产褥感染
产褥感染系指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。发病率为6％。产褥病率与产褥感染的含义不同，它是指分娩24小时以后的10日内，用口表每日测量体温4次，有2次≥38℃。造成产褥病率的原因以产褥感染为主，但也包括生殖道以外的急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等。产褥感染、产科出血、妊娠合并心脏病，子痫仍足导致孕产妇死亡的四大原因。
病因
1诱因分娩降低或破坏女性生殖道的防御功能和自净作用，增加病原体侵人生殖道的机会，若产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、妊娠晚期性生活、胎膜早破羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术操作、产程延长、产前产后出血过多等，机体抵抗力下降，均可成为产褥感染的诱因。
2病原体种类孕期及产褥期生殖道内有大量需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体及支原体等寄生，以厌氧菌为主，许多非致病菌在特定环境下可以致病。
（1）需氧性链球菌：是外源性产褥感染的主要致病菌。B-溶血性链球菌致病性最强，能产生致热外毒素与溶组织酶，引起严重感染，病变迅速扩散，严重者可致败血症。其临床特点为发热早，寒战，体温超过38℃，心率快，腹胀，子宫复旧不良，子宫旁或附件区触痛，甚至并发败血症。
（2）厌氧性革兰阳性球菌消化链球菌和消化球菌存在于正常阴道中，当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时．细菌迅速繁殖．与大肠杆菌混合感染，放出异常恶臭气味。
（3）大肠杆菌属：大肠杆菌与其相关的革兰阴性杆菌、变形杆菌是外源性感染的主要致病菌，是菌血症和感染性休克最常见的病原菌。它寄生在阴道、会阴、尿道口周围，在不同环境对抗生素敏感性有很大差异，需行药物敏感试验。
（4）葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌多为外源性感染，容易引起伤口严重感染。表皮葡萄球菌存在于阴道菌群中，引起的感染较轻。
（5）类杆菌属：为一组厌氧的革兰阴性杆菌，有加速血液凝崮的特点，可引起感染邻近部位的血栓性静脉炎。
（6）厌氧芽孢梭菌：主要是产气荚膜梭菌，产生外毒索，毒素可溶解蛋白质而能产气及溶血。产气荚膜梭菌引起的感染．轻者为子宫内膜炎、腹膜炎、败血症，重者引起溶血、黄疸、血红蛋自尿、急性肾功能衰竭、循环衰竭、气性坏疽而死亡。
（7）支原体和衣原体：解脲脲原体、人型支原体和沙眼衣原体均可在女性生殖遭内寄生，可引起生殖道感染，其感染多无明显症状，临床表现轻微。此外，淋病奈瑟菌也可导致产褥感染。
3感染途径（1）内源性感染：正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体、多数并不致病，当抵抗力降低等感染诱因出现时可致病。
（2）外源性感染：由被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品等均可造成感染。近年研究表明，内源性感染更重要，困孕妇生殖道病原体不仅可以导致产裤感染，而且还能通过胎盘、胎膜、羊水间接感染胎儿，导致流产、早产、胎儿生长受限、胎膜早破、死胎等。
【病理及临床表现】
1急性外阴、阴道，宫颈炎分娩时会阴部损伤或手术产导致感染。会阴裂伤或会阴后侧切开伤口感染时，会阴部可出现疼痛，常不能取坐位，可有低热。局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，脓液流出，压痛明显。阴道裂伤及挫伤感染表现为粘膜充血、溃疡、脓性分泌物增多。感染部位较深时，可引起阴道旁结缔组织炎。宫颈裂伤感染向深部蔓延，可进宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。
2急性子宫内膜炎、子宫肌炎病原体经胎盘剥离面侵八，扩散到子宫蜕膜层群子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。两者常伴发。由于子宫内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。若为子宫肌炎，则子宫复归不良，腹部有压痛，尤其是宫底部。表现为高热、头痛、白细胞增高等感染症状。
3急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织。出现急性炎性反应而形成炎性包块，同时渡及输卵管，形成输卵管炎。产妇表现为寒战、高热、腹胀、下腹痛，严重者侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。淋病奈瑟菌沿生殖道粘膜上行感染，达输卵管与盆腔，形成脓肿后，高热不退。患者白细胞持续升高．中性粒细胞明显增多，核左移。
4急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎炎症继续发展．扩散至子宫浆膜一形成盆腔腹膜炎。继而发展成弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹部有明显压痛、反跳痛。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，若脓肿波及肠管与膀胱出现腹泄、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底可发展成慢性盆腔炎而导致不孕。
