尽管在文献上介绍了各种治疗儿童骨折后的股骨头缺血性坏死的方法，包括卧床休息、避免负重、软组织松解、截骨手术、关节固定术和关节成形术等，但是没有一种治疗方法能获得一致的满意结果。Morrissy认为任何治疗方法都不能改变股骨头缺血性坏死的自然过程。Canale报道一组22例股骨头缺血性坏死，都不伴有骨折不愈合和髋内翻，对12例进行了治疗，10例未做任何治疗。这两组60%的结果都很差。不管治疗还是未治疗，10岁以上儿童通常比年幼者的结果更差。
儿童髋部骨折后股骨头坏死的治疗目标，包括保留髋关节活动范围、维持髋臼对股骨头的覆盖、尽可能保持股骨头的解剖形态。如果选择非负重治疗股骨头缺血性坏死，在滑膜炎阶段需要进行髋关节的主动活动。尽管是否可影响股骨头缺血性坏死的自然病程尚不清楚，年幼儿童可考虑应用包容性支具治疗。如果骨折已经愈合，应该取出内固定器械，防止股骨头塌陷后内固定进入髋臼。塑型需要很长的时间（可长达5年），而且年幼儿童比年长儿童更可能发生塑型。
儿童股骨头坏死很少需要外科治疗，Ratliff曾对7例I型股骨头坏死伴有半脱位的病例实施粗隆下截骨，旨在促进股骨头的再血管化。随访结果并不理想。Canale尝试骨皮质植入股骨头坏死区，并没有改善股骨头的血供及变形，而采取粗隆间外翻截骨，将无坏死的部分股骨头置入负重区，却明显的改善了髋关节功能，并减轻或消除疼痛等症状。由于金属杯股骨头成形和全髋关节置换使用时间有限，不适于活动量大的儿童病例，因此，多数学者不主张在临床中应用。
（二）髋内翻
儿童髋部骨折发生的髋内翻与初期的治疗方法有关，一般认为初期复位不良、石膏固定中再移位、骨折不愈合以及骺板出现部分早闭是产生髋内翻的主要的原因。年幼儿童的骺板早闭和大粗隆的过度生长可导致髋内翻畸形，而骺板部分早闭可引起髋内翻或髋外翻畸形。骺板下方部分早闭通常产生髋内翻畸形，骺板上方部分早闭引起髋外翻畸形。Lam采取闭合复位和外展位髋人字石膏固定的患者，32%产生髋内翻畸形。Canale-组儿童股骨近端骨折中，21%的病例产生髋内翻，其中多数病例是采取闭合复位和内固定治疗。内固定治疗病例的颈干角平均为127°，而闭合复位和外展位髋人字石膏固定的患者的颈干角平均为94%（图17-19）。尽管有学者报道髋内翻可自行改善，除了非常年幼的儿童，患者的颈干角在100°-110°者将持续存在。髋内翻畸形不仅引起肢体短缩，还可引起臀肌失效步态和迟发性髋关节退行性改变。
在初期实现解剖复位和坚强的内固定，尽可能避免内固定损伤骺板，术后用髋人字石膏固定，是防止发生髋内翻的根本措施。8岁以上的儿童、颈干角>110°，粗隆下截骨能获得满意的矫形结果。将髋内翻矫形至轻度的外翻还能増加一些肢体的长度。
（三）骨折不愈合
儿童股骨颈骨折后不愈合的发生率与治疗方法有着密切的关系，其发生率介于6.5%-12.5%。初期复位不良、使用内固定造成骨折断端分离、骨折线倾斜（Pauwels角>60°）是发生骨折不愈合的主要因素。骨折不愈合不仅产生髋内翻畸形，还可能导致股骨头坏死和骺板早闭。
