2.手术治疗小叶增生影响工作生活、病变较局限、增生伴瘤化，怀疑有恶变时可手术治疗。
R.处方
R.警示
应用性激素治疗要慎重，特别是年轻妇女，可能导致月经失调，甚至停经。有时会导致男性性征发育。
十七、乳腺纤维瘤
乳腺纤维瘤是妇女常见乳房良性肿瘤，生长缓慢。
R.诊断要点
（1）青春期，年轻妇女多见。（2）乳房单个肿瘤，表面光滑，质中，活动度可。（3）有时伴有乳房小叶增生。（4）B超见肿瘤边界清楚，有完整包膜。（5）钼靶X线、红外扫描可有一定帮助。
R.治疗程序、处方和警示
手术治疗。无具体药物处方。乳腺纤维瘤有恶变可能，不愿手术的患者必须定期随诊。
十八、男性乳腺发育症
男性乳腺正常状态下已退化，如发育，则为一种病变状态，常由于体内雌激素增多所致。
R.诊断要点
（1）男性乳房乳晕隆起，质韧，可伴疼痛。（2）常有肝硬化等原发病，或雌激素治疗的病史。（3）有时有其他性征变化。
R.治疗程序和处方青春期轻度男性乳房发育可随性成熟逐渐消退。如长时间未消退，可手术治疗。有原发病者，需积极治疗原发病。怀疑乳腺癌者必须手术。
R.警示
要注重其原发病的诊断和治疗。
十九、乳腺癌
乳腺癌多见于40—60岁的妇女，一般具有家族史，现在认为乳腺癌是一种全身性疾病，局部治疗重要，但也要进行全身治疗。提高其长期存活率的有效方法之一是早期发现。
R.诊断要点
1.病史（1）无痛性乳房包块常是第一主诉；有些如湿疹样癌常以乳头乳晕发痒，乳房皮肤糜烂为第一主诉；炎性乳癌常是乳房迅速增大，发红、肿胀、疼痛作为第一主诉。（2）乳头常有溢液、溢乳或溢血。
2.体征（1）视诊可发现双乳不对称，乳头畸形，皮肤橘皮样改变。
（2）触诊乳房包块质硬，表面欠光滑，肿块可与皮肤和基底组织粘连。
（3）常有腋窝淋巴结肿大。
3.辅助检查（1）B超下肿块回声不均，边界不清，无包膜，肿块形态不规则。（2）红外扫描和X线有一定帮助。（3）穿刺细胞学检查可发现肿瘤细胞。（4）空心针穿刺可获得组织学诊断。
R.治疗程序
乳腺癌的综合治疗包括新辅助化疗、手术治疗、放疗、辅助化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗等。
手术治疗目前仍是乳腺癌的主要治疗手段，早期发现及综合治疗的合理应用是提高乳腺癌治疗效果的有效手段。
乳腺癌术后放疗的适应证为：
（1）肯定的适应证：局部区域淋巴结复发危险性在N≥30%的患者，包括N+≥4和T3。
（2）相对适应证：局部区域淋巴结复发危险性在10%—15%的患者，包括N+＜4，T3或N+＞4，T1－2。
（3）无肯定证据，但一般认为该做的患者，包括切缘不净、腋淋巴结转移＞3cm、腋淋巴结包膜破坏，侵润至周围软组织内者。
（4）疗效不肯定，包括多原发灶、淋巴管侵犯和内象限肿瘤患者。
乳腺癌术后辅助化疗的适应证为：
（1）腋窝淋巴结阳性的患者。
（2）腋窝淋巴结阴性，以下5项至少具备1项：
1）病灶大小＞2cm；2）病理分级2—3级；3）瘤周脉管肿瘤侵犯；4）Her2基因过度表达；5）年龄＜35岁。
乳腺癌内分泌治疗的适应证为：激素受体ER和（或）PR阳性的患者。
乳腺癌分子靶向治疗的适应证为：Her2/neu基因过表达的各期可手术的乳腺癌。
R.处方
R.警示
乳腺癌的早期发现很重要。大于40岁的女性每隔2年、大于50岁的每隔1年做1次数字化乳房X线钼靶检查。对绝经期前后，有家族史，发现乳房小叶增生、乳房包块者要特别提高警惕。
（王雪晨姚永忠徐庆祥）
（第二节）腹壁、腹膜、网膜、系膜和
