1.腹壁肿块病史较长，全身症状不明显，局部可有轻微疼痛。
2.体格检查腹壁肌肉组织内可扪及肿块，单发，长条或椭圆形，质硬，表面光滑，边界清楚，移动度差，无压痛，嘱患者收缩腹肌时肿块更为明显。
3.辅助检查（1）B超和（或）CT检查：证实为腹壁实质性肿块。
（2）细针穿刺细胞学检查：可定性诊断。
R.治疗程序
1.手术要广泛切除，切除范围要超过肿瘤边界2—3cm。
2.放疗肿瘤切除不完全或无法切除时，可行放疗，部分有效。
R.警示
想到本病才能诊断本病。
二十二、腹膜后纤维化
本病是腹膜后筋膜和脂肪组织的非特异性、非化脓性炎症引起的腹膜后广泛纤维化，可导致腹膜后空腔脏器受压、梗阻，其病因不明。
R.诊断要点
1.早期表现一侧或两侧腰部、下腹部钝痛，偶尔很剧烈，尤其晚间为著。腰痛可放射至腹股沟、外生殖器、会阴和大腿内侧，前弯和俯卧可减轻疼痛。胃肠道症状不明显，可伴有疲乏、体重下降等症状。
2.晚期表现主要是腹膜后空腔脏器受压后的症状。尿路受压可发生肾盂积水、少尿、夜尿和尿毒症；肠系膜血管受压可引起肠供血不足而发生缺血性肠绞痛，或累及肠道自主神经引起胃肠功能紊乱而表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘等；腹膜后淋巴管和腔静脉受压可表现为阴囊水肿、下肢水肿等。
3.辅助检查（1）实验室检查：血沉明显加快和肾功能慢性损害。
（2）肾盂静脉造影检查：肾盂积水，输尿管屈曲扩张，且向中线移位，以及外压性表现，晚期双肾盂均不显影。（3）钡灌肠检查：乙状结肠肠曲拉直和肠腔狭窄，以及外压性表现。（4）血管造影检查：下腔静脉和腹主动脉分支（尤其是髂动脉）狭窄。
R.治疗程序
R.警示
本病的诊断在于对本病的认识。
二十三、原发性腹膜后肿瘤
原发性腹膜后肿瘤的主要来源是腹膜后间隙的脂肪组织、结缔组织、肌肉、血管、神经、淋巴组织和胚胎残留组织。约80%是恶性的，良性肿瘤中最常见的是纤维瘤、神经纤维瘤和囊性畸胎瘤等，恶性肿瘤中常见的是纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、恶性神经鞘瘤和恶性淋巴瘤等。
R.诊断要点
腹膜后肿瘤的来源不同，其表现也多种多样。
1.症状除嗜铬细胞瘤外，多数初起无症状，随肿瘤生长发展可逐渐出现肿块压迫引起的各种症状，如压迫肠道出现的肠梗阻症状，压迫尿道出现的肾盂积水，压迫或侵犯神经出现的疼痛，常表现为腰背痛、会阴部痛和下肢痛等。
2.体格检查各种各样的腹部肿块是最常见的体征，肿块多位置深在，移动度小。
3.辅助检查（1）X线检查：腹部平片、胃肠钡餐、钡灌肠、肾盂造影、腹膜后充气造影等可鉴别腹膜内或腹膜后肿块，并可对肿块与消化道、泌尿道的关系进行判断。（2）B超和（或）CT检查：有助于肿瘤的定位和确定肿瘤为囊性或实质性。（3）血管造影检查：有助于确定肿瘤为富血管性或少血管性。
R.治疗程序和处方
1.放疗和化疗仅对恶性淋巴瘤有效。
2.手术治疗是大多数腹膜后肿瘤的主要治疗方法，但术后复发率高，一般根治性切除占1/3—1/4，术后5年生存率约30%。
R.警示
手术中对发现的腹膜后肿瘤不要轻易放弃努力，成功往往就在努力之中。
二十四、肠系膜囊肿和肿瘤
本病并不多见，囊肿多为良性，多见于儿童，而实质性肿瘤多为恶性，多见于成年人。
R.诊断要点
1.症状无痛性腹部肿块是主要临床表现。
2.体格检查可扪及腹部肿块，良性者表面多光滑，一般活动度较大，硬度自囊性至硬韧度不等，而恶性者表面多不平或呈结节状，质硬，活动度差，常伴有腹痛、发热、贫血、消瘦等。
