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还可根据具体情况调节透析液成分，如血钾升高者，可用低钾(1mmol／L)或无钾透析液，待血钾下降后改为常规透析液。对在透析中易发生低血压和失衡综合征者，可试用高钠(140mmol／L)透析液。
⒋肝素化问题
对无明显出血倾向患者多采用全身性肝素化。肝素首次剂量为0.7～⒈0mg／kg，以后每小时适量补充。维持凝血时间在30min左右。透析结束前30min停用肝素，结束后不用鱼精蛋白中和，如有出血倾向，可用鱼精蛋白50～100mg，缓慢静脉注射，以抵消肝素作用。
⒌透析中应注意事项
⑴透析前要认真选择患者，做好各项检查，对病情有充分估计，作到心中有数。
⑵透析期间要经常注意检查人工肾各部分工作情况是否正常，密切观察透析液浓度，流量、负压值、温度、渗透压变化。同时要认真观察患儿呼吸、血压、脉搏、神志、自觉症状，并定期做好各项记录。
⑶透析开始前及结束后应精确测量体重。一般认为血液透析后理想的体重下降范围为：<10kg婴儿为0.25～0.75kg；10～30kg儿童为0.5～1kg，>30kg年长儿为1～2kg。
⑷透析开始及透析后，分别测血尿素氮、肌酐及电解质的变化。
⑸密切观察有无透析反应、副作用，如有应及时分析原因，给予适当处理。
⒍透析并发症、副作用及处理
⑴发热反应
如为输血反应可给非那根，疑有感染可加用抗生素；高热持续不退应暂停透析并查明原因。
⑵出血
如因肝素过量致出血，应及时以鱼精蛋白中和；大出血者应积极输血、补液、维持血压；如为透析管路接头处分离或渗漏造成失血应及时纠正。
⑶失衡综合征
由于尿毒症生化改变矫正过速所致，常发生于透析后1～24h。透析时由于细胞外尿素排泄较细胞内快，形成渗透梯度导致细胞内水肿，特别脑细胞水肿。临床上表现为恶心、呕吐、抽搐、震颤及惊厥等。处理时要将透析速度减慢，必要时可用高渗氯化钠液(2％～10％)或50％葡萄糖溶液静脉注射，以提高细胞外渗透压，治疗脑水肿。
⑷电解质紊乱
常见的是低血钾，重者可致心律紊乱、心脏停搏，及时补充钾盐多可纠正。必要时在心电图监测下进行补充。
（第六节）腹膜透析
腹膜透析(简称腹透)是抢救急性肾衰竭和某些药物中毒的有效方法。与血透相比腹透具有操作简便、不需要复杂设备、费用低、安全和更适用于小儿等优点。特别近年来由于Tenckhoff管的出现，塑料袋透析液和连续性非卧床腹透(CAPD)的开展，降低了腹膜炎的发生率，慢性肾衰竭患者接受腹透者逐渐增多，应用日益广泛，不仅可帮助急性患者渡过难关，也有利于慢性患者的社会复归。
【原理】
其基本原理是利用腹膜半透膜性能，使灌入腹腔的透析液与血液中的某些物质，通过腹膜进入交换，使体内蓄积的代谢产物经透析液排出，而透析液中的某些物质可向体内转移，经反复更换透析液使患者体内生化成分逐渐趋向正常。
【适应证】
⒈急性肾衰竭
由于腹透的开展，病死率已明显下降，且多主张早期透析。具体指征见“血液透析”节。
急性肾衰竭时腹透与血透相比有以下优点：①腹透设备简单、易掌握及普及；②对纠正水钠潴留效果确实，且更平稳；③较少发生透析失衡综合征；④急性肾衰竭常合并心衰或休克，做腹透较安全；⑤对创伤或大手术不宜使用肝素或没有血管通道者。
⒉慢性肾衰竭
近年由于透析技术的改进，使腹透并发症大幅度减少，现国外有些医院特别是儿童多选用腹透，部分患者从血透转为腹透收到较好效果。具体指征为：①慢性肾衰竭体重低于20kg，或年龄<5岁；②血液透析有技术困难；③血HBsAg阳性；④顽固难治性贫血；⑤家属或本人可胜任腹透操作者；⑥肾移植前后(等待移植或排异)。
