Allis介绍的方法是髋关节后脱位常用的复位技术，患者仰卧于手术床，助手用手掌按压髂前上棘稳定骨盆。将髋关节和膝关节屈曲90°，并使大腿轻度内收和内旋。术者将其前臂放置在膝关节和小腿的后方，施加向上方的牵引力，解除股骨头与髋臼后缘绞锁，可使股骨头复入髋臼。如果感觉有软组织的张力抵抗，増加髋关节的内收和内旋，使关节囊更加松弛，助手从后方向前推挤股骨头都有助于股骨头的复位。
Bigelow复位方法也是将患者仰卧于手术床上，助手下压髂前上棘作对抗。术者用一只手握持脱位侧的踝部，对侧前臂放置在膝关节后方。开始沿着畸形方向做纵向牵引。与此同时，将内收和内旋的髋关节屈曲90°，使Y形韧带松弛，并使股骨头接近髋臼后缘。继之，采取轻柔的手法将股骨头沿着前后方向旋转，使股骨头从短外旋肌群中解脱。然后，将大腿轻度外展、外旋和伸展，利用杠杆作用从而实现股骨头的复位。
Stimson利用重力的复位方法主要适用于年幼儿童的髋关节后脱位。患者俯卧于手术床上，将患者的髋关节置于床沿上，恰好使下肢悬空。助手握持小腿，并膝关节屈曲90°。术者用其一只手下压髂后上棘稳定骨盆，另一只从股骨头后方向下方推挤，加上肢体的重力完成股骨头复位。
2.前脱位的闭合复位技术操作
改良的Allis复位技术，适用于髋关节前脱位的闭合复位。首先将膝关节屈曲，解除胭绳肌的痉挛。继之，在髋关节充分外展和屈曲90°
的位置上，术者沿着股骨轴线做纵向牵引的过程中，助手从股骨头的前方施加压力。与此同时，术者将大腿内收，利用大腿的杠杆作用使股骨头复位。
股骨头中心性脱位因伴有髋臼骨折，股骨头还向内侧移位，因此，除了经股骨远端穿针牵引外，还需要在大粗隆经皮穿入山茨钉，或者从前后方向穿入克氏针进行外侧牵引，恢复股骨头的正常解剖位置。
如果股骨头恢复了正常位置并且比较稳定，允许除去外侧骨牵引，或者继续牵引2-4周，而股骨远端的纵向牵引持续3-4周，并进行主动的髋关节活动，促进髋臼骨折的塑型。
（二）切开复位
闭合复位失败、闭合复位不能实现中心性复位以及伴有股骨头、股骨颈和髋臼骨折，不允许闭合复位治疗的髋关节脱位是切开复位的手术指征。一般应该在创伤后6小时内或者闭合复位失败后，尽早实施切开复位的手术操作，因为股骨头持续脱位増加了发生股骨头缺血性坏死的危险。
1.切开复位的技术操作
一般根据脱位方向选择手术入路。对于髋关节后脱位通常米取标准的髋关节后方（Southern或Moor）手术入路显露髋关节。注意辨认和保护坐骨神经，应该从切口的远端沿着坐骨神经向近端游离，特别是术前有坐骨神经功能异常的病例更需要仔细探查，通常为神经挫伤。继之，辨认短外旋肌群，在距离止点0.5-1.0cm处切断其止点腱，并拉向内侧。闭合复位失败的病例有时可见犁状肌腱移位至髋臼，成为阻碍股骨头复位的因素。然后探查关节囊和髋臼盂唇，盂唇内翻和股骨头穿入关节囊裂孔是影响中心性复位的主要原因。还需要寻找阻碍复位的软组织因素，探查髋臼是否存在骨软骨片，是否伴有髋臼后壁和后柱骨折。利用垂体钳、骨拉钩，或者从大粗隆置入山茨钉，将股骨头拉向外侧，有助于直视髋臼和处理髋臼骨折。将髋臼后壁或后柱骨折复位后，根据髋臼骨折块的大小选择克氏针、直径2.7-3.5mm拉力螺丝钉，或者使用宽2.7-3.5mm的重建骨板固定。
将股骨头复位后，用生理盐水冲洗创口和髋臼，仔细修复盂唇、关节囊，重建短外旋肌群的止点，再依次缝合切口。
如果为髋关节前脱位，采取前方髂股部切口（Bikini）或者前外侧手术入路（WatsonJones切口）显露脱位的股骨头和髋关节，一般需要与后脱位相似的操作，直视下完成股骨头中心性复位，修复撕裂的盂唇、关节囊，并依次缝合切口。
2.复位后的处理
6岁以下大儿童，术后用髋人字石膏固定44周。除去石膏固定后，开始主动的髋关节功能活动，并逐渐负重行走。年长儿童允许采取卧床休息3M周，避免60°以上的髋关节屈曲，继之，开始主动髋关节功能活动，借助拐杖不负重行走。单纯性髋关节在术后64周允许逐渐负重行走。伴有髋臼骨折者，需要卧床休息8-12周，然后开始逐渐负重行走。
（三）治疗效果的评价
一般从髋关节的功能状况和X线片显示髋臼和股骨头的形态，评价创伤性髋关节脱位的治疗结果。前者包括疼痛、步态、活动范围，而后者从关节间隙、股骨头缺血性改变、是否有骨刺形成等，评价髋臼和股骨头的形态。Hougaad提出的评价标准如下：