股骨颈骨折不愈合应尽早手术治疗，与股骨头缺血性坏死和髋内翻有所不同，因为后两种并发症允许较长时间的观察。Lam指出儿童股骨颈骨折不愈合，除了病理性骨折，最终都能获得愈合，但有时需要进行骨移植。采取粗隆下外翻截骨，改变骨折线的方向，即使骨折线更为水平，年长儿童使用儿童髋部加压钢板螺丝钉固定，也可同时进行骨移植。术后用髋人字石膏固定8-12周，通常都能获得满意的愈合。
（四）骺板早闭
股骨近端骺板早闭的机制尚未完全阐明，缺血性坏死、螺丝钉穿越骺板、骨折对骺板的刺激等都可能与骺板早闭有关，而骨折的原始性移位可能是产生骺板早闭的主要机制。骺板早闭的发生率各组差异很大，介于10%-62%，Lam报道股骨颈骨折后骶板早闭的发生率为20%，Canale-组骶板早闭的发生率为61%（37例），其中28例的内固定穿入或完全穿越骺板，另9例的内固定未累及骺板。据Lam的经验证明，股骨近端骺板早闭往往与股骨头坏死合并存在。Heiser和Oppenheim在9例儿童骶板早闭的病例中证实5例伴有股骨头坏死。Pforringer和Rsemeyer发现骶板早闭与治疗方法没有关系，22例股骨头缺血性坏死中18例发生股骨近端骶板早闭，另4例无股骨近端骺板早闭。
由于股骨近端骺板占整个下肢生长的15%。根据患者出现骺板闭合时的年龄可确定肢体短缩的长度。Ca-nale对52例髋部骨折后的儿童用X线扫描评价肢体长度，26例的肢体有明显的短缩，平均短缩2.lcm。其中23例有股骨近端骺板早闭，3例发生股骨头缺血性坏死伴股骨头早期塌陷，但股骨近端骺板仍然保持开放。12例有>2cm的下肢不等长，这12例既有股骨头缺血性坏死又有骺板早闭。另26例下肢等长者只有6例发生股骨近端骺板早闭。
为了防止发生骺板早闭，在治疗有移位的I型骨折时，应该采取轻柔的手法整复，避免反复整复，而且要求使用无螺纹的克氏针，作为年幼儿童股骨颈骨折内固定的首选材料；年长儿童允许使用空心拉力钉固定，并避免螺纹部分停留在骺板内。对n型、m型、IV型骨折使用内固定时，避免空心拉力钉穿越骺板。
年幼儿童髋部骨折后同时并发股骨头缺血性坏死和股骨近端骺板早闭，将导致严重的肢体不等长畸形。年长儿童只有股骨近端骺板早闭一种并发症，只出现轻微的肢体不等长。对于年幼儿童发生股骨近端骺板早闭，应该密切随访观察，定期做肢体长度的X线扫描，摄腕部X线片确定骨龄，参考肢体生长预测表，如Moseley的直线预测表和Paley乘数法，预测生长成熟时两侧下肢不等长的数值，择期实施短侧肢体延长或对侧股骨远端骺板阻滞手术。
儿童应力性股骨颈骨折非常少见，因为应力性骨折最常见于老人、骨质疏松的患者。军人和田径运动员因为反复的髋部负荷也容易发生应力性骨折。然而，Haddad注意到儿童确可发生股骨颈应力性骨折。应力性骨折的诊断有一定的困难，需要与下列疾病进行鉴别，如股骨头骨骺滑脱前期的骺板线増宽，年幼儿童的滑膜炎，继发于Perthes病的滑膜炎，骨盆骨折（如骨客前上棘、髂前下棘及坐骨结节撕脱性骨折），还应与恶性和良性肿瘤（如骨样骨瘤、嗜酸性肉芽肿）等相鉴别。在出现症状的早期X线片通常不能显示应力性骨折，在4-6周后可在骨折处发现有稀少的骨痂。"锝核素骨扫描在应力骨折的区域可见有线形放射性浓聚的现象，这比X线片要提早数周出现。
Devas将应力性股骨颈骨折分成两种类型：I型，是股骨颈上部的横形张力型骨折，可发生移位并引起严重的功能障碍；n型，是位于股骨颈下部的压缩性骨折。文献上有关年幼儿童发生了轻度的髋内翻，但是此型骨折几乎不发生移位。