⒊水、电解质紊乱
各种原因所致重度水血症、高血钾、稀释性低钠、严重代谢性酸中毒等经一般治疗无效可做腹透。
⒋多种外源性毒物或药物中毒。
⒌其他肝昏迷、完全性梗阻性黄疸术前准备、Reye综合征等。
【禁忌证】
⒈腹腔内有不明原因的急性炎症或疑有腹内脏器外伤时。
⒉广泛腹膜黏连或肠麻痹。
⒊腹壁有广泛感染或蜂窝组织炎。
⒋腹部手术者，应于术后3～4d开始。
⒌心肺疾患不能增加腹压者。
【具体问题】
⒈透析液的配制及调节
⑴透析液配制基本原则
①电解质的成分和浓度与正常血浆相似。
②渗透压应不低于血浆渗透压。
③根据患者具体情况加入适当药物，如抗生素、肝素等。
⑶透析液的调整
①钾盐：透析液分有钾及无钾两种，其具体应用应根据血钾水平来选择。急性肾衰竭时血钾升高，可选用无钾透析液。一般用4～6次后血钾即可下降，此时可改为低钾(2mmol／L)透析液。如为低血钾可选用4mmol／L含钾透析液。慢性肾衰竭根据病情调节。
②葡萄糖：透析液内葡萄糖主要作用为提高渗透压及供给热量。每增加10g／L糖可使渗透压提高55.5mOsm／L，其具体浓度取决于透析目的，如患者无明显水肿，透析不需清除水分，一般用⒈5％葡萄糖浓度即可维持出入量平衡。如有水肿、高血压、血容量过大时则需提高糖浓度至⒋5%。高渗液可提高透析效果，但持续应用高渗液在糖尿病等糖代谢紊乱患者，可引起血糖过高，甚至发生高渗性非酮症性昏迷。高渗液虽可增加腹膜透析效能，但易引起腹痛及增加蛋白质丢失。因此，一般在透析过程中两者多交替使用，即1.5％与4.5％糖交替使用，即可提高透析效果，又可减少高渗所致副作用。
③加入抗生素指征：导管插入初期，手术整复或重植透析管后；有腹膜炎可疑时应加用抗生素。可选用氨苄青霉素(50mg／L)、先锋霉素V(50mg／L)、庆大霉素(8mg／L)。
④透析液内加用肝素指征：插管后最初2周；每周透析日数在2天以下者；有腹膜炎或其他腹膜刺激表现者；透出液内有纤维素条或块者；纠正导管移位或手术整复后，为防止导管阻塞可加用肝素。其用量为6.25mg／L，疗程10～14d。
⒉透析管及植入方法
⑴透析管
采用Tenckhoff透析管。为医用硅胶管，有一定弹性，附有两个涤纶胶质套，插管后10～14d结缔组织可长入套内，能较好固定透析管及封闭隧道，对避免漏液、防止感染、保持透析管通畅等均有较好作用。小儿透析管长度根据年龄不同有所变化，一般腹腔内长度为7～10cm，两个涤纶套间距为5～7cm，管外部分为10cm。腹腔内部分下端有多排小孔。
⑵透析管植入方法
常规消毒腹部皮肤，切口可选在腹正中线或正中旁线，脐下3cm处，切口长2～4cm，也可选在右下腹麦氏切口或左下腹相应位置，局麻下切开皮肤，钝分离皮下组织，剪开腹直肌鞘，将腹膜做一小切口，并在周围做荷包缝线，暂不结扎。导管植入前先用小量肝素冲洗管腔，无腹水者先向腹腔内注入500mL透析液，防止损伤肠管，用金属管线插进透析管内，以协助从切口处向膀胱直肠窝徐徐放入，收紧荷包缝线，关闭腹腔，将第一个涤纶套固定于腹直肌鞘前。再于腹壁脂肪层用止血钳紧贴腹直肌鞘前分离一长约7～10cm隧道，从隧道上口拉出导管，将第二个涤纶套固定于皮肤出口1cm处，缝合皮肤，并将导管固定。术后每天检查切口，及时更换敷料，注意出血及感染，一般10d左右可拆线。置管后即可开始透析，但透析量宜小，可逐渐加量防止切口漏液，同时应在透析液内加入肝素及抗生素。
⒊透析方法
