（2）治疗方案及技术：对暂时不手术治疗者应严密观察，如血压过高，则宜用降压药将血压控制在适当的范围，必要时加用β 受体阻滞剂。对急性夹层动脉瘤的患者，应选安静环境，使用镇痛或镇静剂，令患者卧床休息，并用有效的降压药（如静脉滴注硝普钠、硝酸甘油）将血压维持在适当水平，防止过高或过低，加用β 受体阻滞剂如普萘洛尔，以减低心脏收缩力，防止夹层进一步发展，并在同样的体位和条件下，定期连续摄取胸部X线片，以观察夹层动脉瘤的变化，便于采取必要的措施。有一部分患者经此种处理，病情可转为稳定，夹层间可因血栓形成、机化而产生粘连、闭合，达到治愈的目的，但观察过程中如主动脉阴影明显增大，发生致命的重要器官供血不足，有破裂趋势或内出血等，应进行紧急动脉造影，以明确诊断及病变范围，最主要的是找到破口的位置，且确定夹层远端无破口后争取手术治疗。如不经造影而贸然急诊手术探查，危险性极大。
麻醉方法：临床常用的麻醉基本方法有常温、低温和体外循环三种。（1）常温全身麻醉：此法虽比较简单，国外已用于治疗降主动脉瘤，但可致脊髓及远端脏器缺血损害，因而术中须严格限制阻断循环的时间，操作极为紧迫，一旦遇有意外情况，需延长阻断时间时，脊髓和远端脏器缺血所致的危害后果更严重，故不是一个安全稳妥的方法。只有对有极大把握的或不需阻断胸主动脉即可切除（如线形切除）动脉瘤者，可考虑采用。用以切除肾动脉以下的腹主动脉瘤时，亦应尽量缩短阻断血运的时间。对腹部主动脉瘤手术，亦可考虑采用脊椎硬膜外阻滞麻醉。（2）低温麻醉：将体表温度降至肛温30—32℃，增加生命器官对缺血的耐受和保护作用，相对较安全。对不太大的胸主动脉瘤，有可能游离瘤体的远、近端主动脉，在1小时内手术有把握完成者，方可考虑采用。腹部动脉瘤需要对脏器起保护作用者亦可采用。
（3）体外循环［包括常温、低温、左心转流及深低温（13—15℃）停循环］：此法近年采用较多，其优点为扩大了手术治疗的范围，增加了手术安全程度。对较复杂而低温麻醉所不能解决的病例，得以成功地治疗，并节约手术时间和用血量（如用血液回收装置，经处理后仍可输回体内），术中即使造成了血管创伤、瘤体破裂大出血时，亦有利于处理。特别对难于解剖的瘤体，可于深低温停循环下破瘤而入，进行修补或人工血管移植术，但必须在1小时内完成操作、恢复血液循环。
对根部主动脉瘤涉及主动脉瓣及冠状动脉开口者，需行复合移植物即带瓣人工血管移植时，则须在心脏停跳、体外循环条件下进行。
体位与切口：主动脉根部、升部及弓部主动脉瘤及腹主动脉瘤均取仰卧体位，胸、腹部正中切口，或腹部旁正中切口。胸降部主动脉瘤则取右侧卧位，左后外切口进入胸腔。如位于胸、腹部主动脉瘤则取右侧卧45°体位，胸、腹联合切口进入胸、腹腔。
手术方式：根据不同类型的动脉瘤，可选择不同的手术方式。
（1）动脉瘤线形切除术（闭合式）：适用于瘤体较局限，不涉及附近重要分支及脏器，向一侧突出，且基底部动脉壁尚完好而可牢固缝合者。
