（第一节）头痛
一、概述
头痛是临床上常见的自觉症状，可以出现于多种急慢性疾病之中。本节所论头痛是指内科杂病范围内，以头痛为主要症状的疾病。若属某一疾病过程中所出现的兼证，不列在本篇讨论范围内。
现代医学中的内、外、神经、五官以及感染性发热疾病、高血压、颅内疾病。神经官能症等以头痛为主症时均可参照本病进行辨证施治。
二、诊断要点
（1）辨别致病的原因，头痛之久暂、疼痛的性质、特点及其部位。
（2）外感头痛，一般发病较急，病势较剧，多表现为掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛、发无休止，多属实证。
（3）内伤头痛，其发病原因与肝、脾、肾三脏有关，一般起病缓慢，病势较缓，多表现为隐痛、空痛、昏痛、痛势悠悠，疲劳则剧，时作时止，多属虚证。
（4）瘀血头痛，头痛多见刺痛、钝痛、固定痛或有头部外伤史。
三、辨证论治
（一）辨证要点
1.辨疼痛轻重一般来说，以外感、寒厥、偏头痛较重；而内伤、气虚、血虚、肝肾阴虚头痛较轻；气虚早晨反重；血虚午后痛重。
2.辨疼痛性质因于痰湿者，重坠或胀；肝火者，跳痛；寒厥者，冷感而刺痛；阳亢者，痛而胀；气血、肝肾阴虚者，隐痛绵绵或空痛。
3.辨部位一般气血、肝肾阴虚者，多以全头作痛；阳亢者在枕部，多连颈肌；寒厥者痛在巅顶；肝火者痛在两颞；偏头痛者痛在一侧，痛连同侧跟齿。就经络而言，前部为阳明经，后部为太阳经，两侧为少阳经，巅顶为厥阴经。
（二）分证论治
【外感头痛】
1.风寒头痛
主症：头痛起病较急，其痛如破，连及项部，恶风畏寒，遇风尤剧，常喜棉巾裹头。口不渴或兼鼻塞流清涕等症，苔薄白，脉浮或浮紧。
治法：疏风散寒。
方药：川芎茶调散（川芎、荆芥、防风、薄荷、羌活、细辛、白芷、甘草）。
若寒邪著，头痛剧烈，遇寒即发，舌苔白，应加重温经散寒之品，如细辛、川乌。头重痛如裹、肢体困重，湿困清阳，可加独活、苍耳子、苍术。
2.风热头痛
主症：头痛如灼，甚则如裂，发热恶风，面红目赤，口渴欲饮，鼻流浊涕，便秘，溲黄，舌红苔黄，脉浮数。
治法：疏风清热。
方药：芎芷石膏汤（川芎、白芷、石膏、菊花、羌活、藁本）。
热甚便秘者，加制大黄或黄连上清丸。热甚伤津，舌红少津，加茅根、天花粉等，如伴鼻流浊涕如脓、鼻根及鼻旁亦痛者，加苍耳子、辛夷等，清热散风，除湿。
3.风湿头痛
主症：头痛如裹，肢体困重，纳呆胸闷，小便不利，大便或溏、苔白腻，脉濡。
治法：祛风胜湿。
方药：羌活胜湿汤（羌活、独活、川芎、蔓荆子、甘草、防风、藁本）。
若头痛发生于夏季暑湿内侵，症见身热汗少或身热微畏寒，汗出不畅，口渴胸闷，干呕不食，治宜清暑化湿，用黄连香薷饮加知母、佩兰、荷叶、竹茹等。
【内伤头痛】
1.肝阳头痛
主症：头痛而眩，甚或两侧跳痛，常波及巅顶，心烦易怒，睡眠不宁，面部升火、目赤口干苦，苔薄干或黄、舌质红、脉弦有力。
治法：平肝潜阳。
方药：天麻钩藤饮（天麻、钩藤、石决明、川牛膝、桑寄生、杜仲、山栀、黄芩、益母草、朱茯神、夜交藤）。
若肝火旺盛，头痛剧甚，面红目赤，口苦，胁痛，便秘，苔黄，脉弦数者，加龙胆草、夏枯草或加服龙胆泻肝丸。素体肝肾阴虚或因肝旺阳亢而耗伤肝肾之阴，证见两耳干涩，腰膝酸软无力，舌红少津，脉细弦者，加生地、何首乌、石斛、桑寄生等滋养肝肾之品。
