（第一节）甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症是指由多种病因导致甲状腺功能增强，从而分泌甲状腺激素过多所致的临床综合征。本病常见，多见于女性，发病最多的年龄在20～40岁，多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。老年和小儿病人表现多不典型。
【临床表现】
甲亢是全身性疾病，全身各个系统均可有异常。以毒性弥漫性甲状腺肿最常见，特征性的临床表现，概括起来有三方面：
1甲状腺激素分泌过多综合征病人常有多食、易饿、消瘦、无力、怕热、多汗、皮肤潮湿，也可有发热、腹泻、容易激动、好动、失眠、心跳增快，严重时心律不规则，心脏增大，甚至心功能衰竭。
2甲状腺肿：多呈弥漫性、对称性肿大，肿大程度与甲亢轻重无明显关系，可随着吞咽动作上下移动。扪有震颤，听有血管杂音。
3眼部表现：上视不皱额，下视睑迟落；突眼、少瞬目，裂宽内聚难。良性突眼无感觉，恶性突眼症状多。恶性突眼又称浸润性突眼，内分泌突眼等，突眼度在18毫米以上，除上述眼征外，可有眼外肌麻痹，眶周水肿等，病人常诉畏光、流泪、眼痛刺痛。
4甲状腺危象
（1）主要诱因：应激状态、严重躯体疾病、口服过量TH制剂、严重精神创伤、手术中过度挤压甲状腺。
（2）临床表现：早期表现为原有甲亢症状的加重，继而有高热，心率快，常有心房颤动或扑动。烦躁、大汗淋漓、呼吸急促、呕吐、腹泻。大量失水导致虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。淡漠型甲亢危象不典型，其特点是表情淡漠、嗜睡、反应低、不发热或低热，极度无力、极度消瘦、心率慢、脉压小；突眼和甲状腺肿不明显，常陷入昏迷而致死。
【辅助检查】
基础代谢率与甲亢水平呈平行性增长；甲状腺素测定，T3、T4、rT4、FT4均升高，TSH降低；甲状腺抗体检查多数为阳性；放射性吸碘试验甲状腺摄131碘率升高；甲状腺放射性扫描、甲状腺B超检查可了解甲状腺的大小、形态、性质、单结节、多结节。
【治疗】
1一般治疗：一般治疗应适当休息，饮食要补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和维生素B族等。精神紧张、不安或失眠较重者，可给予安定类镇静剂。
2抗甲状腺药物治疗
（1）主要用硫脲类的抗甲状腺药，如甲基或丙基硫氧嘧啶和他巴唑。用药的适应证：①病情轻，甲状腺较小者；②年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者；③术前准备；④甲状腺次全切除后复发而不宜用131碘治疗者；⑤作为放射性131碘治疗前后的辅助治疗。
（2）其他药物，复方碘溶液？仅用于术前准备和甲状腺危象。普奈洛尔可与碘剂等合用于术前准备，也可用于131碘治疗前后及甲状腺危象时。但哮喘病人禁用。
3甲状腺手术治疗的适应证：①中重度甲亢，长期药物治疗无效；②甲状腺很大，有压迫症状；③胸骨后甲状腺腺肿肿伴甲亢者；④毒性结节性甲状腺肿伴甲亢者。
4同位素131碘治疗，利用甲状腺高度摄碘能力和131碘能放出B射线的生物效应，使腺泡上皮细胞破坏而减少TH分泌，同时也使甲状腺内淋巴细胞产生抗体减少，从而发挥作用。其适应证：①毒性弥漫性中度甲状腺肿，年龄在30岁以上；②抗甲状腺药物过敏或治疗无效；②不愿手术或手术后复发。
5甲状腺危象的防治：防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则需抢救。
（1）降低血中甲状腺激素的水平，迅速抑制甲状腺激素的释放和合成，抑制T4向T3转化，首选丙基硫氧嘧啶。昏迷及吞咽困难患者采用鼻饲给药。
（2）保持患者呼吸道通畅，平躺时头稍前倾、偏向一侧，即防止舌后坠，又可使口腔内分泌物流出，防止吸入性肺炎。
（3）降低周围组织对甲状腺素的反应，选用β~肾上腺素受体阻滞剂。
（4）拮抗应激：可使用氢化可的松或地塞米松。
（5）防治感染：选用广谱抗生素，如头孢类。
（6）补液：防治电解质失衡，电解质紊乱。
（7）加强对症，支持治疗如镇静、降温、抗惊厥、脱水等。
【护理】
1一般护理
（1）适当休息与活动，临床症状显着时应及时卧床休息为主，尤其是食后1到2个小时应限制活动；临床症状明显改善时在注意休息的同时适当活动或进行体育锻炼，切忌过度劳累；无临床症状，各项实验室检查均正常可以不限制活动。
（2）饮食，给予高碳水化合物、高蛋白、高维生素饮食，提供足够热量和营养以补充消耗，满足高代谢需要。蛋白质每日1～2g／kg，膳食中可以各种形式增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白以纠正体内的负氮平衡。餐次以一日六餐或一日三餐间辅以点心为宜。主食应足量。每日饮水2000～3000ml，补偿因腹泻、大量出汗及呼吸加快引起的水分丢失，有心脏疾病者除外，以防水肿和心衰。忌食生冷食物，减少食物中粗纤维的摄入，调味清淡可改善排便次数增多等消化道症状。慎用卷心菜、花椰菜、甘兰等致甲状腺肿食物。