5．血栓静脉炎盆腔内血栓静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉，厌氧性细菌为常见痈原体。病变单侧居多。产后l一2周多见，表现为寒战、高热，症状可持续数周或反复发作。局部检查不易与盆腔结缔组织炎鉴别。下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉，多继发于盆腔静脉炎，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及疆索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。痫变轻时无明显阳性体征，彩色超声多普勒检查可协助诊断。
6脓毒血症及败血症感染血栓脱落进人肛循环可引起脓毒血症，随后可并发感染性休克和迁徙性脓肿（肺脓肿、左肾脓肿）。若病原体大量进人血循环并繁殖形成败血症，表现为持续高热、寒战、金身明显中毒症状，可危及生命。
【诊断与鉴别诊断】
1详细询问病史及分娩经过对产后发热者排除引起产褥病率的其他疾病。
2全身及局部检查仔细检查腹部、盆腔及会踢伤口，确定感染的部位和严重程度。
3辅助检查B型超声、彩色超声多普勒、CT、磁共振等检测手段，能够对感染形成的炎性包块、脓肿做出定位及定性诊断。检测血清C反应蜇白（速率散射浊度法）>8mg／L。有助于早期诊断感染。
4确定病原体病原体的鉴定对产褥感染诊断与治疗非常重要。方法有：病原体培养、分泌物涂片检查、病原体抗原和特异抗体检测。
【治疗】
1支持疗法加强营养，增强全身抵抗力，纠正水、电解质失衡。病情严重或贫血者，多次少量输新鲜血或血浆。
2清除宫腔残留物，脓肿切开日}流，半卧位以利于引流。若会阴伤口或腹部切口感染，则行切开引流术。
3抗生素的应用应按药敏试验选用广谱高教抗生素，注意需氧菌、厌氧菌及耐药菌株问题。中毒症状严重者，短期加用肾上腺皮质激素，提高机体应激能力。
4对血栓静脉炎，在应用大量抗生素的同时，可加用肝素，即lmg／（kgd）肝素加人5％葡萄糖液500ml中静脉滴注．每6小时一次，体温下降后改为每日2次，连用4～7日；尿激酶40万Μ加人0．9％氯化钠液或5％葡萄糖液500tnl中静脉滴注10日，用药期间监测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林等，也可用活血化淤中药治疗。
【预防】加强孕期卫生宣传，临产前2个月避免性生话及盆浴，加强营养，增强体质。及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎等慢性疾病和并发症，避免胎膜早破-滞产、产道损伤与产后出血。消毒产妇用物，接产严格无菌操作，正确掌握手术指征，保持外阴清洁。必要时给予广谱抗生素预防感染。
护理特点：
常见护理问题包括：①疼痛；②体温过高；③母乳喂养中断；④自理能力缺陷。
（一）疼痛
相关因素感染后，局部和全身的炎性刺激。
主要表现：感染局部灼热、剌痛。腹部有压痛及反跳痛、拒按等。
护理措施；采取舒适体位，如半卧位，以利引流。遵医嘱使用抗生素。尽量减少活动，减少不必要的腹部检查。保持大小便通畅，以减轻盆腔充血，从而减轻疼痛。供给足够的营养，如高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，多饮水。必要时遵医嘱静脉补液。
重点评价：病人疼痛的部位及性质、程度的变化。减轻病人疼痛的措施是否得力。
（二）体温过高
相关因素：感染。
主要表现：体温一般达38oC左右，严重时上升达39oC以上。产妇头痛、面红、脉快。白细胞计数升高，如发生严重的脓毒血症，病人甚至会出现昏迷。
护理目标：病人体温恢复正常范围。病人保持正常的心率、呼吸等。
护理措施：嘱病人卧床休息，减少活动。遵医嘱使抗生素、静脉补液，维持电解质、水的平衡。保持室内空气流通，环境阴凉，室内温度18-22oC，湿度50%-70%。供给高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，鼓励病人多饮水，保证入量3000mL/d，尿量2000Ml/d以上。高热时可行物理降温，如醇浴、冰敷等，必要时遵医嘱应用药物降温。每天测量体温、脉搏、呼吸、血压等4-6次。
降温期间要密切注意体温变化，观察降温效果。出汗多时，要防止虚脱。加强乳房护理，乳房胀时应及时行人工挤奶，经防奶胀未挤空发生乳腺炎而进一步引起体温增高。加强皮肤护理，高热病人出汗多，需及时为病人抹干汗液及更换衣裤。保持会阴清洁，用0.1%新洁尔灭会阴冲洗，每天2次。
重点评价：监测体温、脉搏的变化情况。病人发热时所给予的护理措施是否有效。
（三）母乳喂养中断
相关因素：母亲体温过高，生病住院，母婴分离。
主要表现：因病暂时不能哺乳，奶胀时人工挤奶。婴儿有条件时可用乳库人奶喂养。
护理目标：母亲维持正常乳汁分泌，痊愈后能继续母乳喂养。
护理措施：协助并教会病人及其家属人工挤奶的方法。停止哺乳期间，如有条件，可用人奶库的奶喂养，婴儿出院在家，则教会家属人工喂养婴儿的方法。如有奶胀，应随时人工挤奶，以免乳汁积聚引起乳腺炎而致体温升高。败血症、菌血症好转后（血培养阴性），可继续哺乳，将每次挤出的奶汁放奶锅消毒后送回家化婴儿吃。告诉家属足月奶常温下可放8小时，冷藏24小时，人乳不可直接放于火上或微波炉内加热，应用热水温热，以减少其中营养成分的破坏。鼓励出院后继续母乳喂养。向病人介绍母乳支持组织，以便咨询。