腹膜后间隙疾病
一、腹股沟斜疝
凡腹内脏器经腹股沟深环（内环）沿腹股沟管下降，甚至经浅环（外环）达阴囊形成腹外疝者称为腹股沟斜疝，简称斜疝，可发生于婴幼儿到老年的各种年龄，男性多于女性，右侧多于左侧，双侧发生率约为5%。
R.诊断要点
1.临床类型（1）可复性斜疝：站立或咳嗽时在腹股沟区浅环部和（或）阴囊部出现肿块，呈椭圆形，平卧或用手挤压后，肿块可缩小或消失。（2）难复性斜疝：上述肿块较大，且平卧时不消失，用手挤压后可缩小。（3）滑动性斜疝：腹内脏器构成难复性斜疝的一部分疝囊壁。
（4）嵌顿性斜疝：平时用手挤压可以缩小的腹股沟肿块突然发生局部疼痛或中上腹部绞痛，并伴恶心、呕吐和肛门停止排气排便等肠梗阻症状。（5）绞窄性斜疝：嵌顿性斜疝时间较长时，疝内容物发生血液循环障碍。（6）复发性斜疝：手术后斜疝症状再现。
2.体格检查患侧浅环较健侧浅环增大，检查时手指极易进入浅环，患者咳嗽时并有冲击感；压迫深环口嘱患者咳嗽可阻止腹内容物脱出。肿块处听诊可闻及肠鸣音。肿块坠入阴囊时，阴囊透光试验为阴性。
R.治疗程序和处方
1.1周岁以内的婴儿可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管深环以阻挡疝块的突出。
2.年老体弱或有其他手术禁忌者，可佩用医用疝带。
3.手术治疗
（1）疝囊高位结扎术：是婴幼儿患者的主要术式，而在成年患者仅是手术中的一个步骤。
（2）疝修补术：
Ferguson法：加强腹股沟管前壁于腹股沟韧带，主要用于小儿患者或较小的斜疝。
Bassini法：加强腹股沟管后壁于腹股沟韧带，主要用于成年患者中等大小的斜疝。
Halsted法：加强腹股沟管后壁于腹股沟韧带，并将精索移位于皮下，主要用于成年患者较大的斜疝。
McVay法：加强腹股沟管后壁于耻骨梳韧带，主要用于成年患者。
Shouldice法：重建深环，并双层加强腹股沟管后壁于腹股沟韧带，主要用于成年患者较大的斜疝。
（3）填充式无张力疝修补术：实际上是疝成形术的一种，用人工材料填充腹股沟区的缺损，不切除疝囊，具有无张力、痛苦小和复发率低的优点，除特别大者外，几乎可用于所有的斜疝。
（4）腹腔镜疝修补术：目前较成熟的有经腹膜前铺网和腹腔内网片贴补两种，主要用于第一次手术的中小斜疝。
4.手术后注意事项
（1）术后早期尽可能避免咳嗽、尿潴留和便秘等使腹内压升高的因素。
（2）手术后需卧床休息2周（无张力疝修补术者可除外），避免重体力劳动3个月。
5无具体药物处方。
R.警示
1.临床上对所有肠梗阻患者应常规检查腹股沟区。
2.无论术前诊断是否明确，均以术中证实腹壁下动脉位于疝环内侧为确诊斜疝的依据。
3.手术前需严格排除增加腹内压的禁忌证，如慢性咳嗽、尿潴留和便秘等。
4.手术前需治愈手术区域的皮肤病。
5.手术原则（1）绝对无菌。（2）使用不吸收缝线（也可使用人工合成的可吸收缝线如PDS或Proline等）。（3）彻底止血。（4）同层组织缝合。
二、腹股沟直疝
凡腹内脏器经腹股沟三角处脱出者称为腹股沟直疝，简称直疝，以40岁以上男性多见，较斜疝少见，60岁以上老年患者可为双侧性。
R.诊断要点
（1）症状站立时在耻骨结节外上方出现肿块，呈圆形，平卧时消失，一般不下降入阴囊，也不易发生嵌顿或绞窄。（2）体格检查用手压迫深环，肿块仍能出现，浅环较大。
R.治疗程序和处方
1.年老体弱或有其他手术禁忌者，可佩用医用疝带。
2.手术以McVay法修补术和填充式无张力疝修补术多用。
3无具体药物处方。
R.警示
