书城医学实用外科护理学
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第19章 胸外科常见疾病患者的护理(2)

5痰液较多者可采用体位引流法,即病肺在上,引流支气管开口向下,使痰液借助重力作用引流至大气道而排出体外。一般上叶取半卧位,中叶、下叶取头低足高位略向健侧卧,每日2次,每次15~30分钟,可配合雾化吸入,适当给予解痉祛痰剂,并准确记录每日的痰量和性质。痰量每日<50mL方可手术,以免术中感染播散和发生窒息的危险。

6由于肿瘤常侵蚀血管,患者出现痰中带血,要注意大咯血的可能。患者发生大咯血时,必须确保呼吸道通畅,用吸引器吸出积聚在口腔和呼吸道的血液,遵医嘱给予止血药、镇静剂等,加强心理支持,解除患者的紧张情绪和恐惧心理。

7备皮,合血,青霉素、普鲁卡因过敏试验,术前晚肌注安定10mg,术前30分钟肌注鲁米那钠01g、阿托品05mg。肺上叶切除者备好两套胸腔引流瓶。

8准备麻醉床、心电监护仪、呼吸机、气管切开包、吸痰器、抢救药品等。

术后护理

1一般护理

(1)平卧位,头偏向一侧,麻醉清醒、血压平稳后改半卧位。一侧全肺切除的患者避免患侧受压,以免纵隔过度移位,心血管扭曲引起休克;也不宜健侧卧位,以免压迫唯一的肺组织,使支气管部分受阻,肺通气不足造成严重缺氧。

(2)当天禁食,次日进清淡流质饮食,以后逐渐进半流质至全普通饮食。

2心理护理

因手术创伤、切口疼痛、各种管道的存在、身体虚弱及生命体征不平稳等原因,致患者生活不能自理,加之对疾病预后担忧,常使患者感到焦虑不安、精神抑郁。护士应主动为患者做好生活护理,加强与患者的沟通,找出使患者产生焦虑等不良心理反应的原因,及时给予心理疏导,增强其战胜疾病的信心。

3病情观察

(1)严密监测生命体征及心电图的变化,每15~30分钟监测并记录1次。平稳后改1~2小时1次。同时注意观察肢端温度、甲床、口唇、皮肤色泽、周围静脉充盈情况及末梢循环情况等。

(2)术后带气管插管返回病房者,应严密观察气管插管的位置,防止滑出或移向一侧支气管,听诊呼吸音,随时吸痰。每次吸痰时间不应超过15秒。以免造成机体缺氧。一侧全肺切除者支气管残端位置较高,吸痰时动作应轻柔,防止损伤残端。

(3)一侧全肺切除后,患侧成为空腔,纵隔往往移向患侧,但不可过度移位,以免心脏移位致使患者心脏的大血管扭曲导致休克。术后要经常检查气管的位置是否居中,有无偏侧,程度如何,以了解纵隔移位情况。检查方法:食指和无名指放在两侧胸锁关节上,中指放在气管的位置,看中指是否位于正中。

(4)保持胸腔闭式引流通畅,严密观察引流液的颜色、性质和量。肺上叶切除者除常规闭式引流外,还在锁骨中线第二肋间放置一闭式引流,以引流气体为主,以尽早消灭胸膜残腔,促使余肺膨胀,要观察胸腔引流管中气体溢出情况。

(5)密切观察术后并发症

①血胸:由于手术创面渗血或血管结扎不彻底造成,严重时可致出血性休克。要密切观察血压、脉搏、呼吸的变化及胸腔引流液的量和性质,渗血多时及时通知医师,适当应用止血药物。

②气胸:肺叶、肺段切除术后2~3日,肺断面有少量漏气,应密切观察呼吸的变化及胸腔引流管中气体溢出的情况,保持胸腔引流通畅,及时将气体排出。

③肺不张:多因分泌物阻塞支气管而引起,应注意观察呼吸频率和呼吸音的变化,积极协助患者咳嗽、咳痰,必要时用祛痰药物或雾化吸入稀释痰液。

④支气管胸膜瘘:体温高,呼吸音低,咳出多量血性痰,胸腔内注入美蓝,痰即蓝染。应及时胸透拍片,并适当应用广谱抗生素。

治疗护理

1肺切除后,肺泡毛细血管床明显减少,特别是一侧全肺切除者,应严格掌握输液的量和速度,防止前负荷过重,导致肺水肿。24小时补液量应控制在2000mL以内,其中5%葡萄糖盐水限制在500mL以下,速度以20~30滴/分为宜。