在张力型股骨颈骨折出现移位之前可用中空螺丝钉进行内固定，而压缩型骨折的治疗通常可采取非负重和限制活动。一般推荐借助拐杖的不负重治疗，并避免肢体直腿抬高动作，或者利用下肢作为杠杆来改变体位。在X线片上显示有明显的骨痂形成和愈合后的6周允许部分负重，12周后可完全负重。如果儿童不能合作则需要皮肤牵引3-6周，或用髋人字石膏固定6周。如果在治疗过程中出现移位，特别是横形应力性骨折容易发生移位，应该急诊进行内固定手术。一旦发生骨折移位，儿童应力性股骨颈骨折也可发生n型和m型创伤性股骨颈骨折的并发症。
（第三节）儿童创伤性髋关节脱位
儿童创伤性髋脱位虽然比髋部骨折常见，但也是儿童少见的损伤，其发生率不足儿童所有脱位的5%。一般认为，儿童髋关节脱位没有明显的高峰年龄，Gartland和Brenner复习了248例的资料，发现髋脱位的年龄分布基本相等。但Macfarlane报道12-15岁儿童创伤性髋脱位占50%。Libri将一组22例儿童创伤性髋关节脱位分成两个年龄组，24岁者有8例，11-15岁者为14例。男女比例为21。5岁以下的年幼儿童髋臼主要由顺应性较强的软骨构成，普遍性韧带松弛，因此，容易发生髋关节脱位。一般受到轻度的创伤便可能产生髋关节脱位。但年长儿童的髋关节脱位多因比较严重的创伤所致，因为该阶段儿童的髋臼主要为骨性结构，韧带的张力也明显増加。
一、应用解剖
髂股韧带又称Y形韧带，是髋关节主要的稳定结构。它起于髂前下棘，从关节囊的前面向远端延伸，止于粗隆间线。
髂股韧带主要是限制髋关节过度伸展和外旋活动，也是妨碍股骨头后脱位复位的主要结构。坐股韧带位于关节囊后面、短外旋肌的深面，
起于坐骨棘、髋臼后下缘，向外上方斜行，止于大粗隆的基底部，主要限制髋关节内收和内旋活动。当发生股骨头后脱位时，产生圆韧带撕脱，坐股韧带和关节囊的撕裂，有时伴有髋臼后缘骨折。犁状肌、
上下孖肌、闭孔内外肌和股方肌也可能发生撕裂。撕裂的犁状肌、内翻的盂唇、关节囊和骨软骨片都可能是妨碍股骨头复位的因素。髋关节前脱位通常产生圆韧带撕脱、Y形韧带和关节囊撕裂。高能量创伤所致的股骨头前脱位，还有损伤股神经、股动脉的危险。
二、损伤机制
一般认为，5岁以下儿童的髋臼主要由富有弹性的软骨构成，关节囊普遍松弛，因此，在很轻微的创伤如平地跌倒就可能发生髋关节脱位。随着年龄増长，髋臼软骨逐渐减少，关节囊松弛也逐渐消失，因此，需要更大的创伤，如运动损伤、机动车事故所产生的暴力，才足以导致髋关节脱位。年长儿童的创伤性髋关节脱位伴发髋臼骨折比年幼儿童更常见。Permsyvania骨科学会根据损伤机制分成4类，包括平地滑倒、运动性损伤（足球、篮球运动）、高处坠落和机动车撞击，前2种为低能量损伤，而后2种则为高能量创伤，高能量创伤通常伴发髋臼骨折。成人创伤性髋关节后脱位是前脱位的7-10倍，儿童创伤性髋关节后脱位与前脱位的比例也大致如此。
