书城医学实用外科护理学
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第16章 普通外科常见疾病患者的护理(3)

血压平稳后取半卧位,床头抬高30°~40°,避免剧烈咳嗽及过早活动,防止肝断面出血。手术后3天内禁饮食,由静脉补充液体及营养物质。肠蠕动恢复后,拔除胃管,进低脂肪、高糖、高维生素饮食。先进流质饮食,以后逐渐改为半流质饮食。定时监测电解质和血清蛋白水平。

2心理护理

原发性肝癌好发于30~40岁的男性,正是事业有成,当得知自己患癌症时,患者多表现为悲观失望,精神极度萎靡,甚至出现轻生念头,此时,护士应多与患者接触、交谈,鼓励患者说出自己的想法和要求,尝试了解患者的情绪和心态,收集患者的所有资料,准确评估患者的情绪状态。同时护士应熟悉肝癌治疗进展,明确手术切除的意义,以诚恳温和的态度、耐心细致的护理使患者及家属了解病情,减少其焦虑的情绪,增加其安全感和应对症状的能力,配合治疗。

3病情观察

行胃肠减压及腹腔负压吸引者,应保持引流通畅,并观察引流液的性质和量。若1小时内血性液体>200mL,说明有活动性出血可能,应立即通知医师处理;开胸患者应保持胸腔引流通畅,引流管固定牢固,防止气体进入胸腔,形成气胸。准确记录24小时出入量,为预防肝肾综合征的发生提供依据。观察患者的意识和观念,如有肝昏迷的先兆,应及时通知医师,并对症护理。

治疗护理

全身或肝动脉插管化疗的注意事项:

1严格无菌操作,每次注药前管端消毒,注后必须更换消毒纱布,覆盖并扎紧管端,防止细菌循导管向肝内逆行感染;为防止导管堵塞,注药后以2~3mL肝素溶液(5IU/mL)冲洗导管,保持导管内血液不凝固。

2每周查血常规1次,若白细胞低于4×109/L,应停止使用。若化疗过程中腹痛严重、恶心呕吐剧烈,按医嘱减少用药量,延长用药时间,必要时应用利血生、鲨肝醇、维生素B4等药物升白细胞。

3拔管后局部加压15分钟,患者卧床24小时,防腹压增高。

健康教育

1有乙型肝炎肝硬化病史者或在肝癌高发区人群应定期体格检查,做AFP测定、B超检查,以早期诊断。

2注意饮食调节,给含蛋白质及维生素丰富的食物,如新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、易消化为宜,若发现有腹水、水肿,应避免食用过多的盐。患者应注意休息,如体力许可,可做适量活动。

3避免便秘,为预防血氨升高,可用适量缓泻剂,保持大便通畅。嘱患者及家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸、疲倦等症状,如发现及时就诊。

4对晚期患者给予情绪上的支持,鼓励患者家属共同面对疾病,互相扶持,尽可能平静舒适地度过生命的最后历程。

(第十一节)门静脉高压

门静脉高压是由于门静脉血流受阻、血液淤滞或血流量增加导致门静脉压力增高的一组病理综合征。门静脉的压力正常值为127~235kPa,平均为176kPa左右,若门静脉的压力高于这个界限,就称为门静脉高压。其临床表现为脾大、脾功能亢进,进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便,以及腹水等症状。常用治疗方法有门静脉断流术和分流术。

术前护理

1给予心理护理:门静脉高压肝硬化患者,一旦并发急性大出血,会极度恐惧、紧张、焦虑或对疾病失去信心。护士应尽量满足患者的要求,适时向患者及家属解释。插三腔管时,护士应安慰鼓励,动作轻柔。稳定患者情绪并使其理解,积极配合治疗。

2给予高热量、高维生素、适量蛋白、少渣或无渣软食,避免食用粗糙、坚硬、多刺和辛辣的食物,以免损伤食管黏膜。若有腹水,应给予低盐饮食。若出现食管胃底静脉曲张破裂出血时,应将患者安置于安静舒适的环境中,保证充分的休息;及时清理血迹和倾倒呕吐物,以免给患者造成恶性刺激。定时测量血压、脉搏,注意有无低血容量休克。密切观察胃管内引流液的颜色、性质及量,以协助判断出血是否停止,做好三腔管置入后的护理。应用维生素K、安络血或垂体后叶素静脉点滴。同时可用冰盐水胃内灌洗或冰盐水加血管收缩剂灌洗至回流液清澈。

3有腹水的患者应严格记录出入量,每日或隔日测量腹围,每周测体重1~2次。应用利尿药物时,应同时口服或静脉补充氯化钾,注意有无食欲不振、乏力等低钾症状。

4静脉输入10%葡萄糖加胰岛素8~10U,血红蛋白过低的患者,可多次少量输血。

5术前需胃肠减压时,插管要谨慎,胃管涂以足够的石蜡油,操作动作要轻,以防损伤食管静脉而出血。

术后护理

1一般护理

卧床休息,为避免血管吻合张力增加,发生出血现象,患者应绝对卧床休息。如脾肾静脉吻合者应取低半卧位,抬高床头不超过30°,以减轻吻合口张力,因此不能过早离床活动。在肠蠕动恢复前,禁饮食,静脉补充液体。

