（2）远期并发症及其预防：主动脉瘤经手术治疗后，原病变部位、累及范围、手术方式、移植材料等因素，决定着远期效果。一般病变范围小，不影响主动脉瓣或主要脏器供血动脉开口者，以及先天性病变或无异物移植者，其远期效果较好。根据我们的经验，远期并发症主要有以下几种。
假性动脉瘤形成：移植人工血管后，可因质量不佳而破裂，管壁脆弱或缝合张力过大，以致缝合处撕脱、吻合口哆开及感染等原因而造成假性动脉瘤。
血栓形成、吻合口狭窄：由于主动脉口径较大，一般不易产生移植段梗阻。但血管残端病变严重或缝合时对合欠佳等，也可致狭窄而影响远期效果。口径较小的头臂或内脏分支，则可产生血栓形成而引致相应脏器缺血的后果。因此术中要严格操作，以尽量避免造成远期吻合口狭窄或血栓形成。
心力衰竭：原因有主动脉瓣损害而未处理、主动脉瓣置换后失效、产生瓣周漏、瓣膜口径过小等。此外，高血压常为本病合并存在的病症，如不及时加以控制，亦可影响心功能。
7.胸主动脉瘤的自然经过与治疗效果
胸主动脉动脉瘤从总体上讲自然经过险恶，预后不良。但因病因不同也有差异，接受手术时机和预后也有改变。当今梅毒性主动脉动脉瘤已几乎不见。1964年Joyce与Fairbrain等报道107例与现代相似病因的主动脉瘤，能够随诊5年者达91%，出现症状或动脉瘤过大者仅50%，可自然生存5年。动脉硬化主动脉瘤，瘤体直径＞7cm者，将有70%在几年内破裂。1980年Pressler和McNamara报道，动脉硬化性动脉瘤90例分析表明，未手术切除破裂而死亡者，明显高于手术死亡率。创伤性动脉瘤则由于病因与病理的差异，预后相对好一点，但如不治疗仍可能由于动脉瘤形成后破裂致死，如果手术，则其生存寿命可能达正常人的水平。
胸主动脉瘤患者预后不良的原因除主动脉破裂外，主要的原因是伴发的心血管疾病，如主动脉瓣关闭不全、高血压病、冠心病及脑动脉供血不全，还有糖尿病等。这类并发症会加速病变进程，引起心功能衰竭，其预后更加险恶。主动脉夹层动脉瘤的预后更加险恶，DeBakeyI、II、III型的自然预后也有差异。
近年，由于手术治疗的基本方法、围手术期处理、手术器械以及移植材料等不断的改善、发展，因而国内外对主动脉瘤的治疗效果，亦呈不断提高的趋势。如北京阜外医院在20世纪70年代治疗胸主动脉瘤近期优良率为59.3%，80年代则上升到77.19%。国外亦有类似报道，80年代初胸主动脉瘤治疗，择期手术死亡率为8%，急诊手术死亡率为33%，近5年治疗效果改进，前者为5%，后者为16%。
影响手术疗效的因素有以下几个方面：
（1）病理改变：夹层动脉瘤往往病变范围广，夹层涉及重要脏器，内膜破碎或难以较理想地将夹层缝闭，给治疗增加了困难。
（2）择期手术与急诊手术治疗：一般报道前者效果优于后者，择期手术患者准备较充分，病变诊断较清楚，相应所需的条件也较完善；而急诊手术往往存在动脉瘤破裂出血或已有休克，或有严重并发症，而且诊断不可能像择期手术患者那样详尽，有时为挽救患者生命而使手术抱有一定程度的冒险性。
（3）病变部位：位于胸降部主动脉、肾动脉以下腹主动脉的动脉瘤，由于不涉及重要脏器的分支，手术相对较简单，疗效较好，而位于主动脉根部、弓部及胸、腹联合部的主动脉瘤，迄今手术死亡率仍高，疗效亦受到相当的影响。
8.胸主动脉腔内支架移植术的治疗效果
1991年，Parodi 等首次将支架型人工血管（stent graft，SG）腔内移植术应用于腹主动脉瘤并取得成功，从而推动了胸主动脉瘤腔内治疗的研究。1992年，Dake等首次将SG 应用于胸主动脉瘤的腔内治疗，近年来SG 腔内治疗B型主动脉夹层取得了相当进展，腔内器械不断革新，操作技术水平逐步提高，治疗例数继续增长，手术的安全性、有效性都得到提高。该技术被认为简单、安全、近期疗效满意。
