书城医学实用外科护理学
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第17章 普通外科常见疾病患者的护理(4)

(4)保持引流通畅,每周更换引流袋2次,注意无菌操作。观察胆汁的量和性质,胆汁中有无结石浑浊或沉淀。如胆道下端通畅,则胆汁量逐日减少,反之则增多,故每日应准确记录引流量。

治疗护理

1掌握T型管冲洗方法。术后如引流出浓稠及泥沙样胆汁或造影后发现有残余结石,应进行T型管冲洗。一般用无菌生理盐水每日冲洗1次,或生理盐水200mL内加入庆大霉素160000U,每日冲洗2次。注意冲洗时压力不要太大,如有阻力或液体自引流管周围漏出,则考虑为引流管阻塞或有脱出的可能,应及时与医师联系,进行处理。术后5~7天内禁止加压冲洗引流管。

2鼓励患者下床,活动时引流袋的位置应低于腹部切口高度。平卧时不能高于腋中线,防止胆汁返流逆行感染。但引流袋放置也不宜太低,以免胆汁流失过度。术后放置10~14天,如体温正常,黄疸消失,胆汁减少至每日200~300mL,无结石残留,可考虑拔管。拔管前先在饭前、饭后各夹管1小时,细心观察,若无饱胀、腹痛、发热、黄疸出现,1~2天后全日夹管。术后10~14天行T型管逆行胆道造影,证实通畅后开放引流造影剂1~2天拔管。局部伤口用凡士林纱布填塞,1~2天后自行封闭。

健康教育

1低脂肪饮食,定期肠道驱虫。

2告诫患者胆管结石复发率高,出现腹痛、高热、黄疸时应及时来院就诊。

3带T型管出院的患者,应告诫患者避免提举重物或过度活动,防止T型管脱出拉扯伤口;避免盆浴,淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处。胆汁刺激大,易侵蚀皮肤,敷料一旦湿透应马上更换,局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦,保持置管处皮肤及伤口清洁干燥。

4教育家属不可因患者反复住院甚至多次抢救而萌生厌烦之意,只要注意饮食、劳逸结合、情绪稳定,患者完全可以正常生活和工作。

(第十三节)胰腺癌

胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤,男性较女性多见,壶腹部癌包括胆管末端、壶腹部和十二指肠乳头的癌肿。从解剖基础看都位于后腹膜,位置较深,其临床表现相似。胰腺癌好发于胰头部,以胰管上皮细胞的导管细胞癌多见,肿瘤坚实,浸润性强,早期就通过胰内淋巴管转移性扩散而达到胆总管壁,所以多数患者确诊时已属晚期。其临床表现以腹痛为首发症状且逐渐加重,进行性加重的梗阻性黄疸为胰头癌最突出的症状,可伴茶色尿,大便旱陶土色,消化道症状为食欲不振、消化不良、厌油、腹胀、腹泻、恶心、呕吐。若肿瘤侵及十二指肠、胃等脏器时,出现恶心、呕吐、呕血、黑便,严重者出现乏力、消瘦、发热,上腹部扪及包块,有腹水,最后出现恶液质。手术方法常采用胰十二指肠切除术。

术前护理

1适当休息,避免重体力劳动,给予高糖、高蛋白、低脂肪、清淡饮食,宜少量多餐,黄疸严重时可引起全身瘙痒,影响患者休息并抓损皮肤。应行温水浴,必要时口服少量镇静剂。

2大量补充维生素B、C及K。维生素K应于手术前3~5天应用,以加强凝血机制,减少术中出血。由于患者食欲不振、恶心、呕吐与腹泻,丢失电解质较多,应特别注意调整血生化,做到及时补充,必要时输血输液治疗。术前3天应用广谱抗生素。

3心理护理:胰腺癌好发于40~60岁患者,大多已是事业有成或正待安享天伦之乐,很难接受诊断;常会出现否认、悲哀、畏惧和愤怒情绪,甚至拒绝接受治疗。家属也会出现焦虑、绝望并束手无策,护士对患者应始终保持同情、理解的态度;尽量多巡视患者,每次检食及护理前给予解释,尊重患者心理调整的过程,共同度过这一特殊阶段。

术后护理

1心理护理

术后患者常因疼痛及身体上的多根管道造成活动不便而失去信心,甚至后悔不该做此手术。此时护士应多与患者接触、交谈,讲明每一根管子的作用,并适时用止痛药,减轻患者的痛苦。

2一般护理

术后患者应卧床休息,禁饮食,待肠蠕动恢复后,再循序渐进地给予流质、半流质以至普通饮食。卧床期间,适当活动下肢,以防止静脉血栓形成和促进肠蠕动的恢复。

3病情观察

(1)密切观察病情变化,防止休克出现。由于手术时间长、创伤大,常因血容量不足、出血、感染等原因造成休克,为此必须注意血压、脉搏变化。出现休克前期症状时,应及时对症处理。

