书城保健养生小儿科疾病诊断与治疗
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第9章 儿科传染病(2)

⑷民间偏方治疗痢疾疗效好可选用。如新鲜马齿苋1~1.5千克煮水一大碗口服,大蒜去皮捣碎用红糖水浸泡后当茶饮等等。

⑸严重脱水病人鼓励多饮盐糖水或茶水、米汤、桔汁等饮料。必要时静脉输液治疗。

⑹夏季,小儿发高烧、抽风、嗜睡、无腹泻者,要警惕中毒性痢疾,及时送到医院检查。用肛门拭子伸进直肠内蘸取大便检查,往往可以确诊为痢疾,得到及时的救治。

⑺保持肛周皮肤清洁、干燥。排便后用柔软卫生纸擦净,再用温热毛巾清洗抹干,并涂抹植物油或凡士林保护皮肤。有皮肤溃烂者,可用1∶2000的高锰酸钾溶液(水为淡红色即可)坐浴半小时,然后擦干在患处涂以鱼肝油或氧化锌软膏为宜。

(8)适当用止痛药,但不宜用止泻药。当痢疾好转时,腹泻自然减少,过度止泻对排除肠内毒素不利。

(第六节)小儿麻疹

小儿麻疹是由小儿麻疹病毒感染所引起,主要是影响到皮肤及呼吸道的一种高度传染性疾病。这种疾病的潜伏期是7-14天,小儿麻疹发生并发症的几率很高,可并发肺炎。冬末春初易发,其症状特征是上呼吸道炎症病变,口腔黏膜上出现小儿麻疹黏膜斑,发热,还有一个典型症状就是出疹。

一、诊断

⒈流行病学史

发病前8d~2周有麻疹接触史。

⒉临床表现

分典型、重型、轻型、异型等四型。

⑴典型麻疹也称普通型,为临床最常见的类型。潜伏期10~11d(6~18d),接种过疫苗者可延至21d。临床经过又分以下几期。

①前驱

一般持续3~4天,有时发烧达39℃~40℃,疲倦、食欲不振、呕吐、腹泻,并可伴高热惊厥。同时出现呼吸道卡他症状,患儿流涕,喷嚏、咳嗽、流泪、怕光,眼结合膜充血。于发热第2~3天可见麻疹黏膜斑(Koplik斑),即在口腔内颊黏膜充血粗糙,有像胡椒面似的灰白色小点,直径为0.5~1mm,周围有红圈,上下唇黏膜也可见到,有诊断价值。

②出疹期

3~5天。一般在发热第4天体温最高时出疹,出疹顺序为耳后、发际、额面、颈、躯干、四肢、手足心(出齐)。疹形为充血性斑丘疹,开始为淡红色,逐渐变暗红色,并可融合成不规则的斑丘疹,疹间有健康皮肤。与出疹同时全身症状加重,精神差,厌食、咳嗽加重,呕吐、腹泻。于出疹后1~2d口腔黏膜更加充血粗糙,黏膜斑逐渐消失。

③恢复期

如无并发症,在皮疹出齐之后,依发疹次序逐渐隐退,留有棕褐色色素沉着,有糠皮状细微脱屑,2~3周消退。疹退同时体温也下降到正常,其他全身症状也随之减轻、消失。

⑵重型麻疹

高热持续在40℃以上,皮疹密集、融合成片、深红色,可见出血性皮疹或皮疹骤退,往往有肺炎、喉炎等并发症存在。

⑶轻型麻疹

发热相对较轻,多在39℃以下,热程短于7d,上呼吸道卡他症状较轻,皮疹稀疏不典型,1~2d即退,口腔黏膜斑仅见到1~2个或找不到。轻型麻疹见于4周内经过被动免疫的患儿。偶见接种麻疹疫苗之后,症状更轻。

⑷异型麻疹

此型少见,多为年长儿,急起高热、头痛、肌痛,无麻疹黏膜斑。2~3d后出现皮疹,出疹顺序为先四肢渐向躯干及面部发展,皮疹为多型性,有斑疹、丘疹、紫癜、荨麻疹等,常伴有手、足背水肿及肺炎、血中嗜酸粒细胞增多。见于接种灭活麻疹疫苗后6个月至6年后、再接种麻疹疫苗或再感染麻疹病毒后,原因不明,可能是一种迟发型变态反应。此型表现也称非典型麻疹综合征。