2肺切除术后24~36小时内,由于肺组织的减少、麻醉剂抑制、肺膨胀不全等,会造成不同程度的缺氧,术后常规给予鼻导管吸氧,流量为3~5L/min,全肺切除者适当延长吸氧时间。

3保持呼吸道通畅,鼓励和协助患者咳嗽排痰,常规雾化吸入以稀释痰液,听诊双肺呼吸音的变化。痰液黏稠无力咳出者给予鼻导管气管内吸痰或纤支镜吸痰,必要时气管切开。

4一侧全肺切除术后,胸腔引流持续钳夹,间断开放。持续钳夹的目的是维持一定量的积液来对抗纵隔移位,持续钳夹以后,胸腔引流液逐渐增多,若过多,一方面容易使支气管残端浸泡于液体中,另一方面也容易使纵隔偏向健侧而影响呼吸循环功能。因此,应结合临床表现、查体综合考虑间断开放的时间,特别注意的是开放钳闭一定要在控制住引流速度的前提下进行。放引流液每次<200mL,避免快速多量放液引起纵隔突然移位,导致心脏骤停。

健康教育

140岁以上的成年人,必须定期进行X线检查,尤其是反复呼吸道感染久咳不愈、咳血痰者应提高警惕,以求早诊早治。

2指导手术后恢复功能锻炼:①进行腹式深呼吸运动,可增加肺通气量,有利于改善与恢复肺功能。②练习吹气球和使用吸气训练器,可使肺充分膨胀。③指导患者进行抬臂、抬肩、抬手对侧肩部、举手过头或拉床带活动,可防止术侧肩关节强直,有利于血液循环,防止血栓形成。

3出院后继续坚持深呼吸及肩臂运动,增强体质,积极预防呼吸道感染。活动和锻炼应避免过度疲乏,呼吸急促或胸痛时,应停止活动和锻炼。

4远离一切呼吸道刺激物(烟、雾、烟尘与严重的空气污染),以免影响余肺功能。

5肺癌术后应尽一切可能配合完成化疗、放疗、免疫疗法等治疗方案的各个疗程。

6注意休息,定期复查。

(第四节)纵隔肿瘤

纵隔肿瘤常见有神经纤维瘤、畸胎瘤和胸腺瘤。因肿瘤性质、部位及病程不同症状有差别。小的肿瘤或囊肿可无症状,往往查体或做胸部X线检查时才被发现。肿瘤最常见的症状是胸痛或胸闷。由于肿瘤压迫,引起呼吸困难或心血管症状。畸胎瘤及囊肿易感染及穿破脏器引起肺部感染。神经纤维瘤常可起胸背痛,胸腺瘤可合并重症肌无力。诊疗原则除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外,大多数原发性纵隔肿瘤只要无禁忌证,均应手术治疗。

术前护理

1为患者创造安静舒适的休养环境,保证休息。保持口腔卫生,早晚刷牙,饭后漱口,减少口腔致病菌,预防术后呼吸道感染。练习腹式呼吸和有效的咳嗽方法。有感染者应用抗生素控制感染。

2备皮、合血(神经纤维瘤术中出血较多,备血要多),青霉素、普鲁卡因过敏试验,术前晚肌注安定10mg,术前30分钟肌注鲁米那钠01g、阿托品05mg。胸腺瘤并重症肌无力者慎用镇静剂如安定、鲁米那钠。

3准备心电监护仪、呼吸机、气管切开包、吸痰器、吸氧装置以及抢救药品。

术后护理

1一般护理

全麻未清醒取平卧位,头偏向一侧,全麻清醒、生命体征平稳后取半卧位。当日禁食,次日进清淡流质,逐渐进半流质直至普通饮食。

2心理护理

纵隔肿瘤种类多,既有良性又有恶性,可发生于任何年龄,患者对所患疾病忧心忡忡,又加手术创伤、切口疼痛更加重了焦虑、恐惧心理。护士要主动接近患者,给予关心体贴,耐心解答患者的疑问,消除其恐惧紧张心理,使其主动配合医疗护理,增强战胜疾病的信心。