3.辅助检查（1）X线检查：常可见肠管受压和移位征象。（2）B超和（或）CT检查：可确定肿块的存在，并可区别囊性或实质性，但与大网膜肿瘤难以区别。
R.治疗程序和处方
一旦确定肠系膜肿块，无论良性或恶性均应尽早手术治疗，尽可能根治性切除。
无具体药物处方。
R.警示
尽快明确病理诊断可能为患者争取到一线希望。
二十五、肠系膜静脉血栓形成
本病较肠系膜上动脉栓塞少见，多累及肠系膜上静脉，原发性血栓形成的病因不明，可能是移动性血栓性静脉炎的内脏静脉表现，而继发性血栓形成常与血液高凝状态、真性红细胞增多症、心力衰竭、门静脉高压症、肿瘤浸润或压迫静脉、腹腔内脓毒感染和肠腔静脉分流术后血栓形成等因素有关。肠系膜下静脉的血栓形成，因其临床表现和严重性的不突出而不易被发现。
R.诊断要点
1.病史可有糖尿病病史。
2.局部症状进行性腹部不适，疼痛部位深在，常不固定。
3.全身症状无肠坏死时全身中毒症状不明显，多有厌食、腹胀、大便稀和次数增多，也可有消化道出血的症状。如有高热、脉速、神志淡漠和少尿等全身中毒症状时多表示有肠坏死。
4.体格检查腹部压痛可以不明显，也可仅有按压不适感，可有腹胀和肠鸣音减弱，如出现广泛压痛、反跳痛和腹肌紧张等腹膜刺激征，多表明已有肠坏死。
5.辅助检查（1）实验室检查：有肠坏死时可有白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高。（2）超声波检查：可发现肠系膜上静脉内的血栓。（3）MRI检查：可见肠系膜上静脉内的血栓影。（4）选择性动脉造影：可见动脉期延长、动脉痉挛、肠壁显影并增厚、造影剂外渗至肠腔内和静脉期门静脉不充盈等。（5）腹腔穿刺检查：可抽吸出血性腹水。
R.治疗程序和处方
1.药物处理同“第六章（第一节）六、肠系膜上动脉栓塞”。
2.手术治疗一旦怀疑本病，应在非手术治疗的同时做好手术准备。
一旦怀疑肠坏死，应及时探查，争取在肠坏死前行取栓术。
一旦确认肠坏死，应果断行肠切除至静脉回流通畅处。
R.警示
（1）遇有难以解释的进行性腹部不适，应考虑到本病，只有在血管外科医师的帮助下及早手术取栓，才有可能避免广泛肠切除所致的短肠综合征。（2）无论施行何种手术，术后均应采取常规抗凝治疗，以防复发。
二十六、大网膜粘连综合征本病系指腹部炎症或手术后大网膜与下腹部脏器或壁层腹膜（往往是在切口下）相粘连所引起的综合征。
R.诊断要点
1.病史有腹部炎症和（或）手术史。
2.症状发作性恶心、食后呕吐和腹胀等胃肠道功能紊乱症状，阵发性腹部绞痛伴便秘的横结肠梗阻症状，改变体位或蜷曲侧位多能缓解症状，行走时腹部有牵拉感，在躯干过伸位时加重，呈强迫性弓腰行走。
3.体格检查相当于粘连部位的下腹部有压痛，躯干过伸位时可引起切口瘢痕区及上腹部深部疼痛和不适，手压切口瘢痕上缘向下牵拉时可引起相似的疼痛和不适。
4.辅助检查（1）钡灌肠：可见右半横结肠扩张、固定、蠕动紊乱和钡剂排空延迟等表现。（2）B超检查：有时可在切口下方腹膜内侧探及实质性组织和蠕动活跃的肠管。
R.治疗程序和处方
手术切除粘连的大网膜，解除对横结肠的压迫和牵拉。
无具体药物处方。
R.警示
手术后仍可有部分或全部症状，故再次手术必须十分慎重，并应取得患者和家属的理解。
二十七、大网膜扭转
本病较为少见，只有在大网膜扭转并引起大网膜血运障碍或坏死时才会有临床症状。原发性扭转相当少见，其原因不清，多为单极性。
继发性扭转多因大网膜和腹腔内病变所致，常为双极性。
R.诊断要点
1.症状突发性腹部持续性绞痛，逐渐加重，以脐周多见，活动可使疼痛加剧。
2.体格检查有大网膜坏死时可有局部压痛、反跳痛和腹肌紧张等体征。
R.治疗程序和处方
1.疼痛不能缓解，又不能排除其他急腹症时，应剖腹探查。
