甘肃农村公共医疗卫生事业发展研究
农村公共医疗卫生是农村公共事业的重要组成部分。近几年，甘肃城乡公共医疗事业发展较快。2005年末，全省拥有各类医疗卫生机构达到2294个，其中医院376所，卫生院1442所，疾病预防控制中心101所，卫生监督机构98所，妇幼保健机构100所，采供血机构18所，专科防治机构8所，医学科研机构4所，高等医学院校4所，疗养院7所。全省每千人拥有卫生专业技术人员3．13人，每千人拥有病床2．36张。全省卫生系统固定资产达到32．8亿元。与此同时，甘肃大力加强公共卫生基础设施建设，一个遍布城乡的医疗卫生体系正在形成。
甘肃是个农业省，2004年生活在乡村的人口有1869．55万人（减去城镇人口），占总人口的71％。改善农村医疗条件，满足广大农民群众的医疗卫生保健需要，一直是甘肃省各级政府医疗卫生工作的重心。2003年，甘肃省出台了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，确立了农村卫生工作的重要地位，为农村公共医疗卫生事业的发展奠定了坚实基础。近两年，中央财政加大对农村医疗卫生事业的投入，省委、省政府关注农村卫生工作的发展，使甘肃农村医疗卫生基础设施落后状况得到进一步改善，农村公共医疗卫生事业水平不断提高，贫困地区农民看病难的问题有所好转，因病致贫、因病返贫现象有所缓解。
一、甘肃农村医疗卫生现状
农村公共医疗卫生事业发展，不仅关系着广大农民的身体健康，而且关系着农村社会的发展进步。近几年，在农村医疗一体化管理、农村合作医疗制度改革、农村公共卫生与农村疾病防治等方面，甘肃各级政府和医疗卫生部门做了大量工作。推动了农村公共医疗卫生事业的发展。
1．农村医疗一体化建设
为了加强农村公共医疗卫生体系建设，甘肃省出台了相关的管理实施方案和管理办法，许多县级医疗卫生管理部门也结合自己的实际，制定了具体的实施方案和管理办法，改革农村医疗卫生服务管理体制，整合和优化乡村医疗卫生资源，整顿和规范农村医疗卫生秩序，提高乡镇卫生院综合服务功能，使乡村两级医疗卫生组织融为一体，建立了适合农村经济社会发展的新型农村公共医疗卫生服务体系，为实施新型农村合作医疗卫生服务管理体制奠定了基础。在2003一2005年期间，甘肃各县（市、区）完成了乡村卫生组织一体化建设管理工作。
如高台县卫生局在学习借鉴甘州区、临泽县等地经验的基础上，结合本县农村公共医疗卫生工作的现状与特点，制定了《高台县乡村卫生组织一体化管理实施方案》和《高台县乡村卫生组织一体化管理办法》。2004年3月，高台县开始在全县范围内推行乡村卫生组织一体化建设，按照“一村一所、合理布局”的原则和乡镇卫生院所在地的行政村不设卫生所的要求，将原有的一村多所整合为一村一所。将毗邻小村卫生所并入大村。全县除城关镇和盐池乡外，其他10个乡镇的132个行政村原有的村卫生所197个，目前已经优化整合为103个，有19个村卫生所因服务人口较少，并入毗邻大村，使乡村卫生院（所）资源得到了比较合理的配置。在此基础上，对乡村行医人员资格进行严格审查，淘汰了26名不符合执业医生条件的乡村医务人员，保证了各村农民的看病安全。我们调查的南华镇、骆驼城乡、巷道乡等三乡镇也在2004年上半年完成了乡村卫生组织一体化建设管理工作。
过去，南华镇的村卫生所基本是个体经营，在农村公共医疗一体化建设中。于2004年上半年已全部实现一体化管理，一个行政村设有一个农村公共卫生所，实行农村合作医疗制度。乡村公共医疗一体化后，农村医疗管理比较规范，缺医少药的问题基本解决。但一体化后建立的一些村医疗卫生所的经济效益较差，还存在乡村医务人员缺乏，医疗设施简陋，医疗资源相对不足，医疗水平较低等问题。农民有大病还需到镇县卫生院医治。
根据县政府的统一安排，巷道乡从2004年3月开始对农村医疗组织管理进行了一体化改造。实行农村医疗一体化后，村、乡、县的公共卫生实施行业行政隶属化管理，农村公共医疗管理得到了加强。乡卫生院对村卫生所进行全面责任管理，村卫生所医务人员由乡卫生院聘任，实行三年一聘制，同时取缔无证医务所和无证医生的行医资格。先后取缔了5个无证乡村医生的行医资格。村卫生所的财务也由乡卫生院负责统一管理。进药渠道统一，由乡卫生院负责进药。农村医疗一体化后，各村卫生所医生的收入差距扩大，有些医生的月收入达到1000元以上，而个别医生的月收入只有100元。
2．新型农村合作医疗制度建设
