《五脏别论》云：胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也。其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚，故曰实而不满，满而不实也。
——《脾胃论·脾胃虚实传变论》
§§§第一章脾胃的生理病理研究
脾胃是人体消化系统的主要器官。机体的消化运动，主要依赖于胃的受纳腐熟，脾的运化水谷精微，以及小肠的分别清浊，大肠的受盛化物、传导糟粕等生理功能，相互密切配合完成的，将水谷化生为气血，充养五脏六腑，四肢百骸，并将水液输布，全身滞养组织器官，使糟粕和尿液下行排出体外。故《素问·灵兰秘典论篇》云：“脾胃者，仓禀之官，五味出焉。大肠者传导之官，变化出焉；小肠者，受盛之官，化物出焉。”由此可以看出，中医学中脾、胃、大肠、小肠共同组成了人体的消化系统。
一、脾的解剖及生理功能
（一）脾的解剖学概述
在《黄帝内经》中未见脾的形态学记载，唐·王冰在注释《素问》时提到“脾，形象马蹄”。类似的描述还可见于《类证活人书》“（脾）象马蹄，内包胃脘”，与现代解剖学所描述脾的形态相似。其后，又有描述脾“形如刀镰”，如《类经图翼》、《医贯》、《类证治裁》等。明·李梴在《医学入门》中则综合了上述两种提法，指出“（脾）形扁似马蹄，又如刀镰”。到了清代又有“脾者，其色赤紫，其形如牛舌，其质如肉”（《医事启源》），“形如犬舌，状如鸡冠”（清·陈珍阁《医纲总枢》）等描述。而清·王清任在《医林改错》中只提及“脾中间有一管，体相玲珑，……”，与现代解剖学所描述胰腺的形态相似。
关于脾的大小、重量，早在《难经·四十二难》中有“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤”的论述，就重量而言，无论是现代的脾还是胰与《难经》所记载的脾相去甚远，但散膏与现代医学胰腺重量接近，从尺寸大小与长宽上比较，《难经》之脾与现代之脾较接近，而《脾胃论》中提及：“脾长一尺掩太仓”，与现代医学所论胰脾总长接近。
总之，中医学对于脾的解剖部位多有记载，认为脾在腹腔上部，膈膜下面，在季肋部，与胃以膜相连，位于胃的背侧左上方。如《素问·太阴阳明论篇》云：“脾与胃，以膜相连耳。”《类经图翼》亦说：“脾……与胃同膜而附其上之左，俞当十一椎下。”这些论述均较详细地描述了脾的解剖部位。
关于脾的解剖形态，尽管中医学历代医家均有记载，但是究其实质是指现代医学的何种脏器，众说不一。中医学对脾的认识不仅要从脾解剖形态来作为主要依据，最关键的是对其生理功能的认识，才能把握脾的实质，所以我们应当将中医学中的脾作为一个生理功能单位来认识，才能正确地指导临床实践。
（二）脾的生理功能
脾与胃互为表里，开窍于口，其华在唇；主四肢、肌肉。它的主要生理功能是主运化输布水谷精微，运化水湿，主升清，统摄气血，充养宗气，为气血生化之源，五脏六腑，四肢百骸皆赖以所养，故古人称脾胃为“后天之本”。脾的特性，主要表现为喜温燥而恶寒湿。因为脾为太阴湿土之脏，运化水湿，得阳气温煦则运化健旺；而湿土之邪最易伤脾，脾伤则运化失职，水湿内生，所以《素问·宣明五气篇》云：“脾恶湿。”如果脾阳失运，阴湿内盛，影响脾之运化，则发生湿困脾阳，出现头身沉重、四肢困倦、脘腹胀闷、大便溏泄、舌苔白腻、脉象濡缓等症状。
1.主升清
“升”，是指脾气的运动特点，以上升为主，故又称“脾气主升”；“清”，又称“清气”、“清阳之气”，是指水谷精微等营养物质。脾的运化功能是通过“升清”为其基本活动形式来实现的。脾主升清，是指水谷等精微物质的吸收和上输心、肺、头目，通过心肺的气化作用，化生气血，以营养全身。