⑴透析前准备
①测定体温、脉搏、血压及体重，并做好记录。
②按医嘱配好药物，如加入肝素、抗生素、葡萄糖等。药物加入后称重量并做记录。
③使用前预热至38℃，可在温箱或热水中预热。
⑵CAPD透析方法
透析管植入后最好先做3～7d间歇性腹透后再做CAPD。具体方法为每日交换透析液3～5次，每次入量500～1000mL(每次30～50mL／kg)，白天透析液停留于腹腔3～4h后放出，晚上10点左右输入最后一次透析液至次日晨才放出，然后再开始第2天的透析，每周透析6～7d。当透析液注入后，连同塑料袋一起卷曲存于腰部，患者可自由活动、上学或工作。具体操作如下：①操作者戴好口罩，认真用肥皂水洗手；②透析袋口消毒要用碘液浸泡5min，要严格遵守无菌操作；③将空袋置低位使腹腔内液体流出；④更换新袋，并将其置高位，使液体自然流入腹腔，待透析液全部注入后，将空袋固定于腰部；⑤测透出液重量，观察透出液性状，有无混浊、出血及絮状物，并每日送腹水常规检查，必要时做培养；⑥做好出入量记录。
⒋CAPD效果
疗效肯定，可维持生命。经过透析血尿素氮可维持在27～30mmol/L，血肌酐50μmol／L左右，较透析前明显下降。重碳酸盐可维持在正常范围。血钙、磷控制较好。CAPD过程中，虽从透析液中丢失较多蛋白质(儿童5～10g／d)，但由于CAPD后食欲改善，蛋白质摄入较前增多，血浆蛋白能维持在接近正常水平。贫血也可获得改善，血红蛋白可维持在80g／L左右，输血较前明显减少，高血压也可得到控制或仅服用少量降压药即可维持。患者自我感觉良好，多可恢复工作或学习，且部分小儿在CAPD维持下身长可有增长。但CAPD疗法也只能相当于正常肾脏功能的1／40～1／10，并不能代替肾脏，最好的解决方法仍为肾移植。
⒌出入液障碍的可能原因及处理。
⑴导管阻塞
纤维蛋白凝块堵塞，可用肝素液反复冲洗，预防性使用肝素(术后及腹膜炎时)。
⑵导管移位
入液尚可，出液困难，X线有助诊断，必要时手术复位或拔管重插。
⑶大网膜包裹
入液尚可，出液困难，X线检查导管位置正常，小儿时期较多见，多需手术纠治。为预防可在插管时切除部分大网膜。
⑷透析管扭曲
X线有助诊断，可通过变换体位、轻揉腹部得到改善。
【合并症】
⒈腹膜炎
是最常见并发症，其主要危害为：①感染可危及生命；②腹膜炎时对蛋白通透性增加，蛋白质丢失量为平时的5～10倍；③纤维素易堵塞导管；④可引起腹膜黏连、增厚，甚至造成分隔，使有效透析面积减少，影响透析效果。
⑴临床表现
细菌入侵腹膜后12h即可出现症状，表现为腹痛、发热、腹胀、透析液混浊有凝块、白细胞升高等。轻者可仅有透析液混浊，白细胞升高。细菌培养可阳性，革兰阳性菌占60%，阴性菌占40％，真菌性腹膜炎约占3％，化学性占3％～30％，多为透析液本身不纯所致。
⑵治疗
①加强透析，冲洗透析3～6次，直至透析液清亮，每次腹腔停留时间为30min。
②透析液内加肝素500～1000u／L。
③透析液内加抗生素，如庆大霉素8mg/L、先锋霉素50mg／L或氨苄青霉素50mg／L，任选一种或两种，一般用药2周左右，必要时全身加用抗生素。
④每日对透析液进行腹水常规检查及培养。
⒉腹痛可能原因
①切口处痛，多于术后1周内消失；②插管过深可引起会阴部疼；透析管在肝或脾区可有左或右胁痛；③透析液质量欠佳刺激腹膜；④输入液体过多、过快、过冷或过热均可引起腹痛。
⒊营养不良
在腹透时白蛋白、球蛋白、氨基酸和维生素均会丢失，若不注意补充则会引起低蛋白血症。有些患者可在透析数月后发生丢失综合征。