优级：髋关节活动正常、没有疼痛和易疲劳，X线片上无异常发现。
良级：髋部无明显的疼痛，长时间行走易疲劳，髋关节活动范围减少不足25%；X线片上显示关节间隙正常，股骨头没有缺血性改变，但有轻度的骨关节炎改变。
可级：轻度至中度的疼痛，明显的跛行步态；X线片上显示关节间隙中度狭窄、明显的骨关节炎改变。
差级：疼痛、跛行、髋关节活动严重受限以及内收畸形；X线片上显示关节间隙狭窄、股骨头缺血性坏死、进行性骨关节炎改变或髋臼硬化。
（四）影响预后的有关因素
儿童创伤性髋关节的预后明显的受到下列几种因素的影响：（1）创伤的严重程度。如从相当的高处坠落和运动中的机动车事故，不仅造成关节脱位，也使髋臼、股骨头和大粗隆受到损害，导致预后很差；（2）创伤与复位的间隔时间。Stewart治疗成人髋脱位的经验表明，超过24小时还未复位，股骨头坏死的发生率明显増高。然而，Gartland和Brenner却发现儿童创伤性髋关节脱位的预后与复位的迟早无关；（3）治疗方法。闭合复位治疗的结果通常比切开复位的结果好。然而，因为股骨、髋臼的严重损伤和非中心性闭合复位，有时需要切开复位；（4）肢体制动的时间。许多学者发现儿童创伤性髋关节脱位的最后结果与不负重的时间没有直接关联。但是，Libri发现髋关节恢复正常的活动范围，而且没有疼痛时，开始负重结果最好。
七、并发症及其处理
（一）股骨头缺血性坏死
这是儿童创伤性髋关节后脱位复位后最常见的并发症，各家报道的发生率不完全一致，介于8%-18%。一般认为，6岁以上的儿童、严重的创伤以及延迟24小时复位均属易发因素。Libri对22例儿童创伤性髋关节脱位，其中9例伴有髋臼骨折进行了长期随访研究，发现22例中的18%发生了股骨头缺血性坏死。尽管创伤的严重程度、是否伴有髋臼骨折、治疗方式、脱位与复位的间隔时间以及复位后与完全负重的间隔时间对最终结果都产生影响，但是，他们发现最终结果与脱位时患者年龄的关系最为密切，即年龄越大者结果越差，强调认识复位后关节内骨和软组织间置物的重要性，主张急诊手术取出髋臼内间置物，应用内固定处理髋臼缘大块不稳定的骨折，并推迟负重时间，直到髋关节的活动范围完全恢复再允许完全负重。
虽然早在创伤后3个月的X线片上可见股骨头坏死的改变，但迟发者可延迟至创伤后的2年内。因此，对儿童创伤性髋脱位，在创伤后2年内应该定期随访观察，摄取系列X线片。MRI检查对判断预后有特殊的价值，如果在脱位后44周，MRI检查仍然正常，发生股骨头缺血性坏死的可能性很小。
年幼儿童的预后明显好于年长儿童，通常没有特殊的治疗，主要是适当限制患者的活动，保持正常范围的关节活动，或者采取治疗Perthes病的方法，増加髋臼对股骨头的覆盖，尽最大可能恢复股骨头与髋臼的匹配。年长儿童的局限性股骨头坏死也可考虑股骨近端截骨，将股骨头的正常部分放置在负重区。
（二）复发性脱位
这是成人非常少见的并发症，儿童却可发生此种并发症，通常为8岁以下儿童的股骨头后脱位。一般认为认为关节松弛症、Down综合征和Ehler-Donlos的患者容易产生复发性脱位。文献资料表明，其发生率<3%。复发性脱位多见于10岁以下儿童的后脱位，似乎与创伤的严重程度、复位后的制动方法都没有直接的关系。外科手术探查发现，与韧带松弛和关节囊缺损有关。由于复发性脱位可产生明显的功能障碍，并产生关节软骨磨损。关节造影有助于发现关节囊缺损和多余的关节囊。长时间的髋人字石膏固定，通常在髋关节外展20°屈曲45°的位置固定3个月以上，能够防止脱位复发，而手术探查和修复关节囊不仅明显的缩短外固定的时间，而且能够获得更为可靠的效果。Song等2003年报道8例儿童复发性髋关节脱位，均为5岁以下的儿童，只有轻微或没有创伤的病史，也没有全身性韧带松弛或结缔组织疾病，采取非手术治疗，多数病例获得髋关节稳定。年长儿童通常存在髋臼后壁缺损，可能需要采取骨盆截骨或髋臼重建性手术才能实现髋关节的稳定。
