据统计，临床上大约有85%的自发性蛛网膜下腔出血系动脉瘤性出血，DSA检查是诊断颅内动脉瘤的金标准，可明确动脉瘤部位、大小、侧支循环情况，以及是否有脑血管痉挛、是否合并其他脑血管病变等。由于DSA的有创性，现在采用64排头颅CT可以清晰地重建脑血管（CTA），同样可以清晰、立体感地发现脑动脉瘤，其优点是简捷、无创、安全，缺点是对于末梢端动脉瘤检出的阳性率极低。
对于头颅CT发现的自发性蛛网膜下腔出血病例，以DSA检查明确诊断。由于在动脉瘤破裂后前6小时再破裂的可能性较大，有创性、加压注射造影剂增加了动脉瘤再破裂的危险性，因此DSA检查时间以发病后6小时为宜（见图273，4）。为了及早发现动脉瘤，可选择CTA。
3.动脉瘤出血后的临床分型
脑动脉瘤出血后的预后往往与临床病情和CT征象分级相关，以下是临床常用的蛛网膜下腔出血评分标准，该评分与病人预后密切相关。
（1）Hunt Hess分级
4.破裂脑动脉瘤治疗的选择
脑动脉瘤破裂首次出血后的幸存者，若未能得到及时正确处理，3周内40%病例发生再出血，再出血的死亡率达80%以上。近年显微外科技术的成熟和介入神经放射的发展，开颅动脉瘤夹闭与血管内“弹簧”圈栓塞治疗已成为治疗颅内动脉瘤的主要方法。
（1）破裂脑动脉瘤的早期手术：脑动脉瘤破裂早期手术的适应证包括发病前全身情况较好，Hunt Hess分级I—III级的Willis前半部动脉瘤。早期手术的优点是在发病后72小时内手术夹闭动脉瘤后根治了动脉瘤的再出血；清除了脑池或脑内的血肿、减少了迟发性脑血管痉挛；早期扩容和提高血压可以改善脑缺血；其缺点是由于急性早期脑肿胀明显，分离脑动脉瘤时容易破裂，因此对手术者显微操作要求高。
（2）血管内栓塞治疗脑动脉瘤：血管内栓塞治疗脑动脉瘤在临床应用已30多年，最初主要用于手术夹闭困难的动脉瘤。方法有：
（1）应用可脱性球囊栓塞动脉瘤或闭塞载瘤动脉，效果差；（2）1988年机械性可脱卸弹簧圈的应用，明显提高了疗效；1991年Gugliemi 发明的电解可脱卸弹簧圈（GDC）是血管内介入治疗史上的飞跃，良好的栓塞率、使用安全性使其成为部分动脉瘤的首选治疗方法。显微导管和可控性栓塞材料的研制，大大拓宽了颅内动脉瘤栓塞治疗的领域。血管内栓塞治疗的优点是侵袭性小、操作简单、治疗风险低、病人康复快，但同样存在缺憾，包括栓塞治疗后再通率高达20.9%，再出血率1.6%，同时还存在术中引起动脉瘤破裂和血栓栓塞等并发症。
5.脑血管痉挛问题的探讨
颅内动脉瘤预后与脑血管痉挛（CVS）密切相关，其一般发生在初次出血的3天以后，高峰时间为第6—8天，在第10—12天逐渐缓解。
蛛网膜下腔出血发生后多数患者存在程度不等的CVS，即使用最佳疗法也有15%—20%的病人因并发脑血管痉挛而发生中风或死亡。
（1）CVS程度评估：诊断CVS“金标准”是DSA，DSA能准确显示血管狭窄的部位，重度CVS为管腔缩窄≥50%，中度CVS缩窄25%—50%，轻度CVS缩窄＜25%。经颅多普勒超声检查（TCD）能测量血液流经大脑动脉的速度（cm/秒），故TCD既可用来预测CVS的发生又可监测其过程。在衡量CVS程度时，大脑中动脉的流速应首先考虑。
（2）CVS的临床治疗方法
3H疗法：3H疗法的理论基础是血液流经狭窄动脉时具有压力依赖性，当血管发生痉挛时只有通过增加血压才能减轻由于CVS引起的脑缺血。3H是指：（1）增加血容量，建议CVP≥8mmHg，PCW≥12mmHg。不主张用右旋糖酐，以避免出血可能。（2）血液稀释，血液粘滞，流速减慢，血液稀释可使血流增快，可补偿减少的携氧量，血细胞比容可被稀释到30%—40%。（3）升压，可采用血管活性药物如多巴胺、肾上腺素，可获得一定的高血压水平。
钙离子通道阻滞剂：尼莫地平是一种具有脑组织选择性的钙离子通道阻滞剂，尽管尚不明确其阻断CVS的确切效果，但证实其具有神经功能保护作用。使用尼莫地平可使由脑缺血和梗死所致的死亡率降低。
血管内治疗：若病人对3H疗法不敏感或3H治疗出现并发症而终止，血管内治疗是另一个选择。目前使用的两个方法：经皮球囊血管成形术（PTA）和动脉内罂粟碱灌注（PI），二者可单独或联合使用。
PTA术后数小时内60%—80%患者症状有明显改善，而且几乎所有病人在DSA后未发现CVS复发。但PTA有2%—5%死亡率，其发生与操作有关，包括动脉或球囊破裂、动脉瘤夹移位及动脉闭塞。
PI指应用罂粟碱高选择性地扩张痉挛动脉，在15—60分钟内注射300mg罂粟碱，其疗效确切，但作用持续时间短，仅为1—24小时，需反复多次使用。
三、建议阅读的书目和文献
刘承基，主编。脑血管外科学。江苏科学技术出版社。2001年。
