（2）手术困难：就手术方法而言，传统的手术方法也能取得一定的治疗结果，对一些难点手术，手术本身的致残率和死亡率均较高，以蝶骨嵴脑膜瘤为例，有人报道其死亡率达29%。如今，随着显微神经外科技术的应用，该几率已降至10%以下。完全性切除肿瘤是手术所追求的目标，和后组颅神经有密切关系的肿瘤是否全切除仍存在争议，对矢状窦后部、蝶骨嵴内侧及斜坡脑膜瘤全切是有一定困难的。
目前对于海绵窦内、脑干等重要神经血管有粘连或相毗邻的肿瘤，处置原则应该是，宁肯残留少许肿瘤组织，也不能损伤这些重要结构，以免导致严重的术后并发症。
4.脑膜瘤术前栓塞
脑膜瘤的术前栓塞可明显减少肿瘤的血供，有利于手术时肿瘤的完全切除，栓塞还可使脑膜瘤体积缩小，减轻部分临床症状，对无手术指征的病人不失为一种较好的姑息治疗方法。栓塞材料常用的有明胶海绵，真丝微粒和聚乙烯醇。明胶海绵为可吸收性栓塞剂，价廉易制备为其优点，数天后血管会再通，且在盐水中呈胶冻状，容易堵塞导管；真丝微粒虽为永久性栓塞剂，可亲水性较差，微粒易沉积堵塞导管；聚乙烯醇是永久性栓塞剂，亲水性好，易与碘造影剂制成混悬液，推注时随水流向前，不易堵塞导管，但聚乙烯醇可诱发血栓形成，引起肿瘤细胞坏死，栓塞效果可靠，对姑息治疗的患者效果更好。
脑膜瘤栓塞治疗后，脑膜瘤缺少血供，可在3—7天内产生缺血坏死并伴有体积缩小，质地松软。
5.手术并发症及预防
脑膜瘤手术的常见并发症包括：（1）插管或栓塞过程中可能因操作不当而引起脑血管痉挛，多为一过性；（2）颅外血管分支栓塞后，病人多有局部缺血性反应，如局部皮肤发热及头痛；（3）引起意外栓塞（多系栓塞剂逆流进入颅内血管引起），可造成严重的并发症。栓塞过程应十分小心，应反复造影以了解栓塞情况，避免过度栓塞，引起逆流。
脑膜瘤根据部位不同可由颈外动脉、颈内动脉单独或混合供血。
因此，术前行全脑血管造影对明确肿瘤的血供及其与邻近周围血管的关系有帮助，在明确肿瘤血供的同时，对由颈外动脉或颈内外动脉双重供血，而又以颈外动脉供血为主的高血运脑膜瘤行颈外动脉超选择插管栓塞治疗，对减少术中出血、提高手术的彻底性及安全性具有重要的意义。
三、建议阅读的书目和文献
1.同本书第二十三节所荐图书。
2.何理盛，主编。脑膜瘤。人民卫生出版社。2003年。
本书是国内第一本系统介绍脑膜瘤基础与临床研究的专著，全书共20章，分三部分，第一部分介绍脑膜瘤的基础研究、病理学、影像学、立体定向放射外科治疗及复发等一般性问题；第二部分详细介绍了各部位脑膜瘤的临床特点、影像学表现和手术方法；第三部分简单介绍了锁孔神经外科在脑膜瘤手术中的应用情况。书末附有手术入路（开颅术）的汉英、英汉索引。全书配有病理学照片、影像学图片及手术示意图。可供各级神经外科医师作为自我学习提高、更新知识之用。
（第二十六节）脑转移瘤
一、前沿学术综述
1.脑颅内转移瘤病理发生学
（1）原发部位：目前，国内外学界均认为脑转移瘤中以肺癌、胃肠道癌和乳腺癌最常见，泌尿生殖系和皮肤癌次之；儿童则以肉瘤和生殖细胞瘤多见。但是有相当部分病人找不到原发病灶，即使脑转移瘤术后仍确定不了转移来源。
（2）转移瘤的部位：颅内转移瘤好发于脑实质灰白质交界区，也可见脑膜和颅骨转移，肿瘤发生部位与该区血供和组织体积有关。肿瘤多位于幕上大脑中动脉供应区，大脑半球占80%，小脑占15%，脑干占5%；额叶最多见，顶叶次之，枕叶、颞叶较少，偶见脑室和垂体等部位。
（3）转移瘤的病理特征及类型：Haar等根据尸检报告发现，脑转移瘤常多发，但是临床限于检查手段的影响，较小的肿瘤无法被发现。
MRI在多发转移瘤诊断上优于CT。
2.转移瘤按病理分型
（1）结节型：呈球形，边界清晰，肿瘤大小不一，大的可达10cm以上，多发者大小不一，系肿瘤不止一次侵入颅内所致。肿瘤起初位于皮层下，然后内侵白质，外累及脑膜，多为紫色，亦可为灰黄或者灰红色，质地不等，较脆，血运多数丰富。一般为实体，但根据中心坏死程度也可囊变。肿瘤周围水肿明显，但与肿瘤大小无关，由于脑组织水肿，边界相对清晰，转移瘤的水肿与很多因素有关，如肿瘤的种类、肿瘤血管的数量和通透性、局部代谢和肿瘤细胞分泌的液体等。显微镜下瘤组织界限不清，瘤细胞巢常沿血管外膜和脑组织向四周浸润，周围组织水肿、软化灶及胶质增生。其组织形态随原发瘤的同。高分化时可与原发瘤相似，而低分化时和恶性胶质瘤相似，当出现腺样和乳突状结构时容易误诊为室管膜瘤，分化不良时容易误认为多形性胶质母细胞瘤，主要区别是转移瘤细胞核仁清楚，染色质呈网状，胶质瘤则相反，也可做特殊染色加以鉴别。
