书城保健养生小儿科疾病诊断与治疗
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第8章 儿科传染病(1)

(第一节)手足口病

一、诊断

⒈诊断依据

根据流行病学资料、临床表现、实验室检查等诊断,确诊时须有病原学的检查依据。

⑴好发于夏秋季节;

⑵以儿童为主要发病对象,常在婴幼儿集聚的场所发生,呈流行趋势。

⑶临床主要表现为初起发热,白细胞总数轻度升高,继而口腔、手、足等部位粘膜、皮肤出现斑丘疹及疱疹样损害。

⑷病程较短,多在一周内痊愈。

⒉实验室诊断

常用的分离方法有细胞接种和乳鼠接种。1998年人们开始用人肺系细胞(MRC-5)分离CoxA16等毒株,其敏感性好且接种病毒后出现细胞病变较快。人源细胞如W1-38、横纹肌瘤细胞(RD)也都可用于病毒分离。RD细胞支持大多数柯萨奇A组病毒复制,但一般要经过2次以上传代才出现明显病变,若在使用RD细胞分离的同时再增加1株L20B或Hep-2细胞,可提高肠道病毒的分离率。为提高细胞对肠道病毒的敏感性,还可在细胞接种前用50μg/ml的5-碘脱氧尿嘧啶处理3天。对一些不能在细胞上生长的病毒,可用乳鼠接种分离病毒。埃可病毒一般不引起乳鼠发病,多由脑脊液分离,粪便中不易检出。

肠道病毒型特异性鉴定主要靠血清中和实验,LMB组合血清可大大简化鉴定过程,但是有些毒株的中和作用不稳定,仍需由单价血清来鉴定,另一要注意的是病毒颗粒的集聚会影响中和效果,如EV71的中和实验就需要使用单个分散的病毒。

近年来,PCR技术已成为诊断肠道病毒感染最常用的一种方法。PCR测序技术则可用于肠道病毒分型。

手足口病抗体检测的最常用方法目前仍是中和实验,该方法精确且具有型特异性。

二、治疗和预防

治疗原则主要为对症治疗。可服用抗病毒药物及清热解毒中草药及维生素B、C等。有合并症的病人可肌注丙球蛋白。在患病期间,应加强患儿的护理,作好口腔卫生。进食前后可用生理盐水或温开水漱口,食物以流质及半流质等无刺激性食物为宜。

手足口病因可合并心肌炎、脑炎、脑膜炎、驰张性麻痹等,故应加强观察,不可掉以轻心。如无并发症,预后一般良好,多在一周内痊愈。

(第二节)小儿百日咳

百日咳(Pertussis;whoopingcough),是由百日咳杆菌所致的急性呼吸道传染病,其临床特征为阵发性痉咳及阵咳终末出现的鸡鸣样吸气性吼声。病程长达2~3个月,幼婴易发生窒息、死亡。

一、诊断

⒈血象

白细胞计数及淋巴细胞分类自发病第一周末开始升高,痉挛期增高最为明显,白细胞总数可达20~40×109/L或更高,由于淋巴细胞促进因子的作用,淋巴细胞分类一般为60~95%。

⒉细菌学检查。

⑴咳喋法用B-G(Bordet——Gegou)培养基平碟,置患者口部前5~10cm,连咳数声后,孵育3~4日。第一周阳性率可达59~98%,痉咳期常低于50%,第四周以后仅为2%。

⑵鼻咽试培养法。在阵咳后,用金属试子从鼻咽后壁取粘液培养,阳性率优于咳碟法。

⒊血清学检查。

⑴补体结合试验、凝集试验等主要用于回顾性诊断。

⑵酶联免疫吸附试验。可测定本病特异性IgM抗体,对早期诊断有帮助。

⒋荧光抗体检查

用鼻咽分泌物涂片,加荧光标记的抗血清,荧光显微镜下检查。早期患者75~80%阳性。但有假阳性。

【鉴别诊断】

痉咳期诊断容易。病程早期,凡有下列情况者均应予注意:①咳嗽日渐加重,夜间更甚;②当地百日咳流行或有与百日咳患者接触史;③咳嗽虽重,但不发热且肺部及胸片无阳性发现;④白细胞总数与淋巴细胞数增高较明显者。应鉴别的疾病如下。