2病情护理
主要是观察全身有无高代谢综合怔的表现，甲状腺是否肿大，眼球是否突出，神经系统、心血管系统、消化系统、血液系统、生殖系统、运动系统有无异常，皮肤及肢端有无水肿、潮红、潮湿杵壮指等异样表现，特别注意观察体温及心血管系统的变化，防止甲亢危象及甲亢性心脏病的发生。
3放射性131I治疗的护理
（1）131I治疗前后一个月避免用碘剂或含碘的食物和药物。
（2）空腹口服131I后2小时方可进食。
（3）注意观察副作用：消化道反应、甲亢危象、甲减。
（4）注意观察治疗效果
（5）服131I病人的排泄物、被服、用具等均应特别处理。
4眼部护理
（1）配戴有色眼镜，以防光线刺激，灰尘和异物的侵害；复视者戴单侧眼罩。
（2）经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏，用无菌生理盐水纱布覆盖双眼。
（3）睡觉或休息时，抬高头部，使眶内液回流减少，减轻球后水肿。
（4）指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。
5甲状腺危象护理
（1）避免诱因
（2）病情监测：神志、生命体征、并做好特别护理记录。
（3）绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧。
（4）及时准确按医嘱给药：抑制甲状腺激素合成、抑制甲状腺激素释放、降低周围组织对甲状腺激素的反应、肾上腺皮质激素。
（5）密切观察生命体征和病情变化，准确记录24h出入量。
6服药护理使用西药治疗时，应根据年龄、性别、病情选择甲状腺药物，治疗中应注意观察病情的变化，有无对甲状腺药物过敏，有无药疹，肝损害，白细胞减少，应定期复查肝功能和血常规。使用中药治疗时要注意煎药服药的方法，服药过程中的禁忌。
【健康教育】
教育病人有关甲亢的临床表现、诊断性试验、治疗、饮食原则和要求以及眼睛的防护方法。上衣宜宽松，严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺受压后甲状腺激素分泌增多，加重病情。强调抗甲状腺药物长期服用的重要性，服用抗甲状腺药物者应每周查血象一次。每日清晨卧床时自测脉搏，定期测量体重，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的重要标志。每隔1～2个月门诊随访作甲状腺功能测定。出现高热、恶心、呕吐、大汗淋漓、腹痛、腹泻、体重锐减、突眼加重等示甲亢危象可能应及时就诊。掌握上述自我监测和自我护理可有效地降低本病的复发率。
（第二节）糖尿病
糖尿病是由多种原因引起胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。可引起蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，其中以高血糖为主要标志。临床典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。按病人对外源胰岛素需要的程度不同分为胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型。
【临床表现】
糖尿病的主要症状是多尿、多饮、多食及体重减轻，即所谓“三多一少”
1多尿：指糖尿病患者的尿量和排尿次数明显增多。他们排出的尿量，在24小时一般为3000毫升~4000毫升，偶尔可达10000毫升以上，排尿次数可多达20余次。造成多尿是因血糖过高，高浓度的葡萄糖从尿中排出，要带走大量的水分，使尿量增加，临床上血糖越高，尿量也越多。
2多饮：多尿使人体丢失水份过多，令人烦渴多饮。排尿越多，口渴越甚，可见是多尿引起多饮，并非多饮导致多尿。
3多食：糖尿病病人摄入的食物(葡萄糖)，不能被充分利用，而是随着小便一起排也体外，热量来源不足，机体常处于饥饿难忍的状态，出现食欲亢进现象，尽管一日进食四、五次，尚不能满足，有的患者每日能吃一公斤左右食物。吃得越多，血糖越高，尿中排出的糖也就越多，这时饥饿的感觉就越厉害。如果突然食欲下降，很可能出现严重并发症，这要特别加以注意。
4消瘦：糖尿病患者体重减轻，多因机体不能充分利用葡萄糖，体内脂肪和蛋白质分解加速所致，亦与高渗性组织失水有关。病情稳定时，一般病人没有明显的消瘦，若见明显的消瘦，往往反映病情的加重，需要用口服药物或胰岛素进行积极的治疗。
5其它症状
（1）疲乏：患者由于体内糖、蛋白质、脂肪的三大代谢紊乱，不能正常释放能量，组织细胞脱水，电解质失常，故易感疲倦乏力、精神不振、组织修复和抵抗力降低。
（2）皮肤搔痒：糖尿病人在病情严重时，可出现皮肤搔痒。女性病人，外阴周围皮肤被尿刺激而发生搔痒，老年患者失水后，皮肤干燥，也可发生全身皮肤搔痒。
6并发症
急性并发症
