书城医学外科临床处方手册(第3版)
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第16章 普通外科(3)

1.腹壁闭合伤分挫伤和血肿。前者可在腹壁的任何部位,后者则多局限于一侧腹直肌鞘内,为腹直肌断裂或腹壁下血管断裂所致。

2.腹壁开放伤按腹膜是否破损分穿透伤和非穿透伤。前者多伤及内脏,可再分为贯通伤和盲管伤,后者偶尔也可因冲击效应而引起腹内脏器损伤。

3.症状以局部疼痛为主,开放性伤者可有出血。

4.体格检查闭合伤的局部可见皮肤软组织青紫、肿胀,局部压痛明显,血肿多表现为不能移动的痛性包块;开放伤多可见局部出血性伤口;腹内脏器损伤多有移动性浊音阳性、脾浊音区出现、肝浊音区扩大和低位前肋骨骨折征阳性等体征,合并腹内脏器损伤时多有失血性休克的表现。

5.辅助检查

(1)血常规检查:可见白细胞计数增多和血红蛋白下降。(2)尿常规检查:可见红细胞较多。(3)胸部X线正位片:可见低位前肋骨骨折。(4)腹部B超:可见腹腔内有明显积液和实质性脏器形态不完整。

(5)腹部CT:可见腹腔内积液和实质性脏器形态不完整。(6)诊断性腹腔穿刺:可见血液或血性液体。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)腹壁闭合伤:24h内局部冷敷,24h后局部热敷。

(2)怀疑有腹内脏器损伤:留观至少8h,有条件时行B超或CT检查。

(3)肯定有腹内脏器损伤:快速建立1—2条可靠的静脉通道,急诊手术。

2.药物处理对症、止血、抗感染、破伤风抗毒素注射治疗,必要时输液、代血浆或全血。

3.手术治疗开放伤者清创缝合,对疑有腹内脏器损伤者急诊剖腹探查,术中行相关脏器损伤的处理。

R.处方

R.警示

(1)所有腹壁创伤均应排除腹内脏器的合并伤。(2)所有穿透伤均应视为合并腹内脏器损伤。(3)闭合伤和非穿透伤时肠鸣音正常多提示腹内脏器完好,可暂行观察。(4)伤后腹水征的存在(体检及B超、CT)多提示有腹内脏器损伤。(5)为了避免漏诊和误诊,建议常规观察24h。(6)剖腹探查中应顺序检查实质性脏器、空腔脏器、腹膜后脏器和膈肌,如遇腹膜后血肿,原则上应行血肿探查,避免术中漏诊是最重要的。

十三、腹膜后血肿(腹膜后出血)

腹膜后血肿最常见的原因是骨盆及脊柱骨折,其他还有腹膜后脏器破裂,如肾、膀胱、十二指肠和胰腺等,也可能是腹膜后肌肉、血管等软组织的损伤。腹部大血管损伤多由穿透伤所致,多因出血迅猛而在现场死亡,偶有送至医院者,只有迅速果断地开腹探查,才有可能获救。

R.诊断要点

1.腹膜后血肿的表现并不典型,且多被合并伤所掩盖,经常是在手术中被发现。

2.症状腹痛、腰背痛、腹胀,伴尿路损伤者常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感,血肿较大者可有口渴、头晕等失血症状。

3.体格检查生命体征不稳定,休克征象迅速出现。腹胀明显,且呈进行性加重。肠鸣音减弱,腹水征阳性,部分患者可出现腰胁部瘀斑(GreyTurner征),有时可在直肠指检时触及骶前波动性包块。

4.辅助检查(1)血常规检查:短时间内可出现白细胞计数增多和血红蛋白下降。(2)尿常规检查:可见红细胞较多。(3)腹部X线正(第二节)腹壁、腹膜、网膜、系膜和腹膜后间隙疾病位片:可见骨盆和(或)脊柱骨折。143(4)腹部B超:可见腹腔内有少量积液和肠胀气。(5)腹部CT:可见腹腔内少量积液和腹膜后血肿。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)绝对卧床,必要时加用骨盆悬吊牵引。

