空气,将声门紧闭,以后突然张开声门,使气道内气体冲出,咳时应短促有力,不需要剧烈的咳嗽。绝对忌烟2周,以减少支气管分泌,有呼吸道炎症者应使用抗生素控制感染。嘱患者早晚刷牙,饭后漱口,对有牙周感染和口腔内慢性炎症的患者应控制感染后方可手术。

2患者有不同程度的吞咽困难,食管内残存物对食管黏膜刺激致使食管黏膜充血、水肿,并影响术后吻合的愈合,因此术前要对食管黏膜进行消炎。从术前1周开始口服1%链霉素液10mL,每2小时1次,嘱患者缓慢咽下,以使药液与食管黏膜充分接触,达到消炎目的。食管潴留物多者术前3天及术日晨需行食管冲洗,将胃管插至梗阻上端,然后口服温生理盐水300~500mL,使用空针或负压吸引器连接胃管进行抽吸,反复冲洗,直到冲洗液清晰为止,冲洗完毕再口服1%的链霉素液10mL。

3结肠代食管患者,术前3日开始进无渣流质饮食,口服甲硝唑04g,每日3次,按医嘱应用缓泻剂,术前晚灌肠,术日晨清洁灌肠后用025%甲硝唑250mL保留灌肠,以保证肠道清洁,减少术后细菌感染。

4备皮,合血,青霉素、普鲁卡因皮试,术前晚给镇静药,术前30分钟肌注鲁米那钠01g、阿托品05mg,并置胃管。准备麻醉床,备好心电监护仪、气管切开包、负压吸引器、氧气装置以及抢救药品。

术后护理

1一般护理

(1)取平卧位,头偏向一侧,麻醉清醒、血压平稳后及时采取半卧位。经颈、胸、腹三切口的患者术后前3天取平卧位,以减轻颈部吻合口的张力,促进吻合口的愈合。

(2)禁食5天,期间营养由静脉补充,第6天流质60mL。每2小时1次,第7天流质120mL,每2小时1次,第8天流质200mL,每2小时1次,中间均加等量水,至第9天改全流质,半月可过渡到半流质。进食期间随时观察有无腹痛、腹胀、腹泻等不适,若出现异常应减量或停止进食,并查找原因进行处理。

2心理护理

本病多发生在40岁以上的男性,多是社会的栋梁和家庭的支柱,对所患疾病不易接受,心理负担重。术后因置多种管道、手术创伤、疼痛等原因,使患者自理受限。陌生的监护室环境及各种仪器的响声对患者均为不良刺激,易加重焦虑、恐惧心理。护士操作时应动作娴熟敏捷,关心体贴患者,主动做好生活护理,帮助患者正确认识疾病及预后,动员家属给予心理上的支持,以增强患者战胜疾病的信心。

3病情观察

(1)连接心电监护仪,密切观察血压、心律,呼吸、血氧饱和度的变化,每15~30分钟监测1次并记录,平稳后1~2小时1次。密切观察呼吸状态、频率和节律,听诊双肺呼吸音是否清晰,有无缺氧征兆。

(2)观察胸腔引流管水柱的波动情况,若术后早期波动微弱或无波动说明引流管阻塞,应查找原因进行处理。观察胸腔引流液的颜色、性质及量并认真记录。正常情况下,引流量术在后第一个5小时及第一个24小时均应<500mL,若术后3小时内每小时>150mL,呈鲜红色并有较多血凝块,患者出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现,应考虑有活动性出血,应在抗休克同时积极做好再次开胸的准备,若术后3~5日胸腔引流出的暗红色血性液逐渐变淡,量减少,24小时<50mL,听诊双肺呼吸音良好,无呼吸困难,即可拔管,拔管后观察有无胸闷、气促等情况。

(3)观察并记录胃肠减压引流物的量、气味、性状。术后6~12小时内可从胃管内吸出少量血性或咖啡色胃液,以后可变为草绿色或褐色,每日300~500mL。若引流液呈鲜红色且量较多,应停止负压吸引,通知医师及时配合处理。

(4)观察有无并发症

①肺部并发症:是开胸术后常见的并发症,常见肺不张,肺炎,因术前呼吸系统慢性炎症、吸烟,加之术后不能有效地咳排痰,致痰液阻塞小气道引起。表现为发热、气促、呼吸困难、紫绀、脉速、心律失常,呼吸道分泌物多且难以咳出。应立即行鼻导管深部吸痰,或行纤支镜吸痰,病情严重应行气管切开,以保呼吸道通畅。

②吻合口瘘:吻合口瘘的临床表现为:呼吸困难、胸腔积脓、全身中毒症状,包括高热、休克、白细胞计数升高,甚至菌血症。吻合口瘘多发生在术后5~10日,应密切观察有无上述症状,如出现上述症状,应立即通知医师并配合处理:嘱患者立即禁食,行胸腔闭式引流(按胸腔闭式引流护理常规护理;加强抗染治疗及静脉营养支持;严密观察生命体征,若出现休克症,积极抗休克治疗;在吻合口瘘愈合之前坚持禁食,吻合口瘘再次手术者,应积极配合医师完善术前准备。