目前，该技术的适应证有动脉硬化性降主动脉瘤或Stanford B型主动脉夹层、外伤性动脉瘤、吻合口动脉瘤等。该技术的原理是运用带膜血管支架从腔内封闭夹层内膜撕裂口，阻止血流冲击主动脉夹层的最薄弱区域，减少破裂可能，并使夹层内血栓形成，若远侧无再入口与主动脉相通，则整个夹层均可被封闭，且随着血栓机化和吸收，会形成纤维性包裹层，进一步减少破裂的风险。对于真性动脉瘤，运用带膜支架超越瘤体，使血流与动脉瘤隔绝，减少破裂可能。从1992年7月至1997年10月，Dake等应用带膜支架对103例胸主动脉瘤行腔内治疗，83%的患者达到了完全封堵、瘤腔完全血栓形成。围手术期死亡率为9%、截瘫3%、中风7%，1年存活率为81%，2年存活率73%，3年存活率53%。1999年Dake等报道了腔内支架移植治疗主动脉夹层（共19例），技术成功率100%，术后79%的患者假腔完全血栓形成，24%部分血栓形成，76%的受影响的分支获得再通，缺血症状缓解，30天死亡率16%。2002年Shimono 等报道SG 治疗38例主动脉夹层（急性A型10例、急性和慢性B型各14例），技术成功率94.4%，30天死亡率5.2%，急性期患者早期并发症发生率33%，慢性者仅4%。从目前的结果看来，腔内治疗不仅创伤小、操作简单，而且手术出血少、手术时间和住院时间短、围手术期并发症少、术后恢复快，尤其适用于高龄、全身状况差而不能耐受传统外科手术的高危患者。最近，有学者报道对涉及弓部和降主动脉手术的病人采用传统外科手术和腔内支架移植相结合的“杂交手术”，取得了令人鼓舞的效果。相信随着技术水平的进一步提高，腔内器械不断革新，腔内支架移植技术将会具有更广泛的应用前景。
三、建议阅读的书目和文献
1.陈良万，主编。主动脉夹层外科学。人民军医出版社。
2000年。
该书系统介绍了主动脉夹层的定义、分类、病因、发病机制、病理改变和临床表现，以及当今主动脉夹层的诊断和内外科治疗指征。结合国内外临床最新资料和作者的临床实践，详细介绍了主动脉夹层人造血管替换术的基本原则、手术方案、手术技巧和手术效果。书中配以插图100余帧，图文并茂地反映了当今主动脉夹层外科治疗的最新进展。
2.沈宗林，主编。主动脉外科。人民卫生出版社。2001年。
该书系统而详尽地介绍了主动脉及其主要分支疾病的诊断技术和外科治疗经验，重点介绍了各种主动脉疾病的手术适应证、基本方法和手术步骤。特别详尽地介绍了各种手术方法，除了文字描述以外，还配以手术插图400余幅，特别适合胸心血管外科临床医生参考。
（第三十三节）心脏移植的基础与临床研究
一、前沿学术综述
自1967年南非Barnard 医师第一次临床原位同种心脏移植成功以来，心脏移植已经成为挽救终末期心脏衰竭患者的常规治疗方法之一。最近30年，全世界301个心脏中心共进行了心脏移植总数达45993例。大量临床经验的积累，手术技巧的日趋成熟，病理生理学研究的发展，免疫抑制剂的成功使用，心脏移植后的有效排异监测，使心脏移植后5年存活率普遍达65%，10年存活率达45%以上。
1.移植适应证的放宽
过去有争论的一些心脏移植禁忌证，由于现代医学的进步，监护病房的加强护理，各种医疗措施逐渐健全，如今已被接受。比如糖尿病一般不再是心脏移植的禁忌证；并发慢性肾功能衰竭患者也可以在定期肾透析的情况下进行择期的心脏移植或者同时进行肾移植。对于有严重感染如肺炎，全身感染的终末期心脏病患者或由于心功能不全而引起的多器官衰竭，如心源性脑病、肺水肿、肝肾功能衰竭等，在病情控制后可考虑行心脏移植。除非恶性肿瘤，良性肿瘤一般不再是心脏移植的绝对禁忌证。对于肺动脉高压的患者，只要在使用扩张血管的药物后肺血管阻力降低到6Wood 单位以下，在心脏植入体内后即给一氧化氮，心脏移植的成功率也一样很高。
2.新型免疫抑制剂的基础与临床研究进展
新型免疫抑制剂近年来得以迅速发展。
（1）他克莫司（FK506）：为大环内酯类药物，其作用机制与环孢素A（CSA）相似，它是目前唯一能成功取代CSA作为临床一线免疫抑制剂的药物。将FK506与CSA联用能显著降低移植物内浸润的淋巴细胞数量，且IL2、γ 干扰素及颗粒酶I的转录受到抑制，因此使移植器官得到较好的保护，移植物的存活时间大幅度延长，两者合用还可有效抑制大鼠异种皮肤移植排斥反应。但是，有人发现，两者联用，犬的同种移植肝的平均存活期比单用同量FK506者大为缩短，推测这可能是由过度免疫抑制导致的感染和功能衰竭所致，故两者的安全联用剂量尚需进一步研究。
（2）FTY720：低剂量FTY720可抑制CSA诱发的癌症进展，而高剂量可诱导癌细胞凋亡。研究提示，FTY720和CSA联合应用，不但对同种移植物具有免疫抑制治疗的协同作用，而且可以减少移植受者的癌症发生率。FTY720作为凋亡诱导剂有着特殊的作用，它有可能成为治疗慢性移植物排斥的有效药物。