（2）浸润型：较为少见，有时与结节型同时存在，可考虑为脑膜种植，累及蛛网膜、软脑膜、硬脑膜，脑膜普遍增厚变为灰白色，脑表面散在斑点状病灶，显微镜下显示有瘤细胞浸润。
二、临床问题
1.关于诊断
转移瘤的临床表现为颅内压增高、局灶症状、精神症状及脑膜刺激症状。转移瘤病人可在原发瘤的任何时间表现出以上症状和体征。
一般肺癌、黑色素瘤和胃癌易早期向颅内转移，而乳癌、肉瘤和其他肿瘤转移到颅内的时间则较晚，可在原发瘤疾病中发现以上表现。脑转移瘤病人病程短，起病后病情迅速加重，如发生肿瘤出血、坏死，病情可突然加重，也可呈卒中发病。黑色素瘤脑转移常伴有癫痫的发生，还易造成脑膜转移和蛛网膜下腔出血，绒癌脑转移易出血，乳癌和前列腺癌可造成硬膜下血肿，肺癌可形成囊性占位，弥漫型转移瘤主要浸润脑膜而以脑膜刺激征表现为主。辅助检查主要有CT、MRI、X线摄片以及腰穿，但是以MRI阳性率最高，囊性转移瘤MRI多见瘤中坏死表现，囊壁厚度不均、毛糙，当有卒中时，可表现为出血。
2.鉴别诊断
（1）胶质瘤：特别是与胶质母细胞瘤在病史和影像学表现上都有相似之处，但胶质瘤很少多发，无周身癌肿病史，癌周水肿较轻。
（2）脑脓肿：在CT上较难鉴别，可根据病史判断，脑脓肿多有中耳炎病史。
（3）脑出血：当转移瘤卒中出血时，呈急性发作，可通过增强CT和MRI加以鉴别。
3.治疗
脑转移瘤和颅内其他原发肿瘤一样采用手术、放射和化学药物治疗。对单发肿瘤又有明显占位效应，如原发灶已切除、病人一般条件好、未发现其他转移者，应尽早手术。脑转移瘤先发现，也可先行开颅转移瘤切除后再行原发肿瘤的切除。术后辅以放疗、化疗。
对于不能耐受手术者、单发转移瘤在2cm直径以内或多发转移瘤可以优先考虑应用γ 刀治疗，可以收到明显疗效。
三、建议阅读的书目和文献
史玉泉，主编。实用神经病学。上海科学技术出版社。2005年。
全书共分74章，神经内、外科融为一体。有关解剖、生理均以临床应用为限，并与各相关章节紧密衔接。有关神经病的诊断手段反映了当前的最新进展，如各种影像诊断学。有关具体疾病的治疗、药物和手术均能代表国内外最新动态，介绍的各种诊疗方法切实具体、实用性强。
（第二十七节）颅内动脉瘤
一、前沿学术综述
颅内动脉瘤是引起自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）最常见的原因，其发病率为（10—15）/10万人口/年，国内统计女性60.2%，男性39.8%，好发年龄40—60岁。
1.脑动脉瘤的发病因素
（1）先天因素：颅内动脉瘤的发生部位多数是在动脉分叉处，这是动脉中层最薄弱而又是承受血流冲击最大的部位，说明动脉管壁的先天缺陷是病因中的一个重要因素。有文献报道，脑动脉瘤的发病有家族史，与一些先天性疾病同时存在，尽管这些报道支持先天因素学说，但可能并不是主要因素。
（2）后天因素：目前，大家公认只有在动脉内弹力层内的弹力纤维断裂或消失后，才能形成动脉瘤。血液冲击力的增加可以加速被损伤的动脉内弹力纤维的断裂，促进动脉瘤的形成和发展。内弹力层纤维的致损因子包括动脉粥样硬化、创伤、感染等。
2.脑动脉瘤的形态、分类、部位
颅内动脉瘤在每个病人即使在同一部位其大小形态也不一致。“浆果形”（berry）动脉瘤瘤颈狭小，较常见；“囊状”（saccular）动脉瘤较少见，其瘤颈宽；临床上还有较少见的梭形动脉瘤，动脉局部扩大呈梭形或S形。动脉瘤壁上有多个囊状突起者称分叶状动脉瘤。
根据动脉瘤直径，可分为小型动脉瘤0.5—1.0cm，中型动脉瘤1.1—2.0cm，大型动脉瘤2.1~2.5cm，巨型动脉瘤 ＞2.5cm。
80%动脉瘤分布在脑底Willis环前半部，即颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、前交通动脉和后交通动脉；15%的动脉瘤分布于脑动脉的远侧分支上；只有5%的动脉瘤位于Willis环后半部（见图271）。
二、临床问题
1.脑动脉瘤的诊断