关节造影、CT扫描，以及CT关节造影有助于确定是否有关节囊撕裂、髋臼后缘骨折以及关节内游离体。Gaul推荐采取切开复位和修补关节囊缺损治疗复发性关节脱位，术后用髋人字石膏固定6周。Manugian和Canale报道12例因盂唇内翻、软骨-骨片和关节囊间置，未能实现中心性复位，其中3例是儿童。取出关节内游离体、修复撕裂的关节囊和盂唇通常能够防止髋关节再脱位。
（三）神经血管损伤
坐骨神经损伤是儿童髋关节后脱位的常见并发症，据Pearson-Mann报道5例儿童创伤性髋关节后脱位，并发坐骨神经损伤，其发生率为24%。5例多为感觉或运动功能缺损，4例部分恢复功能，另1例了恢复正常功能。一般认为，坐骨神经损伤多为部分损伤，多见于高能量创伤和年长儿童。如果观察3个月还没有恢复功能，则是手术探查的手术指征。
股动脉损伤主要见于儿童髋关节前脱位，在一组儿童创伤性髋关节脱位中，25%的前脱位有股动脉受压。因此，在复位前后仔细检查周围动脉的搏动状态，并作好记录。一旦出现股动脉闭塞的体征，应该迅速实施闭合复位，尽早解除股动脉的压迫。如果股骨头复位后仍未恢复下肢的血运，周围动脉搏动减弱或消失，应该采取急诊手术探查。
（四）骨关节炎
Barquet认为此并发症与延迟复位有关。关节内存在游离体、髋臼盂唇撕裂、盂唇内翻以及非中心性复位都是易发因素。在出现骨关节炎的早期症状时，应该采取关节造影和CT扫描，寻找存在的可能原因，包括是否中心性复位，关节内有无游离体以及股骨头坏死等。治疗上主要采取对症处理，包括控制体重、适当限制活动、辅助性行走以及服用抗炎药物。尽可能推迟外科治疗，包括关节固定、截骨和关节成形术。
（五）软骨溶解
儿童创伤性髋关节脱位后，约有6%的病例发生髋关节软骨溶解，可能是创伤产生关节软骨损伤的结果，主要表现髋关节屈曲和内旋活动受限，X线片上显示关节间隙均匀性狭窄。目前还没有逆转这种病理改变的方法，一般采取对症处理，包括使用抗炎药物、避免负重和非负重的主动的关节活动。经过上述治疗未能恢复关节的正常间隙，并有疼痛等症状，可能需要关节融合或重建性手术。
八、儿童陈旧性创伤性髋关节脱位及其处理
对超过12小时的髋关节性脱位，或者在急诊室闭合复位失败，应该在手术室内用全身麻醉下再尝试1次闭合复位，或者采取切开复位。术后用皮肤牵引治疗34周，然后开始逐渐负重行走。
对于忽略的儿童陈旧性创伤性髋关节脱位，由于切开复位治疗陈旧性儿童创伤性髋关节脱位的结果，均不能令人满意。采取骨骼牵引34天可实现复位。股骨头复入髋臼后，需要继续牵引2-3周，防止复发性脱位。Bunnell和Webster曾采取骨骼牵引，成功的治疗了1例5岁儿童已经持续5周的双侧创伤性髋关节脱位。如果牵引治疗也未能实现股骨头复位，可采取切开复位，同时实施软组织松解和股骨短缩截骨，但仍有发生关节僵硬的危险。Kumar于2005年报道一组18例儿童陈旧性髋关节后脱位平均延迟诊断16周。所有病例试行外展牵引失败后，采取切开复位治疗。尽管都有程度不同的股骨头缺血性坏死，17例获得了满意的结果，避免了肢体畸形和肢体不等长。
（第四节）儿童股骨干骨折
儿童股骨干骨折包括从股骨粗隆下至股骨髁上的骨折，约占儿童骨折的1.6%，男女比例为2.61。在年龄分布上，通常有2个高峰，年幼儿童为第一高峰年龄，第二个高峰年龄为青少年。
儿童股骨与成人股骨有些明显的不同，而且这些差异具有一定的临床意义。儿童股骨具有比较大的挠性，却减少了抗张强度，导致儿童骨折与成人也不相同，主要表现为：（1）儿童开放性骨折少见；（2）儿童股骨在骨折之前，往往先发生弯曲，使儿童骨折的断端圆钝，因而很少穿透软组织；（3）因为儿童股骨具有丰富的血管，骨折愈合速率，甚至有肌肉嵌入骨折断端也能愈合。骨折愈合后，其骨量也能迅速恢复，因此，不需要补充营养；（4）儿童骨膜比较厚，不仅可保护周围的软组织，也有利于骨折的愈合。股骨远端干骺端骨折通常没有明显的移位，部分原因是骨膜袖的作用。
尽管儿童股骨干骨折是一种严重的创伤，但一般都能迅速愈合而不产生并发症及后遗症。长期以来，牵引和石膏固定是儿童股骨干骨折的标准治疗，也是单一骨折住院时间最长的损伤。近年来随着外科技术的进步，出现了外固定器、弹性髓内钉、带锁髓内钉、加压钢板等方法可供选择，又因经济、心理方面的缘故，长期的住院治疗不再被广泛的接受，手术治疗可明显的改善关节及肢体功能，并能解除长时间石膏固定所产生的不适。
一、应用解剖