(2)短期禁食,排除腹内脏器损伤后加强肠内营养。

(3)当疑有腹膜后脏器和(或)大血管损伤引起的腹膜后血肿时,快速建立1—2条可靠的静脉通道,并准备急诊手术。

2.药物处理同“十二、腹壁创伤”。

3.手术治疗急诊剖腹探查。

R.处方

R.警示

(1)手术中原则上应行血肿探查。(2)术中考虑大血管损伤时应请血管外科台上紧急会诊。

十四、急性腹膜炎

腹膜壁层和(或)脏层因各种原因(细菌、化学等)受到刺激或损害而发生急性炎症反应时称为急性腹膜炎,其分类可按发病机制分为原发性和继发性两种,也可按病因分为细菌性和非细菌性两种,还可按累及范围分为弥漫性和局限性两种。

R.诊断要点

1.原发性腹膜炎较少见,是腹腔内无原发疾病或感染病灶存在而发生的腹膜炎,也称为自发性腹膜炎。多见于患有严重慢性病的3—9岁儿童,以女孩多见,成人较少见。

2.继发性腹膜炎较多见,是腹膜受到来自腹膜腔内感染病灶,或炎性渗出,或胃肠道内容物的直接刺激和损害而发生的急性炎症,也可以是外伤和手术所致。

3.症状(1)腹痛:是就医的重要主诉,多在原发病灶处开始,也在原发病灶处最明显,多为持续性,一般很剧烈。(2)恶心、呕吐:是最常见的伴随症状,可随病情的加重而加重。(3)发热:随病情的发展而出现,随病情的加重而上升。(4)脉速:多随发热的出现而出现,如体温下降而脉搏仍快,则为病情恶化的征兆。

4.体格检查(1)腹膜刺激征:腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。

(2)腹水征:移动性浊音阳性。(3)腹式呼吸减弱,腹部明显膨隆,肠鸣音明显减弱或消失。

5.辅助检查(1)血常规检查:白细胞计数明显增多,可接近或超过20×109/L,中性粒细胞比例可高达90%以上,并出现核左移和中毒颗粒。(2)尿常规检查:常出现蛋白和管型,有时尿酮体也呈阳性。

(3)腹部X线正位片:可见膈下游离气体、肠襻胀气、肠间隙增宽和腹膜外脂肪线模糊或消失。(4)腹腔穿刺液检查:可见到浑浊腹水,可有臭味,白细胞计数明显增多,涂片革兰染色可见细菌,细菌培养可有细菌生长,还可行淀粉酶等检查。

R.治疗程序

R.警示

(1)急性腹膜炎诊断成立之后,都应住院治疗。(2)怀疑急性腹膜炎时都应留观,必要时剖腹探查。

十五、结核性腹膜炎

由结核杆菌引起的慢性、弥漫性的腹膜特异性感染称为结核性腹膜炎,也称腹膜结核。多继发于腹腔内脏的结核,如肠结核、盆腔结核和肠系膜淋巴结核等。可见于各种年龄,女性多见。

R.诊断要点

1.急性型较少见,多为粟粒性结核血行播散所致,也可为腹腔内结核病灶(如肠系膜淋巴结核)突然破裂所致。临床上常有急性腹痛,且很快弥散到全腹。病史中可有低热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻和贫血等结核毒性症状,但全身中毒症状与体征均不如细菌性腹膜炎严重。

2.慢性型较常见,病史中可有低热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻和贫血等结核毒性症状。其中腹水型以腹水为主要表现,粘连型以腹痛为主要表现,干酪型以痛性肿块和慢性肠梗阻为主要表现。

3.体格检查腹膜刺激征中的腹肌紧张具有特点,表现为腹壁柔韧感,也有人形容其像揉面感,另外还可有移动性浊音阳性和腹部肿块等。

4.辅助检查(1)实验室检查:白细胞计数正常,轻至中度贫血,血沉增快。(2)腹水检查:腹水多呈草黄色,静置后易凝固成块,蛋白定量在25g/L以上,镜检白细胞以淋巴细胞和单核细胞为主,应用PCR(多聚酶链反应)方法可确定腹水是结核性。(3)X线胸部平片:可发现肺结核的存在,腹部平片可发现腹膜增厚和淋巴结钙化影,全消化道钡餐可发现不全性肠梗阻和肠管局限性狭窄。(4)B超和(或)CT:可发现非特异性的腹腔积液和不全性肠梗阻。(5)腹腔镜检查:对腹水型患者具有确诊意义,除直视下可见到腹膜、网膜和内脏表面有灰白色结节、浆膜失去正常光泽外,还可行活检。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)卧床休息。