（1）直疝一般不发生嵌顿或绞窄。（2）直疝较大时膀胱可成为疝囊的内侧壁，手术时易造成膀胱损伤。（3）加强腹股沟管前壁的术式不适合于直疝。
三、股疝
凡腹内脏器经股环进入股管，再自卵圆窝向体表脱出者称为股疝，以老年女性多见，发病率仅次于斜疝和直疝。
R.诊断要点
（1）症状腹股沟内下方卵圆窝处肿块，平时无症状，多在无意中发现，或嵌顿后发现。（2）体格检查肿块位于腹股沟内下方，呈圆形或卵圆形，质地柔软，可以主动或被动还纳，但发生嵌顿时肿块不能还纳，且有压痛，并伴有肠梗阻症状。
R.治疗程序和处方手术：以McVay法修补术、填充式无张力疝修补术均有效。
无具体药物处方。
R.警示
因股疝易发生嵌顿，故一旦确诊应尽早手术。
四、腹壁切口疝
凡腹内脏器经腹壁手术切口向体表脱出者称为腹壁切口疝，包括腹腔镜插口疝，以老年患者多见，不易发生嵌顿或绞窄。
R.诊断要点
1.病史有腹部手术史，大多数有手术时伤口感染和（或）不全性切口裂开史。
2.症状腹壁切口处明显隆起，以站立时为著，平卧时可缩小或消失，多伴有轻度腹部不适和消化不良的症状。
3.体格检查腹壁切口瘢痕宽大，站立位可见局部明显隆起，肿块柔软，较大者可见到肠形和蠕动波，听诊可闻及肠鸣音，平卧时可扪及明显的腹壁缺损（即疝环）。
R.治疗程序和处方
1.年老体弱或有其他手术禁忌者，可用腹带或棉织布带捆绑腹部，以压迫疝环，阻挡腹内脏器的突出。
2.手术：腹壁缺损较小者可直接缝合修补，腹壁缺损较大者需假体网片修补。
3.无具体药物处方。
R.警示
（1）术前必须排除各种手术禁忌证，不能排除者应做好防范措施。
（2）术中应尽可能切除原有瘢痕组织，沿疝环解剖出腹壁各层组织，并在各层组织间进行一定范围内的游离，再行同层组织缝合修补。
五、脐疝
凡腹内脏器经脐环向体表脱出者称为脐疝，常见于新生儿或老年肥胖妇女或大量腹水的患者。
R.诊断要点
（1）症状脐部突出的肿块。（2）体格检查脐部肿块在小儿常突出呈条状，3—7cm；在成人则多呈乒乓球状突出，局部柔软，挤压可缩小，可扪及疝环。
R.治疗程序和处方
1.小于2岁的小儿可用胶布粘贴或硬物堵压脐环，以防止疝块突出。
2.大于2岁的小儿或成人可行手术修补。
3.无具体药物处方。
R.警示
脐疝可为肝源性腹水的并发症，故确诊后要警惕患者是否合并有慢性肝病的可能。
六、白线疝
凡腹内脏器或腹膜外脂肪组织经脐与剑突之间的腹壁中线（即白线）向体表突出者称为白线疝，多见于成年男性。
R.诊断要点
（1）症状上腹正中线上有一指头大小肿块，一般无疼痛，偶有嵌顿时则痛。（2）体格检查肥胖患者较困难，可在上腹正中扪及小而有压痛的肿块，偶可扪及白线上的缺损。
R.治疗程序和处方手术治疗，修补疝环。
无具体药物处方。
R.警示
对上腹正中的小肿块应高度警惕白线疝。
七、闭孔疝
凡腹内脏器向骨盆闭孔内突入者称闭孔疝，多见于消瘦的老年妇女。
R.诊断要点
（1）症状：咳嗽或用劲时，大腿及膝关节内侧发生局部刺痛，或麻木，或感觉异常（HowshipRomberg征），但患肢处于屈曲、内收和内旋位时疼痛减轻或消失。（2）直肠或阴道指检：可在骨盆前壁扪及索条状的疝囊颈部。（3）剖腹探查：多数患者需在剖腹探查术中才能确诊。
R.治疗程序和处方
怀疑闭孔疝时应尽早手术探查。
无具体药物处方。
R.警示
手术中不宜发现肠梗阻病变时，要仔细探查闭孔。
八、腰疝
凡腹内脏器经上腰三角或下腰三角向体表突出者称为腰疝，多见于年迈或消瘦者，不易发生嵌顿和绞窄。
R.诊断要点