3病情观察

(1)连接心电监护仪,观察生命体征的变化,每15~30分钟监测并记录1次。对胸腺瘤并重症肌无力的患者尤其要注意呼吸幅度、节律的变化。

(2)保持胸腔闭式引流通畅,观察水柱波动情况,观察引流液的量及性质。神经纤维瘤常伸延入椎管或肋间深部,血运丰富,切除肿瘤后止血困难,术后要密切观察胸腔内渗血情况,必要时遵医嘱应用止血药物。

(3)神经纤维瘤有神经压迫症状时,应观察术后感觉、运动恢复情况,椎板减压后,应卧床休息2~3个月。切除有感染的畸胎瘤和囊肿后,要严密观察有无感染和切口愈合情况,按医嘱应用有效的抗生素控制感染。

(4)观察有无并发症发生。如神经纤维瘤术后常见的并发症是Honer综合征,特别是后上纵隔的肿瘤,椎管内生长的哑铃型肿瘤,术后应注意有无椎管内出血造成的脊髓压迫,胸内甲状腺术后有无出血、喉返神经损伤及气管梗阻等。

治疗护理

1重症肌无力患者做胸腺切除术后,为预防危象,要保留气管插管返病房,给氧气吸入,一般使用辅助呼吸2~3天,在拔除插管1~2日内,应准备好呼吸机。

2保持呼吸道通畅,积极协助患者咳嗽或体位排痰,尤其胸腺瘤伴重症肌无力患者,出现肌无力危象,应立即给新斯的明肌注,迅速进行气管插管或气管切开接呼吸机辅助呼吸。

3重症肌无力患者术后忌用阻滞神经肌肉传导的药物氨基甙类抗生素、肌肉松弛剂。

健康教育

1指导患者有效的咳痰方法。

2指导胸腺瘤伴重症肌无力的患者术后合理应用抗胆碱酯酶剂,帮助患者及家属了解有关用药的知识,包括正常治疗及不良反应。

1此病常因劳累加重,因此要创造安静、舒适的休养环境,让患者休息,必要时给予镇静、安眠药物。能进食者给高热、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食,改善营养状况,不能食者根据血生化结果进行静脉补充。

2患者由于食管长期积食,有不同程度的炎症,甚至溃疡形成,因此,嘱患者加强口腔卫生、刷牙、漱口,大量饮水冲洗食管,口服1%链霉素液10mL,每2小时1次,必要时置胃管冲洗管,以减轻炎症反应,减少术后并发症(详见食管癌术前护理)。

3其他术前护理同食管癌。

术后护理

1一般护理

(1)全麻未清醒时取平卧位,头偏向一侧,全麻清醒、血压平稳后改半卧位。

(2)若施行单纯的贲门肌层切开,术后48小时即可进流质,数日后可进半流质。若施行贲门成形术或肌层切开时,黏膜破损缝合,则术后应禁食5~7日,期间由静脉补充营养,保持水、电解质平衡(同食管癌术后饮食护理)。

2心理护理

此病多发于20~50岁中青年,属良性疾患,要给患者讲解疾病的性质及预后,解除其紧张、恐惧心理,使其积极配合治疗,争取早日康复。

3病情观察

(1)严密观察生命体征的变化。观察胸腔闭式引流是否通畅,引流液的量及性质(详见胸腔闭式引流护理)。

(2)保持胃肠减压通畅,观察胃液的量及性质,妥善固定胃管(详见食管癌护理)。

(3)观察进食后的反应,症状是否解除,有无胃食管反流等。

健康教育

1此病多见于20~50岁中青年,主要症状为吞咽困难,间歇发作,快速进食或饮食的过冷、过热可使症状加重,因此术前应指导患者进餐,食管反流者嘱患者饭后2小时内不要平卧,睡眠时把枕头垫高。

2术后进食宜少量多餐,循序渐进。