2.肾虚头痛
主症：头痛且空，每兼眩晕、腰痛酸软、神疲乏力、遗精带下、耳鸣少寐、舌红少苔、脉细无力。
治法：养阴补肾。
方药：大补元煎（人参、炒山药、熟地黄、杜仲、枸杞子、当归、炙甘草、山茱萸）。
若头痛而畏寒，面白、四肢不温、舌淡、脉沉细而缓，证属肾阳不足，可用右归丸，温补肾阳，填补精血，若兼外感寒邪，侵犯少阴经脉，可用麻黄附子细辛汤。
3.血虚头痛
主症：头痛且花，时时昏晕，痛势隐隐，午后或遇劳则甚，神疲乏力，心悸怔忡，食欲不振，面色少华，舌淡苔薄白，脉细弱无力。
治法：滋阴养血。
方药；加味四物汤（白芍、当归、生地、川芎、蔓荆子、菊花、黄芩、甘草）。
若血不养心，心悸不寐者，配炒枣仁、柏子仁、桂圆肉、远志等。若体倦乏力，少气懒言，气虚阴虚者加党参、黄芪、白术等，益气养血。
4.痰浊头痛
主症：头痛而重，如物裹首，时有目眩，胸脘痞闷，恶心泛泛，甚则呕吐痰涎，纳呆，舌苔白腻，脉滑或弦滑。
治法：化湿祛痰。
方药：半夏白术天麻汤（半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣）。
若肝胃虚寒，干呕吐涎沫，头痛者，加吴茱萸、生姜温肝和胃而降逆。若痰湿蕴久化热，痰热上蒸口苦，舌苔黄浊，大便不畅者宜去白术加黄芩、竹茹、枳实、胆星等。
5.瘀血头痛
主症：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺或有头部外伤史，舌质紫，苔薄白，脉细或细涩。
治法：活血化瘀。
方药：通窍活血汤（赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、老葱、鲜姜、大枣、酒）。
疼痛甚者，加全蝎、地龙、五灵脂、乳香、没药等。若兼因受寒而诱发或加重，并有畏寒、舌苔薄白、舌质淡者、加细辛、桂枝等。
四、其他疗法
（1）夏枯草30g，水煎服，或用菊花6—10g，决明子10g，开水冲泡，每日代茶常饮，适用于肝阳上亢之头痛。
（2）川芎、蔓荆子各10g，水煎服，适用风邪上犯的头痛。
（3）制川草乌各10g，白芷、僵蚕各6g，生甘草9g，研细末，分成6包，每日1包，分3次用绿茶送服，适用于顽固性风寒头痛。
（4）全蝎、地龙、甘草各等分，研末，每服3g，一日3次，适用于顽固性头痛。
（5）白凤仙一株捣烂，火酒浸，露七夕，去渣、饮酒，治寒湿性头痛。
（6）山羊角15—30g（锉成细末，先煎），白菊花12g，川芎6g，水煎服，治偏头痛。
（7）白附子3g，葱白15g，白附子研细末，与葱白捣成泥状，取如黄豆大一粒，堆成小圆形纸上，贴在痛侧太阳穴处，约1h左右取下，治偏正头痛。
（8）蓖麻同乳香、食盐捣，贴在太阳穴上治气郁头痛。
（9）鹅不食草30g，白芷15g，冰片1.5/共研细末备用，发作时用棉球蘸药粉少许塞鼻孔，适应于偏头痛。
（10）针灸。近取印堂、攒竹；远取合谷、内庭用治前额痛；近取太阳、悬颅，远取外关、足临泣治侧头痛；近取天柱，远取后溪、申脉治后头痛；近取百会，远取太冲、内关、涌泉，治头顶痛；取风池、百会、太冲治肝阳头痛；取百会、气海、肝俞、脾俞、肾俞、合谷、足三里治气血不足之头痛。