⑴支气管炎与肺炎:有时也可痉咳,但多在起病几日内即可出现,咳后无鸡鸣样吸气声;肺炎患儿多有发热,无淋巴细胞明显增多,肺部有中细湿罗音,胸片有肺部炎症。

⑵气管、支气管异物:有异物吸入呛咳史,起病突然,虽有阵发性痉咳,但无鸡鸣样吸气声。

⑶肺门淋巴结结核:肿大淋巴结压迫气管支气管,尤其是气管分叉处,可引起类似百日咳的阵咳,但无鸡鸣样吸气声,还可根据结核接触史,胸部X线检查等鉴别。

⑷百日咳综合征:本病临床症状酷似百日咳,可分离到1,2,3,5型腺病毒、副百日咳杆菌或衣原体等,但无百日咳杆菌。

【并发症】

⒈肺部并发症:百日咳常继发其他细菌或病毒感染引起肺炎,百日咳杆菌也可导致肺炎,如有持续高热、呼吸急促、两肺可闻及中细湿罗音时,即可肯定诊断。粘稠的呼吸道分泌物可引起肺气肿或肺不张。剧烈咳嗽有时可造成肺泡破裂引起气胸、纵隔气肿或皮下气肿。

⒉百日咳脑病:病情严重,多发生在痉咳后期,系因脑组织缺氧、缺血、出血或颅内高压等造成;表现为反复抽搐、意识障碍、甚至昏迷,可伴有脑膜刺激征或病理反射阳性等体征。

⒊结核病恶化:百日咳可使原有的结核病灶恶化甚至引起血行播散。

⒋其他:因剧烈咳嗽,腹腔内压力增高可发生脐疝、腹股沟斜疝或直肠脱垂等症。

二、治疗

⒈一般治疗

按呼吸道传染病进行隔离,对于小婴儿应加强夜间护理;保持室内空气新鲜有一定湿度;少食多餐,频繁呕吐者注意营养的补充;避免诱发痉咳的因素。

⒉抗菌可惜治疗

首选红霉素,早期应用治病效果显着。不能耐受红霉素者,可用氨苄青霉素口服一年或静注;亦可选用一二代头孢菌素。

⒊对症郁闷治疗

痰液粘稠不易咳出者,可服用氯化铵吐根糖浆或用α糜蛋白酶与%碳酸氢钠混合液,雾化吸入。适当使用苯巴比妥或安定等镇静药;沙丁胺醇(舒喘灵)口服好转,或维生素K肌注可减轻痉咳病情,严重的小婴儿可使用肾上腺皮质激素,减轻痉咳症状,缩短病程。

⒋并发症不会治疗

针对不同的并发症给予相应的治疗。

(第三节)破伤风

破伤风是一种由破伤风杆菌在伤口繁殖,产生的毒素损害了中枢神经功能的急性传染病。临床表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛,严重者可发生喉痉挛窒息、肺部感染和衰竭。过去由于医疗条件所限,新生儿常因断脐带的外伤伤口感染,一般4~7日发病,死亡率极高,故又称“七日风”。

一、诊断

⒈接生时处理脐带不当特别是断脐所用剪刀末正确消毒史。

⒉出生后3一14天,常见7天左右出现牙关紧闭、苦笑面容等。

⒊病情进展者,四肢抽动或强直性痉挛,一经刺激即引起痉挛发作。重者喉肌、呼吸肌痉挛、甚至窒息、并发肺炎。

二、治疗

⒈护理

将患儿置于安静、避光的环境,尽量减少刺激以减少痉挛发作。痉挛期应暂禁食,禁食期间可通过静脉供给营养,症状减轻后试用胃管喂养,脐部用3%过氧化氢清洗,涂抹碘酒、酒精。

⒉抗病毒

只能中和游离破伤风病毒,对已与神经节苷脂结合的毒素无效。因此,愈早用愈好,破伤风抗病毒(TAT)1-2万IU肌注或静脉滴注,3000IU脐周注射,用前须做皮肤过敏试验,或破伤风免疫球蛋白(TIG)500IU肌注,TIG血浓度高,半衰期畅达30天,且不会发生过敏反应,但价格较昂贵。

⒊止痉药

控制痉挛是治疗成功的关键。

⑴地西泮(安定)可受训

每次0.3-0.5mg/kg,缓慢静脉注射,5分钟内即可达有效浓度,但半率期短,不适合做维持治疗,4-8小时1次。

⑵苯巴比妥钠

首次负荷量为15-20mg/kg,缓慢静注维持量为每日5mg/kg,分4-8小时1次,静注,可与安定交替使用。

⑶10%水合氯醛

剂量每次0.5ml/kg胃管注入或灌肠,长作为发作时临时用药。

⒋抗生素

青霉素每日20万U/kg,或头孢菌素、钾硝唑、静脉滴注,7-10天,可杀灭破伤风杆菌。

(第四节)小儿水痘

小儿水痘是由水痘病毒引起的一种小儿常见的出诊性疾病,传染性很强,常在儿童集中地流行。已经患过水痘的儿童,体内会产生免疫性,就不会再得此病了。

一、诊断

⒈临床症状和病史

⒉实验室检查:必要时可选作下列实验室检查:

①取新鲜疱疹内液体作电镜检查,可见到疱疹病毒颗粒。能快速和天花病毒相鉴别。

②在起病3天内,取疱疹内液体接种人胚羊膜组织,病毒分离阳性率较高。

③血清学检查,常用的为补体结合试验。水痘病人于出诊后1-4天血清中即出现补体结合抗体,2-6周达高峰,6-12个月后逐渐下降。亦可用间接荧光抗体法检测。

④PCR方法检测鼻咽部分泌物VZVDNA,为敏感和快速的早期诊断手段。

二、治疗

⒈对症治疗

对有皮肤破损者,可外涂10%龙胆紫;皮肤搔痒者,可涂2%石碳酸液或炉甘石洗剂等;若疱疹破裂,可涂搽新霉素软膏。水痘应用阿司匹林者有增加瑞氏综合征的危险。故一般不用水杨酸制剂,可选其它药物或物理降温。皮肤有继发感染,或合并肺炎、败血症者,可分别选用磺胺或抗生素等。若合并脑炎者,可按乙型脑为治疗。

肾上腺素皮质激素

一般水痘不可应用。如水痘合并严重并发症,在应用有效抗生素的前提下,可用3-5天。若因原有疾病已用激素而后感染水痘时,如用激素时间很短,可停用,或尽快减至生理量。

⒉抗病毒药物:

⑴三氮唑核苷:即病毒唑(virazole,Ribavirin)口服,肌注或静滴,7-10mg/kg/次,每6小时1次,共7-10日。在1-2日内疱疹可变干,症状好转。

⑵无环乌苷(Acyclovir):250mg/M2.d分3次口服或静滴,共5-7日,在治疗3日后症状可改善。

⑶阿糖腺苷:10mg/kg.d稀释于葡萄糖中静脉滴注,对某些患儿有效。

⑷局部外治:若痘疹穿破流水,可用松花粉撒患处。痘疹溃破,可用青黛膏(青黛60g,煅石膏、滑石各120g,黄柏30g,冰片、黄连各15g。研细末,和匀,用麻油调搽)。

⑸病毒唑+双黄莲静脉滴注直至疱疹开始枯干、结痂(4-5天);外搽阿昔洛韦软膏,口服阿昔阿洛韦片和板蓝根冲剂(5-7天)。7天后可用银花、绞股蓝、田基黄等煮水喝至痊愈。

⑹树豆(又称木豆)+千里光煎水冼患处,一天一次,连冼一周。如无树豆,可用银花代替。

⑺如搔痒较为严重者可口服非那根,疱疹破裂者可涂1%龙胆紫,如有皮肤继发性细菌感染,可适当选用四环素软膏局部涂抹或抗菌素等。

(第五节)急性细菌性痢疾

细菌性痢疾(简称菌痢)是由痢疾杆菌引起的急性肠道传染病,分为急性及慢性两种。急性菌痢主要表现为病急、发热、腹痛、腹泻及粘液便等症状。主要通过饮食传染。痢疾病人的粪便污染了食物、水源、餐具;或吃了没洗净的瓜果、苍蝇叮爬过的食物;或用脏手抓吃食物都可以把痢疾杆菌吃下去。一般病菌到胃内即被胃酸杀死,可是当体质弱,吞入的病菌量相对多,不能完全被杀死而进入大肠内生长繁殖,产生毒素使大肠粘膜坏死、溃烂而发生痢疾。若腹泻迁延不愈,病程超过两个月者即为慢性菌痢。

一、诊断

⒈流行病学

病前1周内有进不洁饮食史;或与菌痢患者接触史。多见于夏秋。

⒉临床特点及实验室检查

⑴典型急性菌痢:①发病急,有发热、腹痛、腹泻(每日十余次至数十次),里急后重、脓血粘液便等症状。左下腹有压痛。②粪便检查:多数成堆的白细胞或脓细胞,满视野分散的红细胞,并有巨噬细胞。③粪便或肠拭子培养生长痢疾杆菌。④荧光抗体染色法检查粪便中痢疾杆菌抗原成分,获阳性结果。⑤免疫荧光菌球法检查阳性。