“升清”是脾的重要功能之一。“脾主升清”除布散精微、输布津液、托举内脏外，还有升举清阳的生理作用。故《医学正传·医学或问》云：“其清者，倏然而化为气，依脾气而上升于肺，其至清而至精者，由肺而灌溉乎四体，而为汗液津唾，助血脉，益气力，而为生生不息之运也”，说明了“脾主升清”的重要作用。只有脾的升清功能正常，则元气充沛，才能使“清阳出上窍”，头清、目明、耳聪；“清阳实四肢”，肌肉丰满，肢体矫健有力；气血充实，生机旺盛，同时，脾的升清与胃的降浊相辅相成，共同协调维持人体内脏相对恒定于一定的位置，使机体脏腑维系在正常部位，而不致于下垂。如果脾气虚弱，升清失司，则水谷不能运化，气血生化无源，可出现神疲乏力、头目眩晕、腹胀、泄泻等症，《灵枢·本神》篇说：“脾气虚则四肢不用，五脏不安。”脾气虚甚则可下陷，见久泄脱肛，内脏下垂等病症，所以《素问·阴阳应象大论篇》云：“清气在下，则生飱泄。”
历代医家对“脾主升清”理论非常重视，论述颇丰。而其理论的形成、发展过程可分为以下几个阶段：
（1）萌芽于《黄帝内经》：“脾主升清”源于“阳气升发”之说。《内经》不但非常重视阳气，而且倡导阳气升发。如《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”《素问·阴阳应象大论》云：“清阳上天，浊阴归地，是故天地之动静，神明为之纲纪，故能以生长收藏，终而复始。”宇宙中惟有清阳升，浊阴降，万物才能正常生化。
对人体而言也是如此。人体中，只有清阳在上，浊阴在下，脏腑、肢体、九窍得清阳之充养，才能维持正常的生理活动。“故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六府”（《素问·阴阳应象大论》）。一旦清阳不升，浊阴不降，便表现出病理情况。清阳之所以能升散至人体上部，主要依赖脾的升清作用。脾升清功能失常，则造成多种疾患。因此，脾主升清，与人体升阳气密切相关，升清的主要内涵，当包含着升发阳气之意。
“脾主升清”源于“脾气散精”之论。《素问·经脉别论》详细阐述了饮食物经胃之受纳、腐熟，脾之运化、升清转输至全身的生理过程。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱……”在这一过程中，一方面将水谷精微上输于肺，肺的宣发和肃降，使之输布全身而灌溉脏腑组织；另一方面，又可直接向四周布散，即脾“灌溉四旁”之功能。后世所言“脾主升清”源于《素问·经脉别论》所谓的“脾气散精”。人体气血，由水谷精微化生而成。目得气血而能视，耳得气血而能闻，脑得气血而能思维等等，皆是水谷精微、气血濡养的结果。
正是由于脾具有升清作用，才保证了它的散精功能。升清不仅仅指升发阳气，更应包含输布精微、气血等物质。《灵枢·邪气脏腑病形篇》曾谓“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”血气如何上走于面呢？应当是由脾的升清功能来完成。脾不升清，则水谷精微物质不能散精于上，不能敷布全身，造成五脏六腑、四肢百骸功能的障碍，影响健康，危及生命。《内经》对脾与四肢的密切联系也有重要的论述，如《素问·太阴阳明论》指出：“脾病而四肢不用者何也？……四肢禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用也。”以上记载强调了脾布散精微至四肢的重要性。
此外，医家们还常常把脾主升清理论与内脏的位置固定联系在一起。脾主升发，清气在上，则能固定脏腑位置，否则造成脏器下垂。如隋代·巢元方观察到久泻之后，可引起脏器下垂，其在《诸病源候论·痢疾诸候》和《诸病源候论·妇人杂病诸候》对脱肛和妇人阴挺下垂作了详细描述，认为是“气下冲”、“下脱”所造成。“脱肛者，肛门脱出也，多因久痢后大肠虚冷所为。肛门为大肠之侯，大肠虚而伤于寒，痢而用气偃，其气下冲，则肛门脱出，因谓脱肛也。”“胞络伤损，子脏虚冷，气下冲则令阴挺出，谓之下脱。亦有因产而用力偃气而阴下脱者。”所谓“气下冲”、“下脱”实际上就是脾气不能升发，清气不能上升所致，因此巢氏所论实为后世“脾主升清、恒定内脏”思想之渊薮。