（2）动脉瘤切除、破口缝合或补片成形术：对瘤体来自主动脉较局限的破孔，可将其直接缝合或取适当材料行补片闭合破孔。（3）动脉瘤切除血管移植术：适用于瘤体范围较大，切除后需采用一段血管移植弥补此缺损以恢复血运者。如遇位于胸部主动脉弓的病变涉及头、臂动脉开口或腹主动脉上段的病变涉及腹腔内主要脏器的动脉开口者，则须行瘤体切除术，主动脉缺损处进行血管移植，并从此段移植的血管上再行受累的脏器血管架桥以恢复其血运或需行“象鼻手术”。但由于移植血管口径较小，吻合口易致狭窄梗阻，远期亦易出现血栓形成，故近年来改将瘤体涉及的脏器血管开口附近的瘤壁成片剪下，并将移植的血管剪除相应的一片，以前述的瘤壁片连同分支开口为补片缝于移植的血管缺损处，以恢复相应脏器的血运。如各个开口相距较远，则可单个移植。这样做既节省了时间而且有利于吻合后的通畅，效果较好。（4）主动脉根部动脉瘤：由于需行瘤体切除及主动脉瓣替换，有时尚可能涉及冠状动脉开口，因而处理上比较复杂（Bentall术式，特别是这种手术必须在心脏停跳的条件下进行，故一定要做好安排，在最短的时间内完成手术。如行冠状动脉移植，必须通畅，否则，定造成死亡的严重后果。一般于术前预选适当的带瓣人工血管，术中切除瘤体根部时保留冠状动脉开口部位的瘤壁并切除主动脉瓣，移植带瓣的人工血管时，为了牢固缝合，可在残端加用一圈涤纶垫片，按序缝合。然后在人工血管的相应部位切除一块，将连同瘤壁的冠状动脉开口缝补其上。这样较单独做瓣膜移植后再做人工血管移植节省时间，而且较冠状动脉直接缝于人工血管，或用其他材料架桥通畅的可能性大。如在深低温停循环条件下手术，则可先用此带瓣的人工血管将远心端吻合后即可恢复循环，灌注全身。然后将近心端依次吻合，但要做好心肌的保护。（5）夹层动脉瘤的手术治疗：属II型者与升主动脉瘤或根部主动脉瘤相似，当视其病变范围而定。属于I、IIIB型者处理尤为困难。主要是因为病变范围广泛而难以解剖，血管壁病损严重而难以缝合，而且病变远端往往有破口，一旦近端破口处切除，夹层缝闭然后再与移植血管吻合，在恢复血运后，远端破口处逆行灌血，经夹层达吻合口，造成难于缝止的出血。近年来有学者对IIIB型提倡非直接行夹层动脉瘤的手术，而是先做升主动脉腹主动脉架桥，然后用特制的钳子将弓降部主动脉夹闭，这样血运改道，自升主动脉经人工血管到达腹主动脉并逆行灌注胸腹主动脉。由于夹层段呈盲端，血运淤滞，久后逐渐血栓形成、机化后夹层闭合。由于此变化呈慢性过程，脊髓供血可由逐渐形成的侧支循环代偿供应，不致因急性缺血而造成脊髓损伤，临床已有成功的报道，但亦有钳夹致血管破裂出向者。
5.胸主动脉瘤手术并发症
（1）出血：是手术中最严重最主要的并发症，有的诱发脑缺氧、肾衰、心室纤颤等严重后果，甚者可致命。临床上常见的术中大出血的原因如下：
长时间广泛解剖渗血：这是由于瘤体与周围粘连紧密，如拟完整切除，必须做广泛游离，不免耗时失血。近年来都不做瘤体切除，只将其远、近端主动脉游离，用动脉阻断钳控制血运。然后破囊而入，遇有肋间或腰动脉出血时予以缝合止血。根据动脉破损的情况，行补片成形或囊内血管移植术，最后将多余瘤壁切除包裹缝合，这样做可节约时间和失血。
瘤壁或血管壁创伤：患动脉瘤者多因先天性或后天性病变所致动脉及瘤壁变脆弱，失去正常的弹性及韧性，无论解剖分离或血管钳钳夹，都易致创伤破裂而引起难以控制的大出血。为此，必须对解剖熟悉，手术操作细致，要选择优质无创血管阻断钳，阻断循环时要采用硝普钠等药物降低血管收缩压到80—100mmHg，这样可有效地防止不应有的血管创伤。近年来对巨大的动脉瘤，难以解剖接近瘤体或游离远近端主动脉以控制血运者，多采用深低温停循环的方法，直接切开瘤体，在囊内做修补或血管移植，但要保证手术在1小时之内完成并恢复血运，一定不能超过安全时限。因此，术前要做好准备，并计划好手术步骤，以争取缩短停循环的时间。此外，也可以在体外循环并行下做手术，这样可降低动脉压，避免创伤，即使发生大量出血亦可回收，同时也便于处理所产生的创伤。