建立新型农村合作医疗制度，是新形势下切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。从维护农民群众根本利益出发，甘肃各市（州）县各有关部门因地制宜，精心组织，扎实推进试点工作，确保农民受益，为新型农村合作医疗健康发展奠定良好基础。
新型农村合作医疗制度是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的互助合作制度。建立新型农村合作医疗制度，对于提高农民健康水平，减轻医疗负担，解决因病致贫、因病返贫问题具有积极作用。新型农村合作医疗制度实行个人缴费和政府资助相结合的筹资原则。农民个人筹资标准由县级人民政府根据当地实际情况确定，最低筹资标准每人每年不得少于10元。省、市（州）、县三级财政对参加新型农村合作医疗的农民给予资助，并列入财政预算。省财政按每人每年5元给予补助；市（州）、县两级财政按每人每年5元给予补助，具体补助标准由市（州）、县两级政府协商确定；中央财政通过专项转移支付对参加新型农村合作医疗的农民每人每年按10元给予补助。
2003年，省卫生厅决定把皋兰、山丹、安西、灵台、庆城5县作为全省首批开展新型农村合作医疗的试点县。作为甘肃省首批试点县之一的皋兰县，3年来共有12．78万农民参加了新型农村合作医疗，占全县乡村人口的86％以上，缴纳合作基金127．8万元。5个农村合作医疗试点县，农民参加合作医疗制度的平均达87．6％。各试点县均已启动了门诊和住院报销程序，试点工作正在有序开展。2004年底又决定在2005年新增9个试点县，2010年将在全省建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗试点工作稳步推进，2005年14个试点县（区）新型农村合作医疗体制覆盖农业人口近300万人，实际参合农民近255万人，参合率85．3％。截至2005年3月，中央、省、市（州）、县四级政府共投入补助资金4857万元，有近54万参合农民得到近2000万元合作医疗基金补偿，其中，有2万多参合农民因住院报销了近1．500万元医药费用。
从整体上看，甘肃新型农村合作医疗试点运行两年多来，工作运行平稳，成效明显。一是新型农村合作医疗制度的管理和运行机制逐步形成。各试点县在工作组织管理、宣传发动、筹资机制、基金管理与使用、卫生服务机构监管等方面，初步探索出一些行之有效的做法，并逐步规范、健全和完善，为全面建立新型农村合作医疗制度积累了经验。二是农民就医消费层次趋于合理。参合农民在县、乡两级医疗机构的住院人数占住院总人数的91．2％，补偿金额占到合作医疗基金补偿总额的77．15％。县、乡两级卫生机构已经成为承担农民住院治疗的主要力量。三是农民就医经济负担有所减轻。各试点县（市）进一步加强县、乡两级医疗卫生机构能力建设，整体服务质量和医疗水平不断提高。试点地区群众对这项制度的实施非常满意，参合的积极性逐步提高。据现场调查统计，参合群众对这项制度实施的满意率达95％以上，表明这项制度深得民心，产生了巨大的社会效益，显示出强大的生命力。
3．农村医疗救助体系建设
目前，甘肃农村有相当多的家庭是因病致贫、因病返贫，贫和病是当前一些群众之“大困”，而不解决他们“病”的问题，就不能解决他们“贫”的问题。农村医疗救助体系是继新型农村合作医疗后，帮助农民解决因重大疾病医疗费负担过重的又一项社会救助制度。
医疗救助体系以大病救助为重点，切实解决农村低保对象（含“五保”对象），重点优抚对象，从而缓解农村贫困农民病后无钱医治、小病扛、大病拖的因病致贫问题。农村医疗救助基金主要通过各级财政拨款和社会各界自愿捐款等多渠道筹集。具体救助办法是：在开展新型农村合作医疗的地区，对参加当地合作医疗的农民，资助医疗救助对象缴纳个人应负担的全部或部分资金。因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用过高、影响家庭基本生活的，再给予适当的医疗救助。尚未开展新型农村合作医疗的地区，对因患大病个人负担费用难以承担，影响家庭基本生活的，给予适当医疗救助。国家规定的特种传染病救治费用，按有关规定给予补助。