本书共分颅内动脉瘤、脑血管畸形、脑缺血、脑出血和颈动脑海绵窦瘘五章，分别由学有特长的专家撰写，重点在全面描述各类脑血管疾病处理的新理论和新方法，内容丰富、新颖、实用，图文并茂，对脑血管病的临床处理有重要参考价值，适于临床神经科医师参阅。
（第二十八节）脑出血
一、前沿学术综述
1.脑出血的病因和发病机理
脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH）是指脑实质内出血，约占脑卒中的10%，是诸多脑血管病变所致，其中高血压脑动脉硬化是最常见的发病因素。故本章内容重点叙述高血压性脑出血。
高血压脑出血的发病与以下几方面有关：（1）脑血管解剖特点，脑小动脉的管壁较薄，中膜肌纤维少，无弹力纤维层；另外，脑底穿通支如豆纹动脉多与主干呈90°角，这些特点使其承受的管腔压力较大，从而成为高血压性脑出血的好发部位；（2）血管壁的病理变化，高血压使脑小动脉管壁发生玻璃样变或纤维样变性，甚至发生局限在管壁的微小出血、缺血或坏死，内弹性纤维层受到破坏形成微小囊状动脉瘤或夹层动脉瘤。因此，在血压骤升时，上述薄弱的管壁处就容易破裂出血。
2.高血压脑出血预后评价
主要死因是脑疝，多发生于出血第一周内，大部分患者的格拉斯哥评分≤7分。脑叶出血的患者要比脑深部（基底节、背侧丘脑）预后好，出血所致的内囊受压比出血所致的内囊结构破坏患者偏瘫较轻，丘脑出血伴有内囊结构破坏者偏瘫最为严重。脑出血在30天内的病死率约为44%。
二、临床问题
1.临床诊断和鉴别诊断
（1）临床诊断：高血压脑出血以50—60岁左右的高血压病人发病最多，通常在情绪激动、过度兴奋、排便时发病。突然发生，起病急，往往在数分钟到数小时内发展到高峰。一般表现为突发头部剧烈疼痛，随即频繁呕吐、抽搐等，严重者常于数分钟或数十分钟内神志转为昏迷，伴大、小便失禁，脉率快速，血压下降等。常见出血部位有壳核、桥脑、小脑、脑叶皮质下出血等。
（2）鉴别诊断：须与高血压性脑出血相鉴别的脑出血疾病很多，应根据患者的年龄、既往史及影像学检查进行鉴别（表281）。
2.治疗原则
手术目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压（不是破坏）的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。手术适应证：（1）浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血，急性脑干出血手术疗效多不理想；（2）通常大脑半球出血量＞30ml、小脑出血＞10ml即有手术指征；（3）出血后病情进展迅速，短时内即陷入深昏迷者，多不考虑手术；（4）神志清醒者多不需手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极进行手术；（5）年龄不应作为考虑手术的因素。
发病后血压过高，≥200/120mmHg，伴眼底出血，病前有心、肺、肾等严重疾患者，多不适于手术。此外，手术前应征得家属同意，理解手术效果。
3.手术治疗方法
（1）开颅清除血肿：可分为皮骨瓣成形开颅及钻孔扩大骨窗法。
能够彻底清除血肿和止血，达到立即减压的效果。
（2）立体定向下穿刺吸除血肿：适用于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血、进展缓慢的脑干出血等。
（3）神经内镜清除血肿：在高血压脑出血中，无论脑室或脑实质内出血均可采用，除可满意清除血肿，还可通过电凝或激光止血。
（4）脑室穿刺外引流：主要针对脑室内出血。
4.功能性恢复的策略
急性脑卒中病后肢体功能的恢复达到最明显效果的时间是卒中开始后11周内，而日常生活活动能力的恢复最明显的时间是在12.5周内，加强这一时期患者的康复训练十分重要。以往的脑卒中患者康复治疗是从患者恢复期开始，即患者病后2—3周开始，目前提倡在患者病后立即开始早期的康复训练。
急性中风后早期的康复目标及处理是改善躯体的运动功能、预防各种并发症，提高和改善患者的生活质量、减轻家庭和社会的负担、缩短住院时间。早期的康复以患肢被动运动为主，以后逐渐过渡为主动运动的训练。早期的康复训练可促进神经侧支循环或神经轴突突触联系的建立，对侧大脑半球的功能代偿及功能的重组。同时也不要忽视健侧肢体的主动运动，这可以强化神经系统的紧张度，活跃该系统生理功能，有效地预防并发症及改善全身状况。在进行肢体康复训练的时候，还要特别注意结合生活自理能力的训练，结合自我照顾所必需的活动，如更衣、进食、个人卫生、移动体位，以使康复训练更加实际、更能尽快地应用于实际生活之中。这样不但收效快，同时也增强患者和家属对康复训练的信心，调动患者和家属对训练的积极性。
三、建议阅读的书目和文献
同本书第二十三节所荐图书。