五、预防调护
（1）平时生活应有规律，起居有常，参加体育锻炼，增强体质，避免精神刺激，保护情志舒畅。
（2）饮食有节，宜食清淡，以免过食肥甘，损伤脾胃，聚湿生痰。痰浊中阻，清阳不展，肝阳上亢者，禁食公鸡、猪头肉、螃蟹、虾等以免动风，使病情加重。
（3）头痛剧烈者，宜卧床休息，环境要清静，光线不要过强。
六、病案选录
例一：张xx，男，19岁，1976年2月5日初诊。
病史：头痛十年余，近半月复发。痛以左侧前额为甚，时轻时重，时好时坏，常感头昏沉重，鼻塞流黄涕，左眼发憋，嗅觉减退，苔薄白，舌尖红刺，脉弦而有力。
检查：左额部明显压痛，白细胞14400，中性81%，淋巴19%。
辨证施治：风火热毒，阻于鼻窍，久病失治，热毒留恋不清，热毒上攻，发为头痛。此病又名鼻渊。治以疏风清热，泻火解毒之法。
处方：银花24g，连翘24g，夏枯草12g，黄芩9g，赤、白芍各12g，川芎6g，苍耳子9g，牛膝9g，薄荷9g，柴胡3g。水煎服。
二诊：上方服两剂，头痛减轻，左鼻不流黄涕，仍感左眼发憋。左额及眼眶部压痛明显减轻，范围亦小，苔薄白，舌略红。复查白细胞：6100，中性62%，淋巴38%。
照上方去柴胡。
三诊：又服两剂，头不痛，鼻无黄涕，眼憋亦轻，脉舌正常。照上方续服，愉快带方而回。
例二：李xx，女，37岁，1973年5月16日初诊。
病史：头痛十余年，近二三年加重，常因性情着急，或精神刺激而发病。上午轻，下午重，精神不振，倦怠乏力，或隐痛绵绵，或呈跳痛，口干苦，睡眠不实，多梦，记忆力减退，月经错后，量少，服止痛片每次至少三片方能止痛，一日多达十余片，舌质淡，苔薄白而滑。脉弦。
辨证施治：久病不愈，心脾耗伤，气血亏虚，不能上荣脑髓而发头痛。治以补益气血，养心安神之法。
处方：生黄芪12g，白芍12g，当归15g，川芎6g，茯苓12g，白术9g，生地12g，麦冬12g，柴胡4g，丹参12g，夜交藤12g。
二诊：药后头痛好转，唯感口干苦。
上方加黄芩9g。
三诊：头痛未再发作，仍以原方服之。
此后以上方为主，稍加化裁，病情稳定，未再复发。
（李成君郝立鹏）
（第二节）眩晕
一、概述
由于风火痰虚瘀引起清窍失养，临床上以头晕、眼花为主症的一类病证称为眩晕，轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立或伴有恶心、呕吐汗出、面色苍白等症状，严重者突然仆倒。
眩即眼花，晕是头晕，两者常同时并见，故统称“眩晕”。
西医学中的高血压、低血压、低血糖、贫血、梅尼埃综合征、脑动脉硬化、椎一基底动脉供血不足、神经衰弱等病。临床表现以眩晕为主要症状者，可参照本篇内容辨证论治。
（1）患者自觉眼花或眼前发黑，视物模糊，或自觉外界景物或自身旋转、动摇、晃动、漂浮感。
（2）诊见站立不稳，身体向一侧倾斜，时时常欲跌倒，不敢站立或行走。
（3）常伴有耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、汗出、肢体颤震等。
（3）发病年龄。外感眩晕多见于青年人；内伤眩晕多见于中年以后，老年居多。