2.手术术式为切除扭转的大网膜，原发性扭转的预后较好，继发性扭转的预后取决于发生的原因。
R.警示
剖腹探查的决定取决于临床医师的临床经验。
二十八、大网膜囊肿
真性大网膜囊肿多数由淋巴管梗阻所致，也可是先天性异位淋巴组织发展而来。囊肿内容物多为浆液性，可是单房性或多房性。假性大网膜囊肿多为炎症反应后产生，其内容物较浑浊或含血性液。
R.诊断要点
1.症状多数无明显症状，仅在发生扭转或肠梗阻时发生剧烈腹痛。
2.体格检查有时可在上腹部触及无痛性活动包块。
3.辅助检查（1）胃肠钡餐：可发现小肠移位和压迫征，不易与肠系膜肿块区别。（2）超声波检查：有时可见活动度较大的囊肿。（3）CT检查：可在前腹壁内侧见到明显的囊肿。（4）手术探查：多数患者是在手术中偶然发现的。
R.治疗程序和处方
手术切除是唯一的治疗方法。
R.警示
腹腔内已经证实的囊肿均应切除。
（谢敏李强）
（第三节）胃、小肠疾病
一、急性胃扩张
急性胃扩张（acutegastricdilatation）是指短期内由于大量气体和液体积聚不能排出，使胃和十二指肠上段极度膨胀所致的一种综合征。
R.诊断要点
1.病史大多在手术后初期或暴饮暴食后。
2.临床表现初期仅感无食欲，上腹饱胀、恶心，很少有剧烈腹痛。随后出现呕吐，起初为小口，反逆出胃内积液，后渐重渐多且发作频繁。呕吐时似毫不费力，从无干呕现象，呈现溢出性呕吐。
虽多次呕吐但腹胀不减。呕出液常具有典型特性，开始为深棕绿色浑浊液体，后呈咖啡渣样，隐血试验为强阳性，但不含血块，亦无粪臭味。
3.体格检查上腹部高度膨胀，有时可见胃形；腹软仅有轻压痛，有振水音，肠鸣音多减弱或消失。
4.实验室检查血红蛋白增高、低钠血症、低钾血症、高氮血症、酸中毒或碱中毒。
5.X线检查腹部立位透视或平片，可见一大的胃泡，并有液平面，胃阴影明显增大。
6.确诊在患者出现上述情况时，即应怀疑为急性胃扩张，应立即插入胃管，如吸出大量同样的液体，诊断即可确定。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）体位：发病初期应半卧位，病情缓解后可调整卧姿。
（2）禁饮食：待症状缓解后3—5d，开始少量流质饮食。
（3）吸氧，并建立一条有效的静脉补液通道。
（4）胃肠减压：无论治疗或急救均为首要措施，通常需3—5d。吸出全部积液；用温等渗盐水洗胃；直至吸出液为正常性质为止。
（5）必要时输全血或血浆400ml。以后可以少量（200ml）多次。
（6）监测24h出入量、生命体征、腹部体征、生化及血气等变化。
2.药物处理详见处方。
3.中药治疗可用中药治疗。
4.手术治疗
（1）手术后或长期仰卧床的患者所发生的急性胃扩张：一般禁忌手术治疗。
（2）暴饮暴食所致急性胃扩张：
1）适应证：在饱餐后发生极度胃扩张，胃内容物无法吸出时；经减压或洗胃等治疗8—12h效果不显著时；有十二指肠机械性梗阻因素存在者；合并有胃穿孔或胃大出血者；胃功能长期不能恢复，稍有进食即扩张潴留，静脉长期输液难以维持营养者。
2）手术方法：以简单有效为原则。一般选用胃切开清洗术；或空肠营养性造瘘术+胃切开清洗术；或胃部分切除术+空肠营养性造瘘术和胃切开清洗术。
R.处方
R.警示
（1）本病病死率可高达20%—60%，预防更为重要。（2）应选用较粗胃管置入有利于减压和洗胃。（3）洗胃时应注意避免1次用水量过大或用力过猛，造成胃穿孔。（4）手术后仍需继续胃肠减压，直至胃肠功能恢复。（5）饮食恢复应按照循序渐进的原则进行。
二、胃扭转
R.诊断要点