⑸并发症

急性期并发肺炎(原发性间质性肺炎或继发性细菌性肺炎)、喉炎、心肌炎、脑炎时可出现相应症状及体征。病后相当长时间(可达数年以上)后可合并亚急性硬化性全脑炎(subacutesclerosingpanencephalitis,SSPE),出现精神神经症状,脑脊液、血清中麻疹抗体滴度极高,脑组织中可分离出麻疹病毒。

【鉴别诊断】

⒈风疹

全身症状较轻,起病后半到1d出淡红色皮疹,手足心无皮疹。1~3d消退,无色素沉着。耳后枕部淋巴结肿大。

⒉幼儿急疹

多见于6个月以下婴儿,发热3~4d后体温下降,同时出皮疹,不留痕迹,与麻疹不难鉴别。

⒊猩红热

前驱期短,无明显卡他症状,咽扁桃体红肿明显,皮疹细小,疹间无正常皮肤,有杨梅舌,疹后脱屑明显。

⒋药疹

有用药史,无麻疹前驱症状,皮疹形态不一致,躯干少,四肢多,停药后即好。

⒌鹅口疮:口腔白点较大,不均匀,容易刮掉,无全身症状。

二、治疗

⒈加强护理

⑴环境室温18℃~20℃及60%~70%湿度,室内空气流通、新鲜,阳光不能直接照射患儿。

⑵饮食足量液体,流食、半流食及清淡易消化的食物,充足的维生素,特别是大量维生素A及C,恢复期加营养丰富高热量饮食。

⑶皮肤、口腔、眼的护理擦洗皮肤,清洁口鼻,用生理盐水或2%硼酸液洗眼。

⒉对症治疗

⑴高热尽量不用或少用“退热药”,可用温水擦澡,注意保暖,使体温降至38.5℃左右,预防高热惊厥,温度降太低时可致循环不良,病情加重。

⑵咳嗽剧烈时给祛痰止咳剂。

⑶重型麻疹用咖啡因(caffein),每次0.3~0.5mL,皮下注射;或用樟脑(camphor),每次0.3~0.5mL,皮下注射,可改善循环使皮疹出透。

⒊中医治疗

可用中药“表疹”,如五粒回春丹,每日2次,每次2粒;或用芫荽、紫浮萍等,水煎服。

⒋并发症的治疗

⑴麻疹肺炎继发者按细菌种类及药敏试验,合理选用抗生素。

⑵麻疹喉炎除选用合理抗生素外,应用肾上腺皮质激素以减轻声门下水肿,疗效显着。可用:泼尼松1mg/(kg?d)口服;重者可用地塞米松0.2mg/(kg?d),静脉滴注。个别严重呼吸道梗阻者,必要时需做气管切开。

【预防】

⒈自动免疫

⑴麻疹疫苗接种对象

①生后8个月为初种年龄。提前接种时因婴儿体内尚有来自母体的抗体,可以中和麻疹减毒活疫苗,而降低疫苗的效价。免疫期4~6年,最好在5~7岁时复种。

②对易感儿,在接触麻疹的头1天应急接种麻疹疫苗,使体内在潜伏期中产生特异抗体,可防止发病或减轻症状。

⑵以下情况不能接种或暂缓接种

①活动性结核,正在用激素或免疫抑制剂的小儿。

②4周内服过小儿麻痹疫苗或8周内注射过丙种球蛋白的小儿应暂缓接种,否则影响免疫效果。

⒉被动免疫可以免于发病或减轻症状,免疫效力维持3~4周。

⑴目的为免于发病于接触麻疹后5d之内注射下列制剂:

①麻疹免疫球蛋白0.25mL/kg,肌注。

②胎盘球蛋白每次5~10mL,肌注。

③成人血浆每次10~15mL,肌注。

⑵目的为减轻症状对接触麻疹5~9d者注射以上制剂。

(第七节)流行性乙脑

流行性乙型脑炎(以下简称乙脑)主要分布在亚洲远东和东南亚地区,经蚊传播,多见于夏秋季,临床上急起发病,有高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征等,重型患者病后往往留有后遗症。

典型病例的病程可分4个阶段。

⑴初期:起病急,体温急剧上升至39~40℃,伴头痛、恶心和呕吐,部分病人有嗜睡或精神倦怠,并有颈项轻度强直,病程1~3天。

⑵极期:体温持续上升,可达40℃以上。初期症状逐渐加重,意识明显障碍,由嗜睡、昏睡乃至昏迷,昏迷越深,持续时间越长,病情越严重。神志不清最早可发生在病程第1~2日,但多见于3~8日。重症患者可出现全身抽搐、强直性痉挛或强直性瘫痪,少数也可软瘫。严重患者可因脑实质类(尤其是脑干病变)、缺氧、脑水肿、脑疝、颅内高压、低血钠性脑病等病变而出现中枢性呼吸衰竭,表现为呼吸节律不规则、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮式呼吸和下颌呼吸等,最后呼吸停止。体检可发现脑膜刺激征,瞳孔对光反应迟钝、消失或瞳孔散大,腹壁及提睾反射消失,深反向亢进,病理性锥体束征如巴氏征等可呈阳性。