临夏市、康乐县被确定为实施医疗救助体系试点县（市），根据《甘肃省农村医疗救助管理暂行办法》规定，建立了规范管理的农村医疗救助基金。截至目前，全州农村医疗救助对象有10896户44230人，占贫困人口的15％，省上下拨医疗救助金82万元，目前临夏市已帮助“三无户”13000人参加农村合作医疗，支出136870元，直接救助12人、1．9万元；康乐县直接救助950人，发放救助金82万元。
4．城市支援农村卫生工作
为了进一步做好城市支援农村卫生工作，提高农村医疗服务水平，方便农村患者就医和得到较好的公共医疗服务，2004年，卫生部、财政部、国家中医药管理局推出了“万名医师支援农村卫生工程”，计划在3年内组织全国万名城市医师下农村，力争派出一支队伍、带好一所医院、服务一方群众、培训一批人才。
2005年5月底，甘肃省启动了“千名医师支援农村卫生工程”，1265名城市医务人员组成了43支医疗队，分赴43个国家扶贫开发工作重点县的县医院和350所乡镇卫生院。此项工程为期3年，医务人员一年一换。其中，每个县医院派驻5人，每个乡镇卫生院派驻3人。从2005年开始，在今后三年里，甘肃将从城市医疗卫生机构抽调3150名医师，分三批对口支援全省10个市、州的43个县级医院和350个乡镇卫生院。医疗队的主要任务是：帮助受援县医院开展多发病、常见病及疑难杂症的诊疗；帮助受援乡镇卫生院提高计划免疫、预防保健等公共卫生服务能力；培训受援县医院和乡镇卫生院的业务人员和管理人员。
为了使城市医师支援农村形成一项制度，甘肃省卫生厅规定：城市医师在晋升上一级职称前，必须支援农村卫生一年；支援农村医疗队员考核不合格者，在两年内不得晋升上一级职称。其目的是让有工作经验和技术专长的城市医务工作者更加深入到农村卫生的最基层，开展医疗服务、预防保健和技术培训等全面支援工作，为农民群众送去最需要的医疗服务。为了保证这一试点的顺利实施，中央财政和甘肃省共投入了3500多万元项目资金。经过几个月的实施，取得了显著成效，达到了“派出一支队伍，培养一批人才，造福一方百姓”的目的，赢得了社会各界的赞誉。
此次活动带来的好处主要体现在两个方面：一是受援地区农民就近看病方便。看病费用降低。项目的实施使得农村一些常见病、多发病可以在当地得到诊治，一些急、难症患者在县级医院就可获得治疗，加之医疗队员适时开展巡回医疗，极大地方便了群众，为他们节省了医疗费用，减轻了外出看病的负担。据不完全统计。全省受援县（区）县医院和乡镇卫生院的门诊量2005年6～10月比1～5月平均增长了0．75％和14．02％，住院量平均增加了7．68％和15．86％；二是受援单位服务能力得到提高，管理水平得以加强。医疗队通过开展适宜的新技术、新业务，带动了受援单位的专业技术发展，培训了受援单位医护人员，培养出了一支支不走的医疗队。医疗队员结合受援单位实际情况，帮助建立健全规章制度，规范操作规程。完善管理措施，使受援基层医疗卫生单位面貌发生很大变化，服务能力和管理水平得到进一步提高。与此同时，承担支援任务的医疗队员在项目实施过程中，逐步摆脱了对大型仪器设备的依赖，尽可能采用适宜的技术手段，为患者节约费用，在实际工作中不断提高自己的医疗技术，并加深了对农民群众健康问题以及农村卫生工作的理解。
5．农村疾病防治体系建设
为了提高人民的健康水平，降低疫病的发病率，甘肃省的医疗卫生事业始终坚持“以防为主”的方针，在公共卫生和疾病防治方面，全省已经建立了一支卫生防疫专业队伍。在疾病预防控制和卫生执法监督体制改革中，全省建立起了机构完善、队伍专业、反应灵敏的省、市（州）、县三级疾病预防控制和卫生执法监督体系。公共卫生机构的设备得到更新，人员得到培训，应对突发公共卫生事件的能力逐步提高。
近几年，甘肃各级卫生执法监督机构深入开展了食品卫生、打击非法行医、血液管理等专项治理整顿活动，查处了一批严重损害人民群众利益的违法违规行为，取得了显著成效。在疾病预防控制方面，先后经受了非典、禽流感等传染病疫情的考验，2004年成功扑灭了1起人间鼠疫疫情，霍乱、炭疽等烈急性传染病防治成效显著，艾滋病防治“四免一关怀”措施逐步落实，结核病得到有效控制。实现了传染病疫情网络直报，传染病报告能力得到有效加强。地方病防治进一步加强，基本实现了消除碘缺乏病阶段目标，大骨节、克山病、地方性氟中毒发病趋于稳定。慢性病、职业病被纳人防治规划。各地积极开展国家和省级卫生城市、卫生社区和村镇创建活动，城市和农村环境卫生发生了较大变化。农村卫生厕所普及率达50％，改水受益率达80％，自来水普及率达40％。广大群众健康观念和防病意识进一步增强。