吻合口出血：由于血管壁有病损，往往于缝合时极易撕裂，难以严密对合而造成致命的大出血，即或在体外循环下也极难处理。为此缝合时要适当深缝至全层，或加用涤纶等垫片以防撕脱出血。有学者提出用套环非缝合法吻合主动脉，以防难以缝止的出血。
移植人工血管壁渗血：由于人工血管有空隙，恢复血运后时有出现较大量失血，特别是在体外循环条件下更易渗血。术前用血浆浸泡人工血管，并反复伸缩使之满布空隙上，加热凝固，可防止此弊病。目前多用已经过预凝的人造血管，渗血明显减少。
（2）脑缺氧：由于大脑损伤的程度不同，临床可有术后苏醒缓慢、抽搐、偏瘫、昏迷等表现。究其原因，可因术中失血休克、低血压过久、深低温停循环时间过长、术中阻断了向脑部供血的动脉，移植的供应脑部血运的人工血管发生狭窄或血栓形成，术中瘤囊（升主动脉瘤）内血块脱落或移植段内有积气而造成脑栓塞等，致脑部供氧不足。其主要的防止办法是严格选择适当的基本方法（麻醉与手术），力争缩短手术时间，防止出血，对阻断钳及移植材料要精心选择，在吻合技术上也要做到对合良好，缝合正确，避免人为因素造成移植段吻合狭窄或梗阻。必要时，术后加用抗凝剂，防止血栓形成。如必须阻断脑部供血动脉而行手术时，应测定阻断后远端压力，低于60mmHg时，要用暂时内分流管以保证脑部的供血。术中在阻断向脑部供血动脉前应尽量少触压瘤体，以避免可能的血栓脱落，阻断远端并注入肝素溶液，防止形成血凝块。开放循环前应冲洗或先开放近端，清除可能积存在移植段内的血凝块，并排除积气。在停循环时最好能将头部供血动脉阻断，以防向脑部逸气，如不能阻断则应于瘤体开放前取头低位，术野充二氧化碳气，争取避免形成脑血管气栓。
（3）截瘫（脊髓缺血）：在常温下阻断胸主动脉，经过一定时间，势必由于缺血而造成脊髓损伤，当然，阻断部位越高，时间越长，其发生率越大。在肾动脉水平以下阻断亦非安全，如阜外医院1例术中阻断肾动脉下水平的主动脉1小时，术后出现第10胸椎水平以下的截瘫。采用低温30—32℃时，阻断胸主动脉亦应尽量缩短阻断时间。
胸降主动脉瘤或胸腹主动脉瘤切除与脊髓保护在胸降主动脉瘤或胸腹主动脉瘤切除人造血管移植中，脊髓缺血性损伤和截瘫仍然是一种严重致残和致死的并发症。脊髓血供主要来自相应肋间动脉及腰动脉后支所形成的脊髓前动脉，最重要的根最大动脉（Adamk ievicz 动脉）保证了低位2/3脊髓的大部分血供，其急性阻断可导致截瘫。由于Adamkiewicz 动脉变异极大，85%源于T9—L2水平，最高源于T5，最低源于L4，所以术前很难确保不影响脊髓供血。有报道术前MRA对根大动脉检出率可达70%以上，可以借鉴。有介绍通过对19例降主动脉瘤进行MRI检查，提示这一动脉出现率为68%（13/19），起源于左肋间和左腰动脉者10例（77%），起自右肋间和右腰动脉者3例（23%）；术前探测到Adamkiewicz 动脉者均植入到移植物上，术后未出现脊髓损伤。另一组术前未探测或未探查到Adamkiewicz动脉者21例，有9%出现了截瘫。