重点评价：母亲泌乳情况是否维持正常。母亲及其亲属对人工挤奶、奶的储备及运输知识的掌握情况。
（四）自理能力缺陷
相关因素：高热、需卧床休息。
主要表现：卧床，基本生活不能自理。
护理措施：加强巡视，及时发现病人生活所需。
将传呼吸系统及日常用品置于病人伸手可及之处。协助病人进食，保持进食前后的个人卫生及环境卫生。协助病人洗漱，如口腔护理、皮肤护理及会阴护理等，以防感染加重。协助病人大小便，并及时倾倒排泄物。如系母婴同室，加强婴儿护理、乳房护理，不能哺乳时应协助教会人工挤奶。如母婴分离，应定时挤奶；医嘱同意喂哺时可与家属一同制定送奶计划。定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，并记录之。密切观察恶露的颜色、量、气味。输液通道及留置尿管的通畅。
重点评价：病人生活需要是否得到满足。
晚期产后出血
分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。以产后l～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。阴道流血可为少量或中等量，持续或间断；亦可表现为急骤大量流血，同时有血凝块排出。产妇多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致严重贫血或失血性休克。
【病因与临床表现】
1胎盘、胎膜残留多发生于产后10日左右，牯附在官腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉．当坏死组织脱落时．暴露基底部血管，引起大量出血。l临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。
2蜕膜残留蜕膜多在产后周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜剥离不全长时间残留，也可影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。l临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。
3子宫胎盘附着面感染或复旧不全子宫胎盘附着面血管在分娩后即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚．管腔变窄、堵塞。胎盘跗着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生长．使子宫内膜得以修复，此过程需6～8周。若胎盘附着面感染、复旧不全引起的出血，多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。
4剖宫产术后子宫伤口裂开多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。近年广泛开展子宫下段横切口剖宫产，横切口裂开引起大出血的报道已不罕见，应引起重视。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有：
（1）子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足。术中止血不良，形成局部血肿或局部感染组织坏死，致使切口不愈合。
（2）横切口选择过低或过高：①过低，宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会。②过高，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，愈台不良。
（3）缝合技术不当：组织对位不佳；手术操作租暴；出血血管缝扎不紧；切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿；缝扎组织过多过密．切口血循环供应不良等，切口均可愈合不良。
以上因素均可在肠线溶解脱落后，血窦重新开放，多发生在术后2～3周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。
5其他产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。
【诊断】
1．病史与体征询问剖宫产指征和术式，术后恢复是否顺利。多有以下病史：产后恶露不净、有臭味，反复或突然阴道大流血，导致贫血、休克甚至危及生命。全身检查应注意排除血液系统疾病。双合诊检查应在消毒、输液、备血、纠正休克以及有抢救条件下进行。不要强行清除宫颈部位的凝血块。一般可发现子宫增大、软，宫口松弛，内有血块或组织。
2辅助检查血、尿常规，了解感染与贫血情况。宫腔分泌物培养或涂片检查。B型超声检查了解官腔内有无残留物、子宫切口愈合状况等。若有宫腔刮出物或切除子宫标本，应送病理检查。
【治疗】
I，少量或中等量阴道流血。应给予广谱抗生素，子宫收缩剂及支持疗法。
2疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，刮宫多能奏效，操作应轻柔，备血并做好开腹手术的准备。刮出物应送病理检查，以明确诊断。术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。