（5）可有不同病史，如外感、饮食、情志、劳欲、劳伤、外伤等。
三、鉴别诊断
眩晕一证应与厥证、痫证、中风、头痛等相鉴别。
1.眩晕与厥证眩晕是患者自觉眼花，如坐舟车，发作严重者见欲仆或晕旋仆倒，与厥证相似。但眩晕一般无昏倒不省人事，而厥证是指突然昏倒，不省人事，四肢厥冷，片刻自行苏醒而无后遗症的一种病证，其病机多为气机逆乱，升降失常，阴阳之气不相顺接所致。眩晕是本虚标实，脑海失灵或脑窍不利而发病。厥证属临床急症之一，眩晕病情以缓者多见。厥证发作前及缓解期常兼见眩晕、眩晕日久不愈，可演变成厥证。
2.眩晕与痫证眩晕发作严重见眩仆者与痫证之昏仆相似，而且痫证发作前的眩晕、胸闷等先兆症状及缓解期的神疲乏力眩晕等症也与眩晕病相似。然痫证是一种发作性神志病，以猝然昏仆，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫；或口中如做猪羊叫声，移时苏醒，醒后如常人为特征，其病因病机为情志所伤，大惊卒恐，损伤肝肾，肝风夹痰，上蒙脑窍；或与先天禀赋有关，母腹受惊，脏气失调，气机逆乱而发病。眩晕则有内伤和外感之别，本虚标实。两者鉴别要点，一是既往史；二是痫证之昏仆必不省人事，而眩晕之仆倒则不然。同时痫证必见口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如做猪羊叫声，移时苏醒。
3.眩晕与中风中风之中脏腑阶段昏仆与眩晕之甚者眩仆相似，中风之中经络阶段所见的眩晕与眩晕病亦相似。但中风是以猝然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，语言不利或不经昏仆仅以歪僻不遂为主症的一种疾病，其病因病机以内伤为主，外风发病少见，外邪多为其诱因之一，在本属阴阳偏胜，气血上逆。眩晕虽以内伤致病为主，然外邪致病者亦为不鲜，在本为肝肾不足，气血虚弱，使脑窍失养或失利。两者鉴别要点是眩晕之晕旋仆倒较轻，中风昏仆较甚而必不省人事，且伴不歪僻不遂，中风之中经络者虽无不省人事，但以喁僻不遂为主症，眩晕者无此后遗征象。
4.眩晕与头痛眩晕和头痛均属患者的自觉症状，病位皆在脑。临床可单独出现，亦可同时并见。但眩晕以头晕眼花，站立不稳为主要特征，头痛则以头部疼痛为主要特征，两者病因均有外感与内伤两方面，然头痛因外感而病者较多，眩晕因内伤而病者较多。在辨证方面，头痛偏于实证者较多，眩晕偏于虚证者较多，临床不难鉴别。
四、辨证论治
（一）辨证要点
1.首辨外感内伤青壮年在外感病的同时，或外感病后2一3周发生眩晕，多属外感眩晕。中年以后发生的眩晕多属内伤眩晕。有外伤史的眩晕多是外伤性眩晕。
2.次辨虚实属性外感属实，中年以后，缓慢起病，病程较长，体质虚弱者，以虚为主。兼见风火痰瘀者，多属实，或虚实夹杂。
3.其他外感辨其寒热属性，内伤别其脏腑病位。
（二）治疗原则
发作期定眩以治标，休止期逐邪扶正以治本。外邪当散，须分寒热。内伤需分虚实，邪实治当镇肝熄风、化痰降逆、活血通窍；正虚则当补益，分清气血阴阳亏虚，在脾在肾，分别施治。内伤眩晕的治疗总以治肝、治痰、治瘀、补虚为要着。
（三）分证论治
【外感眩晕】
1.风热上扰