为了最大限度地保护此类动脉，Ross等主张“盲目”移植自第8对肋间动脉至第2对腰动脉之间的全部分支血管，可使术后脊髓损伤的发生率下降到2.4%。术中脊髓保护还包括左心转流术、低温脑脊液引流、血管扩张剂、氧自由基清除剂和氟碳等灌入蛛网膜下腔等。对于B型主动脉夹层，由于手术死亡率和严重并发症发生率高，外科手术治疗与内科保守治疗相比并无明显优势，目前多主张B型主动脉夹层宜行药物保守治疗。随着腔内支架移植（stent graft）技术的兴起，该技术可能发展成为治疗B型夹层的主要治疗手段。
（4）心室纤颤、急性心衰：由于失血过多低血容量，阻断主动脉或骤然开放，体外循环时间过长，心肌保护不佳，术中心脏受压，心脏充血膨胀，电解质紊乱，酸中毒以及心肌缺血后再灌注损伤等种种原因，都可造成急性心功能不全或顽固性室颤，以至不能维持正常心功能或顺利复苏，故术中应防止上述因素产生或及时予以纠正。
（5）乳糜胸：弓降部主动脉瘤切除时，可损伤附近的胸导管而未被察觉，故术中应注意有无乳白色半透明的液体，一旦发现受伤胸导管即应手术结扎，可在左锁骨下动脉后方寻源处理。如损伤部位在主动脉弓下方，则必须结扎3—4根肋间动脉，将降主动脉掀开，方可找到胸导管。如发现右侧胸腔内有乳糜液，则应在奇静脉与主动脉间寻找胸导管。
（6）喉返神经损伤：当游离主动脉弓降部时，特别是需显露左颈总动脉解剖纵隔时，易因牵拉、切断或钳夹迷走或喉返神经而致创伤。
目前，我们在术中将该神经随纵隔胸膜牵开，不做游离，以免扯拉钝伤。
（7）感染：感染问题对血管手术是一个极为严重的问题，因为一旦发生感染，必致血管手术失败，并常可危及生命。移植的人工血管，无论是编织或纺织的，都具有许多微小空隙，遇有感染，细菌便繁殖其间而形成感染性异物，不去除移植的人工血管，即或给予大量药物感染亦不能清除。而即使去除人工血管，远端血运也难维持，如原位重新移植，势必再感染。采用非解剖性旁路手术，亦因体内有感染灶存在而难免再遭感染，为此处理极为困难。故在血管手术术前、术中要对一切感染的可能性严加防范。
6.术后常规处理
术后要根据手术部位、手术方案及术中的问题，对脑部、脊髓、肢体以及内脏等供血情况进行严密观察。
（1）术后早期处理：观察患者术后神智是否清楚，瞳孔大小及双侧是否对称，对光反射如何、有无病理反射等；肢体的感觉、运动功能有无障碍等。监测体温、脉搏、心率、血压以及心律，发现异常时，查明原因及时给予处理。保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰、辅助呼吸或气管切开。观察肢体的血运情况，皮肤色泽、温度及足背动脉搏动。
要经常挤压引流管，保持其通畅。记录胸腔引流液的色泽、数量（记录总量及单位时间的引流液量），如每小时超过200ml或短时间内有大量血性胸液涌出，引流液中有血液或凝血块，都显示有较大量迅速的活动内出血，应及时开胸止血。如疑有乳糜胸，可测定是否含有脂肪颗粒。如不断有气体逸出，应检查外接管道及胸壁引流管口处是否有漏裂。如系肺膨胀不全或肺面漏气，应适当给予负压吸引，并加深呼吸、咯痰等以增进肺的膨胀，闭合残腔。X线胸片有助于诊断胸腔内情况，必要时应连续摄片。
注意尿量及尿液外观是否正常，定期做常规化验，尿量不足应从出入量计算补充，以除外入量不足所致，如有肾功能不全，控制入量并做其他处理，及时采用血液透析。