⑶恢复期:极期过后体温逐渐下降,精神、神经系统症状逐日好转。重症病人仍可留在神志迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性痉挛或扭转痉挛等,少数病人也可有软瘫。经过积极治疗大多数症状可在半年内恢复。

⑷后遗症:虽经积极治疗,但发病半年后仍留有精神、神经系统症状者,称为后遗症。约5%~20%患者留有后遗症,均见于高热、昏迷、抽搐等重症患者。后遗症以失语、瘫痪和精神失常为最常见。失语大多可以恢复,肢体瘫痪也能恢复,但可因并发肺炎或褥疮感染而死亡。精神失常多见于成人患者,也可逐渐恢复。

一、诊断

临床诊断主要依靠流行病学资料、临床表现和实验室检查的综合分析,确诊有赖于血清学和病源学检查。

⒈流行病学资料

本病多见于7~9三个月内,南方稍早、北方稍迟。10岁以下儿童发病率最高。

⒉主要症状和体征

起病急、有高热、头痛、呕吐、嗜睡等表现。重症患者有昏迷、抽搐、吞咽困难、呛咳和呼吸衰竭等症状。体征有脑膜刺激征、浅反射消失、深反射亢进、强直性瘫痪和阳性病反射等。

⒊实验室检查

⑴血象:白细胞总数常在1万~2万/mm3,中性粒细胞在80%以上;在流行后其的少数轻型患者中,血象可在正常范围内。

⑵脑脊液:呈无色透明,压力仅轻度增高,白细胞计数增加,在50~500/mm3,个别可高达1000/mm3以上。病初2~3天以中性粒细胞为主,以后则单核细胞增多。糖正常或偏高,蛋白质常轻度增高,氯化物正常。病初1~3天内,脑脊液检查在少数病例可呈阴性。

⑶病毒分离:病程1周内死亡病例脑组织中可分离到乙脑病毒,也可用免疫荧光(IFT)在脑组织中找到病毒抗原。从脑脊液或血清中不易分离到病毒。

⒋血清学检查

⑴补体结合试验:阳性出现较晚,一般只用于回顾性诊断和当年隐性感染者的调查。

⑵中和试验:特异性较高,但方法复杂,抗体可持续10多年,仅用于流行病学调查。

⑶血凝抑制试验:抗体产生早,敏感性高、持续久,但特异性较差,有时出现假阳性。可用于诊断和流行病学调查。

⑷特异性IgM抗体测定:特异性IgM抗体在感染后4天即可出现,2~3周内达高峰,血或脑脊液中特异性IgM抗体在3周内阳性率达70%~90%,可作早期诊断,与血凝抑制试验同时测定,符合率可达95%。

⑸特异性IgM抗体测定:恢复期抗体滴度比急性期有4倍以上升高者有诊断价值。

⑹单克隆抗体反向血凝抑制试验:应用乙脑单克隆抗体致敏羊血球的反向被动血凝抑制试验,阳性率为83%,方法简便、快速,已有试剂盒商品供应,无需特殊设备。

⒌脑部单中子发射CT(specr)检查

有人应用Te-99MHMPAO脑部单中子发射CT检查儿童病毒性脑炎(包括乙脑)发现在急性病毒性脑炎中均有变化,其阳性结果比单用CT或MRI为高,且提供更明确的定位,表现为区域性脑血流量增加,急性期过后大多数病例区域性脑血流量恢复正常;在亚急性期该检查出现正常结果常提示临床预后良好,一年后无神经系统缺陷。

【鉴别诊断】

⒈中毒性菌痢

与乙脑流行季节相同,多见于夏秋季,但起病比乙脑更急,多在发病一天内出现高热、抽搐、休克或昏迷等。乙脑除暴发型外,很少出现休克,可用1%~2%盐水灌肠,如有脓性或脓血便,即可确诊。