典型的股骨头后脱位的发生机制是股骨远端受到向后轴向外力的作用，例如骑摩托车时发生头侧碰撞事故，其膝部撞击倒在挡泥板上，这种轴向外力作用到股骨远端导致股骨头从后方脱出髋臼。这种损伤机制通常伴发股骨颈、股骨干、髌骨甚至胫骨近端骨折。股骨头前脱位是来自后方的外力，作用到外展和外旋的大腿后方，导致股骨头从前方脱出髋臼，股骨头通常位于闭孔内。股骨头中心性脱位通常因大粗隆受到向内侧作用的外力所致，例如从高处坠落，髋关节在伸展、外展和外旋的位置上，大粗隆触及地面和物体是产生股骨头中心性脱位的常见机制。
三、分类
传统上依据年龄、损伤机制、脱位方向对儿童创伤性髋关节脱位进行分类。将髋关节分成前脱位和后脱位是最简单的分类方法。后脱位最为常见占75%10%，并根据脱位后的位置还可分成邻髂骨的脱位和邻坐骨的脱位；前脱位相当少见，也可分为邻闭孔脱位和邻耻骨脱位；伴有髋臼骨折的中心性脱位是儿童最为少见的创伤性髋脱位。Hougaard和Thomsen主张米取Stewart和Mford髋部骨折与脱位的分类，因为这是一种普遍应用的分类方法。
级级级级InmW无髋臼骨折，或者只有碎片状骨折。髋臼后缘骨折，但复位后稳定。
髋臼后缘骨折，复位后不稳定。伴有股骨头和股骨颈骨折的脱位。
四、临床表现
儿童发生髋关节后脱位时，髋部出现严重的疼痛，试图进行髋关节活动，通常加剧髋部疼痛。髋关节处于屈曲、内收和内旋的状态，并有肢体明显的短缩畸形。而髋关节前脱位时，髋关节则处于过伸、外展和外旋的姿势，并可在闭孔处触及股骨头，肢体也似乎比对侧长。股骨头中心性脱位则缺乏特殊的体征，肢体长度也没有明显的改变，有时可见骨盆明显的变窄。
应该进行彻底的下肢神经功能包括坐骨神经、股神经功能检查，也不能忽视检查周围动脉的搏动状态。在复位前后应准确记录坐骨神经、股神经以及周围动脉的功能状态。
五、X线诊断
尽管髋关节脱位的临床体征非常明显，也应该在复位前后摄取高质量的X线片。虽然在骨盆正位X线片上容易作出髋关节脱位的诊断，通常需要仔细阅读X线片，观察髋臼、股骨头、股骨颈是否发生骨折。一般在髋关节脱位复位之前，更容易发现来自髋臼或股骨头的骨折片。创伤性髋关节脱位常伴发对侧股骨骨折。不管是哪种脱位类型，髋关节出现轻度外旋时则容易漏诊。应该常规摄取包括骨折两端的关节X线片，避免遗漏伴发的股骨干骨折。如果伴有髋臼骨折，还需要摄取倾斜45°的骨盆X线片，有时需要做CT扫描，有助于确定髋臼骨折的类型及移位方向。
六、治疗
儿童髋关节脱位的标准治疗，首先在麻醉下实施闭合复位，继之应用X线或CT扫描确定是否实现了中心性复位、髋臼内是否存在游离体以及是否伴发髋臼、股骨头骨折。最好在创伤后1小时，或尽可能在创伤后6小时完成闭合复位的操作。如果闭合复位失败或者伴有移位>2mm的髋臼骨折，则是切开复位的手术指征，并对髋臼骨折复位和内固定。
复位后的处理，包括卧床休息、皮肤牵引和髋人字石膏固定都有学者在临床上使用。有研究表明，创伤的严重程度与复位后的制动方式跟复发性脱位都没有直接联系。
（一）闭合复位
髋关节前脱位和后脱位都是闭合复位的指征，并且应该在全身麻醉下实施闭合复位的操作。如果伴有股骨颈骨折也不是闭合复位的禁忌证，但需要采取轻柔的手法整复，防止股骨颈骨折发生移位，或者在闭合复位之前经皮穿入克氏针或螺丝钉固定。
闭合复位的时机也是一个重要的问题，尽可能在创伤后6小时内完成复位，减少发生股骨头缺血性坏死的危险。
1.髋关节后脱位闭合复位的技术操作