（1）糖尿病酮症酸中毒：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。血清酮体积聚超过正常水平时称为酮血症。尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。乙酰乙酸和β-羟丁酸均为较强的有机酸，易导致代谢性酸中毒。
（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷
（3）感染
①皮肤感染：如体癣、指甲癣、足癣及疖痈等化脓性感染很常见。
②结核：特别是肺结核，一旦得病，扩展迅速，蔓延广泛，易成空洞，发病率比常人高3～5倍。随肺结核等控制情况而波动。
③泌尿系感染：其中以肾盂肾炎、膀胱炎为多见，有时伴真菌性阴道炎，感染不易控制，须与严格控制糖尿病同时进行，方可获得较好疗效。国内坏死性肾乳头炎少见。
④胆囊、胆管炎、胆石症、牙周炎、
慢性并发症
（1）心血管病变：动脉硬化及微血管病变。
（2）肾脏病变：肾脏病变为糖尿病性肾小球硬化症、肾动脉硬化症、肾脏感染，是1型糖尿病病人的主要死亡原因。
（3）神经病变：中枢神经及周围神经，后期累及运动神经。
（4）眼部病变糖尿病者常诉视力模糊更严重的是视网膜病变，还可引起黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等
（5）糖尿病足：糖尿病病人因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等各种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。
【治疗】
目前治疗糖尿病的方法主要是：①糖尿病教育；②饮食治疗，是重要的基础治疗措施，要严格、长期执行，要控制总热量、合理配餐、高纤维素、清淡饮食、戒烟酒；③运动疗法；④药物治疗(包括口服降糖药、胰岛素、中药)；⑤血糖监测。由于每一位糖尿病患者的病情及生活环境、年龄不同，因此治疗方案也不同，但不论哪种类型糖尿病，不论病情轻重，都要进行饮食治疗。
【护理】
一、饮食护理
1每日热量计算：按病人的性别、年龄、身高查表或计算理想体重［理想体重(kg)=身高(cm)-105］，然后参照理想体重和活动强度计算每日所需总热量。成年人休息者每日每公斤标准体重予热量105-1255kJ；轻体力劳动者1255-146kJ(30-35Kcal)；中体力劳动者146-167kJ(35-40Kcal)；重体力劳动者167kJ(40Kcal以上)。儿童、孕妇、乳母、营养不良或有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使病人体重恢复至理想体重的土5%左右。
2蛋白质、脂肪、碳水化合物分配。饮食中蛋白质含量成人按每日每公斤标准体重08～12g计算，儿童、孕妇、乳母、营养不良者或有消耗性疾病者可增至每日每公斤体重15～20g；脂肪每日每公斤标准体重06～10g；其余为碳水化合物。按上述计算蛋白质量约占总热量的12%～15%，脂肪约占30%，碳水化合物约占50%～60%。
3三餐分配：按食物成分表将上述热量折算为食谱，三餐分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，l/3。三餐饮食内容要搭配均匀，每餐均有碳水化合物、脂肪和蛋白质，且要定时定量，这样有利于减缓葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放。按此食谱食用2～3周血糖应当下降，若不佳应作必要的调整。以谷类、奶类、肉类、脂肪、水果和蔬莱为宜，不宜饮酒，少吃或不吃动物内脏、蛋黄等。
4糖尿病病人饮食注意事项
（1）严格控制餐外饮食，禁止家属送食物。
（2）每餐要与饮食核对。
（3）按量吃完，剩量计算。
（4）观察饮食反应，不够改吃粗食，吃不完改细食。
（5）认真执行胰岛素注射与进餐的时间。
二、体育锻炼
体育锻炼根据年龄、体力、病情及有无并发症，指导病人进行长期有规律的体育锻炼。
1体育锻炼方式包括步行、慢跑、骑自行车、健身操、太极拳、游泳及家务劳动等需氧活动。合适的活动强度为活动时病人的心率应达到个体50%的最大耗氧量，个体50%最大耗氧时心率=05(个体最大心率-基础心率)基础心率，其中个体最大心率可用220-年龄粗略估计，基础心率可以早晨起床前测得的脉率估计。活动时间为20～40分钟，可逐步延长至止或更久，每日一次，用胰岛素或口服降糖药物者最好每日定时活动；肥胖病人可适当增加活动次数。
2体育锻炼的副作用包括①低血糖；其发生与活动强度、时间、活动前进餐时间、食品种类、活动前血糖水平及用药情况有关。单纯饮食控制的血型糖尿病病人一般无低血糖发生。②高血糖和酮症：用胰岛素治疗的糖尿病病人如血糖水平较高(>133~167mmol/L)，在开始活动时因运动所致交感神经过度兴奋及儿茶酚胺释放增加，血糖浓度可急剧上升，当胰岛素不足时可引起酮症或酮症酸中毒。③诱发性心血管意外：活动可加重心脑负担，使血浆容量、减少血管收缩，有诱发心绞痛、心肌梗塞和心律失常的危险。④运动系统损伤：包括骨、关节、肌肉或皮肤损伤、足部皮肤溃破甚至缺血和坏疽。