⑵非典型急性菌痢:急性发作的腹泻,便次每日在3次以上,或腹泻连续2天以上,粪便可无脓血,但具有以下情况之一:①病前1周内有明显的与本病患者密切接触史;②有里急后重;③左下腹有明显压痛;④粪便镜检10个高倍视野,平均每视野白细胞l0个以上,或连续两次检查,每视野平均5个以上(不包括肠拭子或灌肠留便检查的结果);⑤粪便培养生长痢疾杆菌,或荧光抗体检查阳性。

在诊断以上两型菌痢时,应注意排除阿米巴痢疾、血吸虫病、霍乱、急性细菌性肠炎(沙门菌、副溶血性弧菌、大肠杆菌、耶氏菌及弯曲菌等感染)、病毒性肠炎、食物中毒以及其他原因引起的腹泻。

⑶中毒型:多见于1~7岁儿童。发病急,病情发展快。突起高热(少数体温不升),腹泻一般较轻(成人患者腹泻较明显),粪便或灌肠液检查发现脓血或较多白细胞及红细胞等,并迅速出现下列情况之1种或l种以上。①中枢神经系统症状:精神萎靡、嗜睡、躁动、谵妄、反复惊厥、神志不清、昏迷等;②循环系统症状:面色苍白或灰白,四肢发凉,紫绀,脉细速,脉压差小,血压下降等(排除脱水因素);③呼吸系统症状:呼吸浅快,不规则,叹息样呼吸,双吸气,呼吸慢,呼吸暂停等。

本型应与其他原因引起的小儿高热惊厥、其他中毒性休克、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中暑、脑型疟疾以及中毒性肺炎等病鉴别。

二、治疗

⒈对症治疗

积极控制高热,采用药物与物理降温。恢复期口服肠粘膜保护剂(思密达)与微生态调节剂(培菲康),可加速控制腹泻。

⒉继续进食鼓励正常饮食。

⒊抗菌治疗

首选黄连素联合诺氟沙星,或氧氟沙星,或环丙沙星。口服,疗程3~5d。

⑴黄连素:成人每次0.5g,2/d。小儿30mg/(kg?d)。

⑵诺氟沙星:成人每次0.4g,2/d。小儿禁用

⑶氧氟沙星:成人每次0.3g,2/d。小儿禁用

⑷环丙沙星:成人每次0.4g,2/d。小儿禁用

⑸重症及6月龄以下婴儿可选用下列药物:①头孢氨噻肟,成人每次1g,1/12h,肌注;儿童50~100mg/(kg?d)。②头孢去甲噻肟及头孢曲松,剂量同①。③对青霉素过敏者,可选用阿米卡星,成人每次80mg,1/12h,肌注。小儿2~5mg/(kg?d)。妥布霉素,成人每次80mg(8万U),每8~12h一次,小儿4mg/(kg?d),分2次肌注或静滴。

⑹其他:尚可选用磷霉素、口服庆大霉素、SMZ-TMP(服用后需多喝水|)等。

⒋液体疗法

对轻症患者,必须口服足够液体以预防脱水。有脱水者,采用口服补液盐纠正脱水(米汤加盐、盐糖水、ORS)。重度脱水者,以静脉补液和口服补液同时进行。

⒌中医中药

⑴铁苋菜石榴皮煎剂。

⑵本症为大肠湿热,热重于湿者,白头翁汤加减。里热重者,葛根芩连汤加减。

⑶针刺:主穴天枢、气海、关元、足三里。1~2/d,5~7d。

⒍护理

⑴首先要认真处理病人排泄的粪便,污染的餐具和用具。餐具等用水煮沸消毒(100℃,5分钟),其他物品阳光直射30分钟即可。将病人粪便与漂白粉按5∶1混合2小时,再冲洗干净便池或便器可达消毒目的。

⑵充分卧床休息,减少体力消耗。不必过分强调禁食。只是应进食清淡和易消化的食物,不要进食生冷食物和较粗糙的饮食,待腹泻减轻后,注意补充一些鸡蛋、牛奶等营养品。

⑶应用有效抗生素。如痢特灵、氟哌酸、吡哌酸、复方新诺明,以及庆大霉素、氯霉素等等。单用一种或联合使用两种药物。如用药后腹痛减轻,大便次数减少,体温下降,说明治疗效果好。反之应换药治疗。抗生素应连续服用到大便正常后2~3天,不能吃吃停停,以免治疗不彻底而形成慢性痢疾,迁延不愈。