(2)高热能、高蛋白、高膳食纤维饮食,必要时给予肠外营养。

2.药物治疗治疗性或试验性抗结核治疗均可,一般连续用药12—18个月。

3.手术治疗对并发急性完全性肠梗阻,或肠穿孔,或肠系膜淋巴结破溃引起的急性腹膜炎均应果断手术探查,术中根据情况选择术式。

R.处方

R.警示

(1)不要把结核性腹膜炎一律都视为手术禁忌证。(2)腹膜炎手术前和手术中都应考虑到结核性的可能。(3)术后加强营养和正规抗结核治疗是促进康复和避免复发的关键。

十六、膈下脓肿

位于膈肌以下、横结肠及其系膜以上间隙内的脓肿均称为膈下脓肿。

R.诊断要点

1.病史凡腹腔炎症经治疗后或腹腔手术后出现感染征象,但部位不明和原因不清时,要高度警惕膈下脓肿的可能。

2.全身症状首要表现是发热,初起时为弛张热,脓肿形成后为稽留热,并可伴有脉速、乏力、盗汗、虚弱、消瘦等。

3.局部症状脓肿部位持续性钝痛,咳嗽和深呼吸时加重,并可向相应肩或背部放射,脓肿刺激膈肌时会有顽固性呃逆和胸痛、气促等胸膜反应。

4.体格检查胸式呼吸和腹式呼吸均减弱,局部皮肤温度升高,严重时局部皮肤可出现凹陷性水肿。

5.辅助检查(1)实验室检查:白细胞计数和中性粒细胞比例明显增高。(2)X线检查:肝脏正位平片可见患侧膈肌升高,患侧肋膈角模糊,膈下可见气液平面,钡餐可见胃受压移位。(3)B超检查:可早期发现膈下液性肿块,并可在治疗中监测脓肿大小的变化,必要时可在B超引导下行实时脓肿穿刺引流。(4)CT检查:定位可靠,可清楚地观察脓肿的位置、大小、形态及其与周围脏器的关系,必要时也可引导穿刺。

R.治疗程序

1.一般处理高蛋白高热量易消化饮食。

2.手术治疗

(1)膈下脓肿较小时:B超引导下行脓肿穿刺抽脓。

(2)膈下脓肿较大时:B超引导下穿刺置管行脓肿引流,必要时可行开腹手术引流脓肿。

R.处方

R.警示

(1)膈下脓肿诊断成立之时,就应考虑有糖尿病、结核和重度营养不良的存在,并对其作出必要的处理。(2)如是手术后出现的膈下脓肿,应尽可能采用非手术疗法。(3)无论采取何种引流,引流都必须充分,必要时可行冲洗和(或)灌洗。

十七、盆腔脓肿

位于直肠膀胱陷凹(男性)或直肠子宫陷凹(女性)的脓肿均称为盆腔脓肿。

R.诊断要点

1.病史有腹部急性炎症、外伤或手术史。

2.全身症状因盆腔腹膜吸收能力较低,故全身中毒症状较轻,但也可出现发热、乏力和食欲不振等表现。

3.局部症状常有下腹钝痛或不适,也可有典型的直肠刺激症状和膀胱刺激症状。前者表现为腹泻,每日可排便数十次,每次量少,呈黏液便,有里急后重感,而后者表现为尿急、尿频、尿痛甚至排尿困难。

4.体格检查可有下腹部深压痛,但肌紧张不明显,直肠指检可触及直肠前饱满并有触痛的包块。

5.辅助检查(1)实验室检查:白细胞计数和中性粒细胞比例明显增高。(2)B超检查:可发现盆腔液性包块,并测量其大小和评估其液化程度。

R.治疗程序和处方

1.一般处理物理疗法,热水坐浴,温盐水灌肠等。

2.药物处理同“十六、膈下脓肿”。

3.手术治疗B超引导下经直肠前壁或阴道后穹隆穿刺脓肿行切开引流术。

R.警示

腹部手术后(尤其是下腹部手术后)出现全身中毒症状,并伴有直肠或膀胱刺激症状时,要高度警惕本病的存在。

十八、髂窝脓肿

位于髂窝的脓肿称为髂窝脓肿。以男性青壮年为多,致病菌以金黄色葡萄球菌为主,其次为链球菌和大肠杆菌。其感染途径可经血行感染或淋巴感染后细菌到达髂窝引起,均为继发性感染。