(2)出血为术后常见并发症之一,由于手术创面大、渗血多,甚至凝血机制差等原因,可造成术后腹腔内及消化道内出血,除注意血压、脉搏、呼吸变化外,应特别注意切口敷料有无渗血及呕血、便血。观察引流的颜色及量,如引流为鲜红色,一般有内出血,应及时通知医师处理,并备好抢救用物。

(3)术后3~10天可发生瘘,其中胰瘘为多见,胆瘘次之。主要表现为体温升高、脉搏快、腹腔引流增多,以及腹膜炎的症状。选用有效抗生素及抑制腺体分泌药物等。保持引流通畅与持续负压吸引。伤口周围皮肤涂以氧化锌软膏保护皮肤免受胰液的刺激,防止皮肤糜烂。每日更换引流袋,严格无菌操作以防感染。同时保持引流通畅,勿使导管扭曲、脱出。准确记录引流液的量及性质。

治疗与护理

1胰十二指肠切除术后,多采用胃肠外营养治疗,应掌握全营养混合液的配制方法,因全营养混合液为细菌的良好培养基,所以严格无菌操作。同时做好周围静脉和中心静脉的保护工作,防止静脉炎及导管性败血症。使用周围静脉时应尽量选择相对较粗、弹性较好的血管,一旦出现渗漏,及时更换血管,并涂以海普林或喜疗妥。

2行空肠造瘘滴注肠内营养液(安素等)时,开始浓度不宜过大,多从5%开始,逐渐增加浓度及液体量,但浓度最大不超过25%,液体量最多不超过3000mL,滴注速度不宜过快,根据患者腹部体征适当调整。营养液的温度为40℃左右,防止患者腹泻或损伤肠黏膜。

3患者术后一旦出现胰瘘或胆瘘,为抑制腺体的分泌,多给予施它宁或善得定治疗,在应用该药期间,应严格掌握用药时间,控制药物进入人体内的速度,保证药物在规定的时间内匀速滴入。

健康教育

1对40岁以上,短期内出现持续上腹部疼痛、闷胀、食欲明显减退、消瘦,一般检查已排除胃、肠、肝疾病者,应高度警惕,深入检查,争取早日诊断。

2限制脂肪饮食,少量多餐,每日进餐宜5~6次。

(第十四节)大隐静脉曲张

大隐静脉曲张系指下肢浅静脉系统处于伸长、蜿蜒而曲张状态,多发于持久从事站立工作或重体力劳动的人,早期很少有症状,长期后可因静脉淤血缺氧而引起皮肤营养性变化,出现色素沉着、缺乏弹性、脱屑、瘙痒和湿疹样改变,溃疡形成,创面可经久不愈。溃疡静脉易并发血栓性静脉炎,患肢出现红、肿、热、痛。行“大隐静脉高位结扎+剥脱术”是治疗本病的根本方法。

术前护理

1患者应尽量卧床休息,抬高患肢(30℃~40℃),避免长期站立或重体力劳动;对患肢有水肿者,术前数日绝对卧床休息,同时抬高患肢,使患肢位置高于心脏水平,有利于静脉、淋巴回流,从而减轻水肿。对皮肤有慢性炎症或皮炎者,应用抗生素及局部外敷消炎药,直至炎症消退后再安排手术。

2避免手术发生感染,对下肢及腹股沟部、会阴部皮肤应认真擦洗干净,尤其是下肢静脉曲张伴有慢性小腿溃疡者,即使溃疡处感染基本控制,术前仍需每日局部换药,保持皮肤清洁。

3虽然大隐静脉曲张的手术是一个小手术,患者仍感到恐惧、紧张,担心手术或麻醉意外,以至术前食不香、睡不甜,对此护士应多与患者交谈,消除其紧张情绪,必要时将做同类手术的患者介绍给患者,以增强其战胜疾病的信心。术前晚上必要时给予镇静剂。

术后护理

1心理护理

术后患者均有一定程度的疼痛,可指导患者缓解疼痛方法,如听音乐,并适时给予止痛药。同时鼓励患者不要惧怕疼痛而不进行功能锻炼。

2一般护理

术后患者首先卧床休息,患肢抬高,观察患肢远端的血运、温度。术后24~48小时后鼓励患者下床活动,避免静坐或静立不动,即使卧床亦应嘱患者做伸屈踝关节和足趾的活动,使深静脉血液受到肌肉泵的迫挤而加速向心回流,有利于预防深静脉血栓形成。

3病情观察

下肢静脉曲张做剥脱术后即用弹力绷带加压包扎,术后应注意观察加压情况,患肢远端的血运、温度,有无肿胀。若肿胀疼痛明显是因绷带过紧所致,应及时松开弹力绷带,重新包扎。保持刀口敷料的清洁干燥,特别是腹股沟处的敷料,手术后10~14天拆线,弹力绷带可应用3~5周。

健康教育

1下肢静脉曲张行非手术治疗,穿弹力袜或弹力绷带者应注意多休息,抬高患肢,对下肢静脉高位结扎加剥脱术后,也应避免站立过久。平时适当注意保护好患肢,避免外伤。

2一般从事久站或久坐工种的人员,应定时改变体位以预防下肢静脉曲张。