同种移植实验中，FTY720显示出良好的免疫抑制活性。它起效快，能在服用数小时内明显降低外周血淋巴细胞数量，显著延长移植物和移植受者的存活时间，其作用呈剂量依赖性。每天5mg/kg的FTY720应用能逆转已经发生的急性排斥反应。FTY720的投用时间会对其作用效果产生重要影响，若在T淋巴细胞，尤其是CD8+T淋巴细胞浸入移植物内的数量增加前使用，则能有效抑制急性排斥反应。
在灵长类动物实验中，每天0.1—0.3mg/kg的FTY720能使外周血白细胞数量迅速降低，其中T、B淋巴细胞减少幅度可达80%—90%，除个别动物在高剂量时有轻度体重减轻外，其他动物都能很好地耐受这些剂量。FTY720可与多种免疫抑制剂相协同，如环孢素A（CSA）的主要作用机制是抑制白细胞介素2（IL2）的产生，它的应用使移植成功率大为提高，但其有肝肾毒性大、治疗窗窄和个体差异大等缺点，人们试验将CSA与FTY720联用，结果发现：（1）两者互不影响其血中药物浓度；（2）小剂量FTY720与亚治疗剂量的CSA联用能显著延长同种移植物和受者的存活时间；（3）联合用药会对粒细胞的数量产生一定影响，但停药后能很快恢复；另外，血红蛋白量、胸腺重量、骨髓系没有明显变化，而外周血淋巴细胞的数量和脾脏的重量显著降低，且停药后不易恢复。这些特点提示它们有完全不同的作用机制，两者有很好的联用前景。
（3）人源化抗CD52单克隆抗体（Campath1H）：它可清除外周血B、T细胞，而不作用于干细胞，可用于免疫耐受的诱导。美国威斯康星大学报道了15例活体和5例尸肾移植的结果，在移植日和术后第1天应用Campath1H诱导，术后仅用雷帕霉素单一免疫抑制剂，已随访4—16个月，结果在移植后1—2个月时，有3例发生排斥反应，而2个月后不再有排斥的病例。另一组15例活体肾移植研究也得到类似的结果。
（4）雷帕霉素（rapamyicin，RPM）：由链球菌属产生的一种大环内酯类抗生素，现已证明是一种强有力的新型免疫抑制剂。在化学结构上，与他克莫司相似，但作用机制却与钙神经素抑制剂类免疫抑制剂（CSA，FK506）不同。雷帕霉素是通过抑制抗原和细胞因子（IL2，IL4和IL15）诱导的T淋巴细胞的活化和增殖而发挥免疫抑制作用的。
RPM/FKBP复合体与P70S6激酶，干扰细胞周期蛋白产物的表达和细胞周期依赖性激酶（CDK）、特别是CDK2和CDK4的活性，细胞周期在G1后期S期被阻断。RPM 不仅抑制Ca2+依赖性和Ca2+非依赖性T、B淋巴细胞活化，对其他非免疫细胞如血管内皮细胞、成纤维细胞也有抑制作用。RPM 尚可抑制B细胞活化和免疫球蛋白的产生。临床应用证明，RPM 可以预防和逆转急性排斥，对急性排斥反应有良好防治效果。
RPM和CSA对减少急性排斥的发生有协同作用。在一个开放的研究中，525个首次（90%）或再次肾移植（10%）的受者接受了尸体肾（89%）或活体供肾（11%）移植，术后服用2mgRPM（谷值浓度）5ng/ml）、CSA和皮质类固醇（ST）。3个月后将符合条件的430个患者随机分组（1∶1），一组继续服用RPM/CSA/ST，另一组停用CSA并继续用RPM（谷值浓度20~30ng/ml）/ST治疗。12个月时，总的肾/人存活率在两组分别是89.1%和94.9%，肾存活率差异无显著性。因此，Johnson等认为在肾移植术后联用RPM、CSA和皮质类固醇3个月，逐渐减少CSA的用量至完全停用是安全的。
同种移植物血管病变是导致心脏移植后不能长期存活的原因之一。系列血管内超声可以精确测量血管内膜厚度，可用于评估新型免疫抑制剂对同种移植物血管病变的治疗作用。评估发现，使用雷帕霉素组同种移植物血管病变减少，提示可抑制慢性排斥，使移植心脏长期存活。但美国惠氏公司在一份正式文件中指出：因雷帕霉素可能引起较高频率的肝动脉栓塞，故而不宜在肝移植术后首选。
3.人工心脏辅助装置的应用
由于供心的短缺，目前很多终末期心脏病患者在等待心脏移植时即已死亡，或者来院时并发严重感染、多种重要器官衰竭，如果此时进行心脏移植成功率很低。对于此类患者可以先采用心脏辅助装置，一旦患者感染获得控制，其他重要器官的功能得以恢复，可在有合适供体时再进行心脏移植，是为分期心脏移植。
4.心肌内心电图电讯遥控技术检测排斥反应的临床应用德国心脏中心（柏林）首创的心肌内心电图（IMEG）电讯遥控监测心脏移植的排异反应，这种方法大大减轻了活检给患者造成的痛苦和活检的危险性，降低了术后监护的费用，方法简单有效。
二、临床问题
1.心脏移植的手术方法
（1）标准原位心脏移植术