R.诊断要点

1.全身症状寒战,高热,食欲不振,恶心呕吐,全身乏力等中毒症状。

2.局部症状髂窝部疼痛。

3.体格检查腹股沟上外方肿块,有触痛,并可有波动感,表皮红肿,皮温明显升高,同侧髋关节强直性屈曲挛缩。

4.辅助检查(1)实验室检查:白细胞计数明显增多,中性粒细胞比例增高。(2)B超检查:可在髂窝处发现液性肿块。(3)诊断性穿刺:

可吸出脓液。

R.治疗程序和处方

1.营养支持疗法同“十六、膈下脓肿”。

2.液化不明显时采用局部热敷、理疗、中药外敷等非手术疗法。

3.液化明显时行脓肿切开引流术。

4.药物治疗同“十六、膈下脓肿”。

R.警示

诊断本病时,应考虑有糖尿病、结核和重度营养不良同时存在。

十九、腹膜假黏液瘤

本病又名腹膜胶质瘤,主要由阑尾黏液囊肿和卵巢的黏蛋白囊腺瘤或卵巢囊腺癌破裂所致,是一种低度恶性的黏液腺癌。其他罕见病因还有子宫癌、肠道黏液性囊腺癌、脐尿管囊腺瘤、脐肠系膜黏液性囊肿、胆总管癌和腹膜间皮细胞癌等。

R.诊断要点

1.病史进行性腹胀或腹痛是患者就诊的主要原因。

2.症状由于黏液样物和上皮细胞同时进入腹腔,刺激腹膜引起症状,并可粘连成块,同时不断分泌黏液,致使大量黏液潴留于腹腔内,形成所谓“胶腹”。

患者早期出现腹部膨隆而一般健康情况良好,后期则常有腹胀、便秘、食欲不振和消瘦等表现。

3.体格检查常可发现腹部有包块和腹水,腹壁扪诊有揉面感或如硬橡皮感。

4.辅助检查(1)B超检查:腹部可见液平面。(2)CT检查:常可见腹腔内和肠腔外的实质性肿块。(3)腹腔诊断性穿刺检查:可抽出黏液胶样物,如果该物特别黏稠,则可呈白色。

R.治疗程序和处方

早期手术治疗,切除原发病灶,尽可能清除腹腔内的假性黏液或黏液样物。

无具体药物处方。

R.警示

(1)原则上应争取早期剖腹探查。(2)对遗留的肿瘤组织可于术中在腹腔中放置塑料管,术后可经此管注入抗癌药物(如噻替哌40mg,每周1次;或氟尿嘧啶500—1000mg,每周1次)。(3)如再次复发,可再次手术及腹腔内注入抗癌药物治疗,以减轻症状。

二十、腹膜间皮细胞瘤

本病是唯一源于腹膜间皮细胞的肿瘤,约占全身间皮细胞瘤的25%。可发生于任何年龄,但以40—60岁多见。男性多于女性,恶性多见,良性罕见。

R.诊断要点

1.石棉接触史发病与石棉接触的间隔时间可以很长,常在30年以上。

2.症状常呈持续性腹部隐痛或发作性腹部绞痛。

3.体格检查90%以上患者可发现黄色或血性腹水,部分患者可发现不同部位和不同大小的腹部肿块,部分患者可有肠梗阻表现。4.辅助检查(1)诊断性腹腔穿刺:在腹水中发现异型间皮细胞最具诊断意义,腹水多为渗出性,透明质酸增高,应与结核性腹膜炎和转移瘤鉴别。(2)B超和(或)CT检查:可发现薄片状肿物。(3)X线检查:腹部平片可见肠梗阻的表现。(4)腹腔镜检查:可见腹膜表面布满结节和斑块,活检可证实诊断。

R.治疗程序和处方

1.手术仅限于早期局限型,应尽可能切除所有肿瘤。

2.腹腔化疗术毕腹腔内灌注多柔比星(阿霉素)100mg,或顺铂(DDP)20mg的稀释液300—500ml,或中人氟安(植入用缓释氟尿嘧啶)100mg×6。

3.化疗疗效不显著,可用环磷酰胺、氮芥、噻替哌等抑制腹水增长速度。

4.放疗疗效不显著。

R.警示

对不明原因血性腹水者要警惕本病。

二十一、腹壁硬纤维瘤

本病发生于腹壁筋膜,为无包膜浸润性纤维瘤,很少转移,女性多见,尤其多见于妊娠或近期分娩的妇女,也可发生在手术切口附近,好发于腹直肌腱膜,属良性肿瘤,但易复发。

R.诊断要点