主症：热病过程中，或热病之后出现头晕目眩，恶心欲吐，发热恶寒，咽痛鼻塞，口干或渴，舌质红，苔薄黄，脉浮或弦数。
治法：疏风清热。
方药：银翘散。
本证亦可选用《圣济总录》之甘菊散（菊花、旋覆花、防风、石膏）。热盛用干葛防风汤（石膏、知母、甘草《症因脉治》）。
2.少阳郁热
主症：眩晕耳鸣，头痛口苦，头目不爽，咽干目赤，或见寒热阵作，舌质红，苔薄黄而干，脉弦细或弦数。
治法：和解少阳，清解郁热。
方药：小柴胡汤去半夏，加蝉蜕、僵蚕、蔓荆子、钩藤。
若热象已不著，仅见眩晕恶心，头目不爽，胸胁不适，纳呆食少，苔薄白，脉弦细，可用柴胡桂枝汤。少阳风寒眩晕，左脉弦紧，用柴胡羌活汤（柴胡、羌活、防风、川芎《症因脉治》）。
3.暑热上蒸
主症：盛暑季节，或高温作业，出现头晕目眩，头痛烦躁，身热面赤，胸闷恶心，口渴汗闭，舌质红，舌苔黄乏津，脉洪大滑数。
治法：清热解暑，益气生津。
方药：竹叶石膏汤（《伤寒论》（竹叶、生石膏、半夏、麦冬、人参、炙甘草、粳米）。湿热或暑热为患，可用蒿芩清胆汤。
4.风湿困阻
主症：头目昏眩，头重如裹，身体沉重，体倦乏力，脘痞纳呆，舌苔白腻，脉濡。
治法：祛风胜湿，理气通阳。
方药：羌活胜湿汤（《兰室秘藏》羌活、独活、川芎、防风、藁本、蔓荆子、甘草）。
《医心方》四时散亦可选用（秦艽、独活、茯神、山药，功能祛风除湿，健脾安神；主治风气、风眩、头面病）。
5.风寒束表
主症：头目不爽，昏眩不适，周身拘束，或见寒热，头身疼痛，苔薄白，脉浮。
治法：疏风散寒，通阳利窍。
方药：葛根汤（葛根、桂枝、麻黄、白芍、炙甘草、生姜、大枣）。
【外伤后眩晕】
1.瘀血阻窍
主症：头颅外伤，眩晕头痛，面暗神疲，健忘失眠，或见官窍失聪，舌质暗，或见瘀点，瘀斑，苔薄白，脉弦涩或细涩。
治法：活血化瘀，通络利窍。
方药：通窍活血汤（《医林改错》麝香、川芎、桃仁、红花、赤芍、当归、老葱、生姜、黄酒）。
2.瘀阻水停
主症：外伤日久，眩晕头痛，经久不愈，舌质暗淡，舌体胖大，苔薄白而腻，脉滑大。治法：活血化瘀，利水通窍。
方药：桂枝茯苓丸（《金匮要略》桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍）加味。
3.脑髓损伤
主症：外伤之后，头昏目眩，精神疲惫，健忘失眠，面晦无华，腰膝酸软，舌质淡嫩，或舌体痩小，苔薄而少，脉细弱。
治法：滋肾填精，养脑生髓。
方药：大补元煎（《景岳全书》熟地、山药、山茱萸、枸杞子、人参、当归、杜仲、炙甘草）加橘络、乌梢蛇。
4.气血失和
主症：头目昏眩，心悸失眠，精神不振，纳少乏力，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
治法：调气和血，振奋气机，通达阳气。
方药：柴胡桂枝汤加味（《伤寒论》柴胡、桂枝、白芍、黄芩、半夏、人参、炙甘草、生姜、大枣）。
【内伤眩晕证治】
1.髓海空虚
主症：眩晕、耳鸣、腰膝酸软，遗精滑泄，神疲健忘，少寐多梦。偏于阴虚者，五心烦热，颧红咽干，舌嫩红少苔，脉弦细数；偏于阳虚者，形寒肢冷，面色白光白或黧黑，舌质胖嫩，脉沉细。
治法：填精补髓充脑。偏于阴虚者滋阴，偏于阳虚者温阳。