2病情观察

(1)切观察体温的变化,若体温在38℃~39℃持续不退,并出现呃逆和上腹部疼痛,应考虑是否有膈下感染的可能。

(2)术后3~4日肠蠕动恢复后开始进流质饮食。无腹部不适可改为半流质饮食,以后改为高热量、高蛋白、高维生素饮食。肝功能不良者,限制蛋白质摄入量,以防氨代谢障碍诱发肝昏迷。

(3)保持胃肠减压通畅,观察引流液的量及性质。负压吸引不宜过大,以免损伤曲张易破的胃底血管引起出血,术后2~3天待患者肠蠕动恢复后可停止胃肠减压。

治疗护理

1观察血压、脉搏变化。若出现血压降低、脉搏增快、面色苍白、出冷汗等休克征象,提示有出血可能,应注意胃肠减压及腹腔引流的量及性质。若引流量多且为新血时,则证实为内出血,应立即给予止血药物,静脉输液、输血以增加血容量,必要时用升压药。

2观察腹部体征的变化,若术后出现急性腹痛、腹胀、腹膜炎症状,血小板计数增高,应考虑有肠系膜血管血栓形成的可能,需抗凝治疗。如用肝素治疗,应注意用药前后出凝血时间的变化。

健康教育

1饮食指导

(1)无渣饮食,避免食用粗糙、坚硬、多刺、油炸和辛辣的食物,以免损伤食管黏膜,诱发再出血。饮食要有规律,少量多餐,以糖类食物为主。

(2)对肝硬化者,应根据患者不同的病情、病程分别给予高蛋白饮食、低蛋白饮食或限制饮食。如未出现肝昏迷,可酌情摄取优质高蛋白饮食(50~70g/d),有肝昏迷先兆症状时,应限制食物中蛋白质(<20g/d)、钠盐和水的摄入;分流术者适应限制蛋白,每天摄入量也不能>30g,避免诱发和加重肝性脑疾及腹水。

2建立良好的生活习惯

(1)避免劳累和过度活动,保证充分休息。一旦出现头晕、心慌、出汗等症状,应卧床休息。

(2)保持安静、乐观、稳定的情绪,避免精神紧张、抑郁。

(3)指导患者制订并完成戒烟戒酒计划,认识其必要性。

(4)不穿过紧衣服,用软牙刷刷牙,避免用力解大便、打喷嚏、抬重物,减少出血诱因。

1心理护理

首先稳定患者情绪,因患者起病急,剧烈的疼痛刺激常给患者心理造成较大的恐慌。护士应对患者的主诉采取同感性倾听,以亲切适当的语言予以安慰,解释病情和手术方式,降低或消除患者因对麻醉、疼痛、疾病预后等问题所产生的焦虑和压力,说明尽快手术的重要性,取得患者的合作。

2一般护理

(1)卧床休息,协助患者更换体位,按摩背部,绞痛发作时用手重压痛区可使绞痛减轻,增加安全及舒适感。当患者腹痛剧增,出现腹膜炎体征及高热、寒战、黄疸或急性腹痛伴休克时,应迅速及时完成抢救及紧急手术准备,以便尽早解除梗阻,引流胆道。患者在急性期严格禁食,持续胃肠减压,静脉补充营养。

(2)指导解痉药物的应用,如阿托品、硝酸甘油酯等。禁用吗啡,避免因Oddi括约肌收缩增加胆道压力,及时评价止痛效果。患严重阻塞性黄疸的患者,由于胆汁不能进入肠道,维生素K吸收障碍,引起凝血酶原减少,往往有出血倾向,故应补充维生素,以防术中出血。

(3)补液和调整电解质:急性期患者可因未能进食、呕吐等造成脱水和电解质不平衡,必须迅速建立静脉补液途径,适量补充液体和电解质,以保持体液平衡。

术后护理

1一般护理

术后患者应卧床休息,24小时后应鼓励患者床上及下床活动,以促进肠蠕动。密切观察腹部体征的变化,在肠蠕动恢复前禁饮食,恢复后可进流质饮食,逐渐改为高热量、高蛋白、高维生素的半流质或普通饮食。禁饮食期间,静脉补充液体,维持水、电解质平衡。

2病情观察

(1)观察刀口渗血渗液情况,及时更换敷料,保持局部干燥,防止刀口感染。腹壁伤口有胆汁漏出时,应及时用纱布吸除干净,防止伤口感染和皮肤刺激性炎症,同时应用氧化锌软膏保护皮肤。

(2)T型管的护理:凡行胆总管切开探查术者,需安置T型管。

(3)妥善固定,防止移动和脱出,以免导致胆汁外漏或发生胆汁性腹膜炎。