③乳糜胸:食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症,多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后2~10日,少数病例可在2~3周后出现,术后早期由于禁食,乳糜液含脂肪甚少,胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液,但量较多,恢复进食后,乳糜液漏出增多,大量积聚在胸腔内,可压迫肺及纵隔并使纵隔向健侧移位。患者表现为胸闷、气急、心悸,甚至血压下降,因此应密切观察有无上述症状,若诊断成立,即置胸腔闭式引流,及时排除胸腔内乳糜液,使肺膨胀。可用25kPa负压持续吸引,有利于胸膜形成粘连,同时采用静脉营养支持治疗,一般主张行胸导管结扎术。

健康教育

1指导患者深呼吸和有效的咳嗽方法,利于肺膨胀,预防肺部并发症。

2指导患者进食,宜少量多餐,循序渐进,注意观察进食后的反应。食管胃吻合术后,进食后半小时内不应立即躺下,且睡眠时要将枕头垫高,防止发生反流性食管炎。术后半年内避免进硬质食物,质硬的药片可碾碎后服用,避免进带骨刺的食物,以免导致吻合口瘘。

3指导锻炼,嘱患者清醒后开始做被动肩臂运功,术后第1日开始肩臂主动运动,即过度伸臂、内收或前屈上肢及内收肩胛骨,早期活动可促进血液循环,防止静脉血栓形成。

注意休息,病情严重者绝对卧床休息,根据病情取合理体位,因疼痛影响休息者给予止痛处理。在排除腹腔脏器损伤之前要禁饮食,能进食者选择高蛋白、高维生素、高热量饮食,以促进创伤的修复。

病情观察

1严密观察生命体征,注意神志、瞳孔、胸部和腹部体征以及肢体活动情况等,警惕复合伤。

2严密观察呼吸频率、幅度及缺氧症状,患者出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀,应给予吸氧,氧流量为2~4L/min。血压平稳者取半坐卧位,有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。

3密切观察体温的变化,高热患者给予物理或药物降温。

4观察痰液的性质,如痰中带血,提示为轻度肺、支气管损伤。咯血或咳大量泡沫样血痰,呼吸困难加重,胸腔闭式引流有大量气体溢出,常提示肺、支气管严重损伤。要积极配合医师做好治疗和护理。

治疗护理

1保持呼吸道通畅,如患者窒息,应清除呼吸道分泌物或异物,必要时行口对口吸痰。

2如患者出现出血性休克,应立即建立两个或两个以上的静脉通道,供输血补液,抽血标本送查血常规及交叉配血,尽快输血。

3给予氧气吸入。

4在排除食管或腹部脏器损伤之前,禁忌给患者饮水。

5发现有张力性气胸,立即用粗针头在锁骨中线第二肋间刺人排气,并根据情况行胸腔闭式引流术。

6如发现患者有浮动胸壁,可用大棉垫胸外固定该部胸壁,减轻反常呼吸运动。

7协助医师做床旁X线胸片及心电图检查。

8经补充血容量和抗休克处理后,病情无明显好转,若出现下列征象,应考虑胸膜腔内有活动性出血,需迅速做好剖胸止血术的准备。

(1)脉搏逐渐增快,血压持续下降。

(2)血压虽有短暂回升,又迅速下降。

(3)血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积持续降低。

(4)胸穿抽出血很快凝固或因血凝固抽不出血液。X线显示胸膜腔阴影继续增大。

(5)胸腔闭式引流抽出血量>200mL/h,并持续2~3小时以上。

9行胸穿和胸腔闭式引流术患者,按胸穿或胸腔闭式引流常规护理。

心理护理

患者由于意外创伤的打击,对治疗效果担心,对手术恐惧,护士应加强与患者的沟通,做好心理护理及病情介绍,解释全身疲乏、疼痛、呼吸困难等不适的原因、持续时间及预后情况,说明各项诊疗、护理操作及手术的安全性和必要性,帮助患者树立信心,配合治疗。

健康教育

1说明吸氧、胸腔穿刺、心包穿刺、持续胸腔闭式引流的意义及注意事项。

2指导患者腹式呼吸及有效咳嗽排痰的方法。

3鼓励患者早期活动并说明其意义:①有利于肺复张;②增强胃肠蠕动,促进食欲;③增强体质,利于康复。

(第三节)肺癌

肺癌是常见的恶性肿瘤,多发生在40岁以上的男性,早期可无症状,随着肿瘤的增长,可出现不同程度的呼吸困难、胸痛、咳嗽、胸闷、气急及发热等,晚期侵犯周围脏器可出现相应的症状,如喉返神经受累时出现声音嘶哑。必须早期诊断,尽早手术。

术前护理

1注意休息,咳嗽频繁者给予镇咳药、镇静剂,以保证睡眠。由于感染、发热及肿瘤异常增生,导致机体消耗过大,全身状况较差,需指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食,必要时静脉补充。

2鼓励并指导患者做腹式呼吸和有效咳嗽,因胸痛影响咳嗽者给予镇痛处理。

3吸烟患者手术前半个月应忌烟,以减少支气管分泌物,预防术后并发症。

4有呼吸道感染和感染倾向者,如肺癌阻塞性肺炎要做痰培养和药敏试验,根据结果选择足量有效的抗生素控制感染,待体温和血象恢复正常后方可手术。