（1）上腰疝：突出于由第12肋骨和后下锯肌下缘、腹内斜肌后缘和骶棘肌前缘所形成的上腰三角。（2）下腰疝：突出于由腹外斜肌后缘、背阔肌前缘和髂嵴所形成的下腰三角。（3）症状：站立或咳嗽时在上述三角区内出现可复性肿块或膨隆，平卧时消失。（4）体格检查：在上述三角区扪及可复性肿块，并有咳嗽冲击感。
R.治疗程序和处方
症状明显或疝较大时可行手术。
无具体药物处方。
R.警示
对腰三角的肿块要警惕疝的可能，以免手术中误伤腹内脏器。
九、半月线疝
凡腹内脏器经半月线向体表突出者称为半月线疝，多见于消瘦者。
R.诊断要点
（1）半月线：相当于腹直肌鞘外缘的、伸展于第9肋骨和耻骨结节之间的一条弧线，也就是腹内斜肌腱膜分裂为2层分别融入腹直肌前、后鞘之处。
（2）症状：站立或咳嗽时在半月线处出现可复性肿块或膨隆，平卧时消失。
（3）体格检查：在半月线处扪及可复性肿块，并有咳嗽冲击感，有时可扪及疝环。
R.治疗程序和处方手术修补。
无具体药物处方。
R.警示
（1）术前诊断较难。（2）易发生嵌顿，多在肠梗阻手术中被发现和确诊。
十、空肠输入襻或输出襻疝
本病是毕罗II式胃大部切除术后的一种并发症，系过长的输入空肠襻或输出空肠襻穿过胃肠吻合口与横结肠系膜间的孔隙所致，多发生于结肠前胃肠吻合者，属腹内疝的一种。
R.诊断要点
1.胃大部切除病史50%发生于术后1个月内，25%发生于术后1年内，多有急性闭襻性肠梗阻的表现。
2.输入襻疝症状上腹或左上腹绞痛，呕吐物不含胆汁，病情发展较快，易发生肠绞窄和肠坏死。
3.输出襻疝症状多为全腹痛，呕吐物含有胆汁，也易发生肠绞窄和肠坏死。
4.体格检查上腹部有手术瘢痕；输入襻疝者腹胀不明显，左上腹压痛，肌紧张，常可扪及包块；输出襻者腹胀明显，全腹广泛压痛；肠鸣音早期亢进，晚期减弱或消失；严重者有脉速、出冷汗、面色苍白和低血压等绞窄性肠梗阻的表现。
5.辅助检查（1）输入襻疝常伴有血淀粉酶明显增高，多在500—1000苏氏单位。（2）X线腹部平片：可见明显气液平面和典型的扩张肠襻，输入襻疝还可见扩张的残胃。
R.治疗程序和处方
怀疑为空肠输入襻或输出襻疝时，应及早手术探查，以免发生肠坏死。
术式选择：
1.无肠管坏死者可在空肠复位后缝合胃肠吻合口后的孔隙。
2.输出襻疝伴肠坏死者可行肠切除加肠吻合术。
3.输入襻疝伴肠坏死者可行肠切除加RouxY肠吻合术。
4.无具体药物处方。
R.警示
毕罗II式胃大部切除术后如有腹内疝表现时要考虑本病，并及时手术探查。
十一、乙状结肠造口旁疝
本病是乙状结肠造瘘术后的一种严重并发症，因术中未缝闭乙状结肠与侧腹壁间的间隙，而小肠正好从其中穿过所致，并导致闭襻性肠梗阻，易发生肠绞窄和肠坏死，属腹内疝的一种，临床上较为少见。
R.诊断要点
（1）乙状结肠造瘘史多在术后近期发病，多为突发性脐周及左下腹绞痛，伴有恶心、呕吐和肛门停止排气排便，病情发展较快，而个别发展慢者可为渐进性腹胀和腹痛。（2）体格检查全腹压痛，以下腹为重，肠鸣音亢进，后期则出现腹肌紧张，肠鸣音减弱甚至消失。（3）辅助检查X线腹部平片或腹部透视可见小肠积气和气液平等肠梗阻征象。
R.治疗程序和处方
手术治疗。
无具体药物处方。
R.警示
（1）乙状结肠造瘘术后出现腹内疝表现时要考虑本病，并及早手术探查。（2）手术以小肠复位或小肠复位加部分小肠切除为主。（3）术中应切记缝闭乙状结肠与侧腹壁间的孔隙，以防复发。
十二、腹壁创伤
腹壁创伤可分为闭合性和开放性两类，多为钝器和利器所伤。单纯性腹壁创伤因其范围有限，多不伴有全身症状，若合并有腹内脏器损伤，则表现复杂。
R.诊断要点