⒉化脓性脑膜炎

病情发展迅速,重症患者在发病1~2天内即进入昏迷,脑膜刺激征显着,皮肤常有瘀点。脑脊液混浊,中性粒细胞占90%以上,涂片和培养可发现致病菌。周围血象白细胞计数明显增高,可达2万~3万/mm3,中性粒细胞多在90%以上。如为流脑则有季节性特点。早期不典型病例,不易与乙脑鉴别,需密切观察病情和复查脑脊液。

⒊结核性脑膜炎

无季节性,起病缓慢,病程长,有结核病史。脑脊液中糖与氯化物均降低,薄膜涂片或培养可找到结核杆菌。X光胸部摄片、眼底检查和结核菌素试验有助于诊断。

⒋其他

如脊髓灰质炎、腮腺炎脑炎和其他病毒性脑炎,中暑和恶性疟疾等,亦应与乙脑鉴别。

二、治疗

病人应住院治疗,病室应有防蚊、降温设备,应密切观察病情,细心护理,防止并发症和后遗症,对提高疗效具有重要意义。

⒈一般治疗

注意饮食和营养,供应足够水份,高热、昏迷、惊厥患者易失水,故宜补足量液体,成人一般每日1500~2000ml,小儿每日50~80ml/kg,但输液不宜多,以防脑水肿,加重病情。对昏迷患者宜采用鼻饲。

⒉对症治疗

⑴高热的处理

室温争取降至30℃以下。高温病人可采用物理降温或药物降温,使体温保持在38~39℃(肛温)之间。一般可肌注安乃近,成人0.5g,每4~6小时一次,幼儿可用安乃近肛塞,避免用过量的退热药,以免因大量出汗而引起虚脱。

⑵惊厥的处理

可使用镇静止痉剂,如地西泮、水合氯醛、苯妥英钠、阿米妥钠等,应对发生惊厥的原因采取相应的措施:①因脑水肿所致者,应以脱水药物治疗为主,可用20%甘露醇(1~⒈5g/kg),在20~30分钟内静脉滴完,必要时4~6小时重复使用。同时可合用呋塞米、肾上腺皮质激素等,以防止应用脱水剂后的反跳。②因呼吸道分泌物堵塞、换气困难致脑细胞缺氧者,则应给氧、保持呼吸道通畅,必要时行气管切开,加压呼吸。③因高温所致者,应以降温为主。

⑶呼吸障碍和呼吸衰竭的处理

深昏迷病人喉部痰鸣音增多而影响呼吸时,可经口腔或鼻腔吸引分泌物、采用体位引流、雾化吸入等,以保持呼吸道通畅。因脑水肿、脑疝而致呼吸衰竭者,可给予脱水剂、肾上腺皮质激素等。因惊厥发生的屏气,可按惊厥处理。如因假性延髓麻痹或延脑麻痹而自主呼吸停止者,应立即作气管切开或插管,使用加压人工呼吸器。如自主呼吸存在,但呼吸浅弱者,可使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱、尼可刹米、利他林、回苏林等(可交替使用)。

⑷循环衰竭的处理

因脑水肿、脑疝等脑部病变而引起的循环衰竭,表现为面色苍白、四肢冰凉、脉压小、产莅有中枢性呼吸衰竭,宜用脱水剂降低颅内压。如为心源性心力衰竭,则应加用强心药物,如西地兰等。如因高热、昏迷、失水过多、造成血容量不足,致循环衰竭,则应以扩容为主。

⒊肾上腺皮质激素及其他治疗

肾上腺皮质激素有抗炎、退热、降低毛细血管通透性、保护血脑屏障、减轻脑水肿、抑制免疫复合物的形成、保护细胞溶酶体膜等作用,对重症和早期确诊的病人即可应用。待体温降至38℃以上,持续2天即可逐渐减量,一般不宜超过5~7天。过早停药症状可有反复,如使用时间过长,则易产生并发症。

在疾病早期可应用广谱抗病毒药物:病毒唑或双密达莫治疗,退热明显,有较好疗效。

⒋后遗症和康复治疗

康复治疗的重点在于智力、吞咽、语言和肢体功能等的锻炼,可采用理疗、体疗、中药、针灸、按摩、推拿等治疗,以促进恢复。

(第八节)小儿麻痹症

脊髓灰质炎(poliomyelitis以下简称polio)又名小儿麻痹症,是一种危害极大的急性传染病,病原体是脊髓灰质炎病毒。其主要病变在脊髓灰质,由于脊髓前角运动神经元受损,与之有关的肌肉失去了神经的调节作用而发生萎缩,同时皮下脂肪,肌腱及骨骼也萎缩,患儿往往留下严重后遗症。

一、诊断

⒈脑积液