（1）Brochardt三联症：上腹部突发剧烈疼痛，伴有早期呕吐，不含胆汁，随后为重复性干呕；上腹部局限性膨胀，而下腹双侧髂窝平坦；不能插入胃管。（2）腹部X线平片：常可见充满气体液体的扩大的胃阴影，有时可见左膈升高。（3）手术可以明确诊断。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）体位：平仰卧位。
（2）禁食禁饮。
（3）吸氧。
（4）胃肠减压：先试行放置胃管减压；若不能插入胃管，则应及早手术治疗。
（5）监测生命体征、腹部体征、生化及胃管引流液等变化。
2.手术治疗（1）剖腹探查：明确胃扭转后，应检查其原因，并针对性处理。
（2）胃固定术：适用于不能用手术解决的病理情况。
R.处方
R.警示
（1）在大多数情况下，术前诊断不明确，仅在急腹症的诊断下，施行急诊手术。（2）对急性胃扭转或慢性胃扭转急性发作时，若能将胃管置入胃内，进行有效的减压使之缓解，则可按处方3治疗，待进一步检查后再考虑手术治疗。
三、消化性溃疡
消化性溃疡（pepticulcer）主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，是一种极为常见的疾病，分为GU（胃溃疡）和DU（十二指肠溃疡），一般认为溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名。
R.诊断要点
1.病史本病具有慢性病程、周期性发作和节律性中上腹疼痛等特点，可以作出初步诊断。80%—90%的患者有溃疡病发作史。
2.内镜检查可以确定溃疡的部位、形态、大小和数目，结合活检病理可以鉴别恶性溃疡。
3.钡餐发现壁龛或龛影是确诊的依据之一。
4.穿孔患者有上腹剧痛，继之有典型的腹膜炎症状；出血者并有突出的休克表现，有呕血或黑便。幽门梗阻的患者则主要表现为呕吐宿食，钡餐证实梗阻存在。
5.穿孔患者X线透视可见膈下游离气体，肝浊音界缩小或消失。
R.治疗程序
消化性溃疡的大多数患者经过内科积极治疗后，症状缓解，溃疡愈合，如能根除幽门螺杆菌（Hp）感染和坚持药物维持治疗，可以防止溃疡复发。
1.一般处理
（1）休息、生活规律、保持乐观情绪，注意饮食要定时定量和少食刺激性食物。
（2）溃疡活动期进流质或半流质饮食应细嚼慢咽，避免过热、过冷、过饱、过饥。
（3）禁饮酒、咖啡、浓茶；应戒烟；禁服损胃药物。
2.手术治疗
（1）十二指肠溃疡的外科手术治疗的适应证：
1）出现严重并发症：溃疡急性穿孔、大出血或瘢痕性幽门梗阻者。
2）内科治疗无效者：包括抑酸药，同时加用针对抗幽门螺杆菌药物在内的正规内科治疗，停药4周后经纤维胃镜复查未愈者，应按上述方法重复治疗，共经三个疗程治疗溃疡仍不愈合者，视为无效，应手术治疗。
3）对以下情况，其手术适应证可以适当放宽：
溃疡病史较长、发作频繁、症状严重；纤维胃镜观察溃疡深大，X线钡餐检查有较大龛影、球部严重变形者；既往有溃疡穿孔史、大出血或反复多次出血史，而溃疡仍有活动性。
对有上述三种情况的患者经至少一个疗程正规严格的内科治疗，不能使症状减轻，溃疡不能愈合，不能坚持正常工作与正常生活者均应尽早手术治疗。
（2）胃溃疡的外科手术治疗的适应证：
1）严格内科治疗8—12周，溃疡不愈合。
2）内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是6—12个月内即复发者。
3）发生溃疡穿孔、出血、幽门梗阻。
4）胃十二指肠复合性溃疡。
5）直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶变者。
（3）手术方式：
1）胃大部切除术。
2）迷走神经切断术。
R.处方
R.警示
消化性溃疡严重并发症的外科治疗如下：