（2）初步发展于金元：张元素开“补脾气佐风药”之先河。在临床上，重视“脾主升清”理论，结合疾病，进行分析讨论，提出新见，使理论有所发展，金代·张元素可谓开先河者。他认为“脾者土也，……消磨五谷，寄在胸中，养于四旁。”凡脾土虚弱之证，张氏在运用补气诸药如人参、黄芪、甘草等的同时，多伍以陈皮、升麻、葛根之属。补气的同时佐以升清阳的药物，这不仅是东垣治疗脾胃内伤病立方用药所本，而且对后人论治脾胃病大有启发，实为脾主升清理论在临床实际应用之开端。
李东垣创“补中气升清阳”大法。李东垣重视脾胃升降，尤其重视脾阳的升发作用，对脾布散水谷精微的功能作了系统而完整的论述。“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实于皮毛，散于百脉，脾禀气于胃，而浇灌四旁，营养气血者也。”“脾为至阴，受胃之阳气能上升水谷之气于肺，上充皮毛散于四脏。”“胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身乃清气为天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”东垣把《素问·经脉别论》的经旨结合其师张元素有关升发清阳的论述进行了分析研究，认为“人以胃气为本”，因为“元气充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”如果因为饮食、劳倦等原因损伤了脾胃，则脾升乏力，元气乃伤，所谓“饮食失节及劳役形质，阴火乘于坤土之中，致谷气、营气、清气、胃气、元气不得上升滋于六腑之阳气，是五脏之气先绝余于外，……下流伏于坤土阴火之中。皆由喜悲忧恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食继之，元气乃伤。”“三元真气衰惫，皆由脾胃先虚，而气不上行所致也。”
李东垣特别强调脾气的生长和升发，认为只有谷气上升，脾气升发，元气功能才能充沛，生机才能盎然，阴火才会戢敛潜藏。反之，内伤脾胃，必使阳气不能生长，治疗时应用辛甘之药滋胃，借风药助肝胆之用，当升当浮，使生长之气健旺。金元张元素、李东垣等重视脾升的理论和用药崇尚甘味的治疗经验，对后世医家影响极大。
（3）临床丰富于明清：脾主升清的理论，到了明清，进一步与临床实践相结合，医家们颇有发挥。继东垣对“脾气主升”作了系统论述之后，明代喻昌首次提出了“升清”一词。《寓意草》谓：“其升清降浊者全赖中脘为之运用，……故中脘之气旺，则水谷之清气，上升于肺而灌输百脉；水谷之浊气，下达于大小肠从便溺而消。”喻氏所论，不仅出现“升清”二字，更对升清的机理、中焦为升降之枢等作了阐发，同时把升清理论与胃肠功能疾患相提并论。
张景岳把临床上许多重危病证都归咎于脾虚不升、气虚下陷，如亡阳、血脱、血崩等，又认为淋浊病证中有一种“淋久不止，及痛涩皆去而膏液不已，淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不固之证也。”立方举元煎以“治气虚下陷，血崩、血脱、亡阳垂危等症。”
清代医家黄元御详细论述了清升浊降之理，“气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也。升则为阳，降则为阴。”“阳生于下，脾以纯阳而含阴气，有阳则升，清阳上升，是以温暖而善消磨。水谷入胃，脾阳磨化，渣滓下传而为粪溺，精华上奉而为气血。”黄氏总结了脾胃的功能特点，提出了“脾主升清”、“胃主降浊”、“升降阴阳之权，全在中焦”、“胃主降浊，胃逆则浊气上填，仓廪不纳，恶心、呕吐之病生焉。脾主升清，脾虚则清气下陷，水谷不消，胀满泄利之病生焉。”黄氏把多种疾病的病机也归因于清不升，浊不降，如泄泻，“泄利者，肝脾下陷也”；耳目口鼻诸病，“耳目者，清阳之门户者也。……，清阳上达则七窍空明，浊阴上逆则五官晦窒。”“牙痛者，足阳明之病也。……手阳明升足阳明降，浊气不生上滞是以不痛”；咽喉疾病，“咽喉者，阴阳升降之路也……，浊气上逆则热结于喉也。”；痔瘘，“泄则脾与二肠俱陷，丙火陷于肛门，此痔病所由生也。”
叶天士重胃阴不忘升脾。叶氏认为“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。仲景急下存津，其治在胃，东垣大升阳气，其治在脾。”（《叶天士医案大全·脾胃》）张锡纯认为中气为“大气”之源，创“升陷汤”以升提。“因中气下陷，泄泻日久，或转致大气下陷者，可仿补中益气汤之意，于拙拟升陷汤中，去白术加知母数钱。”（《医学衷中参西录》）可以看出，明清医家在继续阐发“脾主升清”机理、创制有效方剂的同时，还在重危症、五官疾病等方面拓展了其临床应用范围。
综上所述，“脾主升清”理论经历了一个不断发展、不断完善的过程。《内经》启其端倪，东垣详述其理，明清医家充实于临床，为中医临床的发展奠定了坚实的基础。
2.主运化
脾主运化，包括运化水谷和运化水湿两个方面，是脾的最主要的生理功能。运化水谷，是指脾对于饮食物具有消化和吸收的功能，当饮食物进入胃以后，其消化和吸收，实际上是在胃和小肠内进行的，但必须依赖于脾的运化功能，才能将水谷转化为精微，然后通过脾的转输和散精的功能，上输于肺，由肺贯注心脉，把水谷的精微“灌溉四旁”和布散全身。正如《素问·经脉别论篇》所指出的“食气入胃，散精于肝，……浊气归心，淫精于脉”和“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”等，均说明脾的转输和散精的功能。脾的运化水谷的生理功能，在《素问·厥论篇》中概括为“脾主为胃行其津液者也”。由于脾具有运化水谷精微的功能，才能使机体的消化吸收功能健全，促使水谷化生为精、气、血、津、液等营养物质，使全身脏腑组织器官得到充分的营养，从而保证身体各种生理功能的正常进行。如果脾的运化水谷精微的功能减退，则机体吸收消化功能失常，以致出现便溏，腹胀，倦怠，消瘦等病变。
“运化水湿”亦称运化水液，是指脾对水液具有吸收、转输和布散的作用。脾在运化水谷精微时，将水液转输于肺，由肺布散到周身各处，使五脏六腑，四肢百骸均得以充分濡润；同时将多余水分吸收，转输至肺和肾，通过肺肾的气化功能，化为汗和尿液排出体外。所以，脾的运化水液的功能健旺，既能使脏腑百骸得到水液的充分濡润，又能防止水液在体内发生不正常的停滞，避免湿、痰和饮等病理产物的生成，从而维持了体内水液的动态平衡。如果脾的运化水液的功能失调，可导致水液在体内留滞，产生湿、痰、饮等病理产物，发生水肿，泄泻等病症，《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”
脾的运化水谷和运化水液的功能，是密切配合的，由于脾的功能正常，才能化生气血，充养全身，保证人体水液代谢的正常，对人体生命活动的持续和气血津液化生，均有重要的生理意义，所以《医宗必读》云：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾。”因而在防治疾病中要善于保护脾胃，注重调养脾胃。如果不注重保养脾胃，使其运化功能失调，则易生各种疾病，此即李东垣所说的“百病皆由脾胃衰而生也”之意。