（第一节）颈部与乳房疾病
一、颈淋巴结结核
颈淋巴结结核多见于儿童和青壮年，是结核杆菌经腭扁桃体、龋齿侵入或继发于肺结核的颈部结核病变，多在全身抗病能力低下时发病。
R.诊断要点
1.病史有结核病史或结核病接触史。
2.临床表现（1）早期表现为颈部1侧或双侧多个大小不等的肿大淋巴结。（2）病变发展可形成不易推动的结节性肿块。（3）晚期可形成寒性脓肿。（4）患者可有低热、盗汗、消瘦等全身中毒症状。
3.辅助检查（1）胸透或胸部X线片明确有无肺结核。（2）对小儿可进行结核菌素试验。
R.治疗程序
1.一般处理适当注意营养和休息。
2.手术治疗
（1）局限的、较大的、能推动的淋巴结可手术切除。
（2）寒性脓肿未破溃者，可行穿刺抽脓，并向腔内注射抗痨药物。
（3）寒性脓肿已破溃者或有窦道形成者，可行刮除术或用链霉素溶液换药。
（4）寒性脓肿继发化脓性感染者，先切开引流控制感染，必要时再行刮除术。
R.处方
R.警示
（1）有全身中毒症状或身体其他部位有活动性结核病变者选用处方2。（2）疗程为1—2年。长期服用异烟肼可有胃肠道、血液系统和肝损害等不良反应；而利福平的常见副作用是肝毒性；第八对脑神经损害和肾毒性是链霉素的常见副作用。
二、单纯性甲状腺肿
单纯性甲状腺肿以女性较为多见。缺碘是主要病因，有的与地区有关，故又称地方性甲状腺肿；在非流行区，主要是由于患者甲状腺素生物合成过程发生障碍，或妇女妊娠期、青春期、哺乳期、绝经期甲状腺素需求增加而促使腺体肿大。
R.诊断要点
1.甲状腺早期呈弥漫性肿大，年久则变为结节性。
2.大的甲状腺肿可引起压迫症状。常见为气管受压，活动后气促，严重者可引起呼吸困难；喉返神经受压可引起声音嘶哑；胸骨后甲状腺肿可压迫上腔静脉，引起上腔静脉综合征。
3.结节性甲状腺肿可继发功能亢进，也可发生恶变。
4.辅助检查（1）血T3、T4多正常，继发甲亢时可升高。（2）甲状腺摄131I率大多正常，有时可增高，但可被抑制。（3）甲状腺核素扫描可发现多个“凉”、“冷”或“温”结节。（4）B超检查可提示结节为实质性或囊性。（5）颈部X线正侧位片可了解气管是否受压、移位或狭窄。
（6）CT检查可见结节或结节内钙化，胸骨后甲状腺肿可见上纵隔肿块，或见气管受压变窄。
R.治疗程序
1.一般处理对青春期或妊娠期的生理性甲状腺肿，应多食含碘的食物。
2.药物处理对于弥漫性甲状腺肿可给予小剂量甲状腺素。
3.手术治疗适应证（1）产生压迫症状（包括压迫气管、食管或喉返神经）。
（2）胸骨后甲状腺肿。
（3）巨大的甲状腺肿影响生活工作或美观。
（4）继发甲状腺功能亢进。（5）疑有恶变。
R.处方
R.警示
（1）在流行区预防工作很重要，每10—20kg食盐中加入1.0g碘化钾或碘化钠可使发病率明显下降。（2）口服甲状腺素片需定期测定甲状腺功能，使血T3、T4在正常范围，TSH在正常值低界，避免引起药物性甲亢。（3）出现气管受压、呼吸困难、发绀等症状时需积极手术治疗。
三、慢性淋巴细胞性甲状腺炎
慢性淋巴细胞性甲状腺炎较常见，是一种自身免疫性疾病，也称桥本氏病或桥本氏甲状腺炎。
R.诊断要点（1）多见于30—50岁妇女，甲状腺弥漫性肿大，对称，质硬而光滑。
可伴有轻度甲状腺功能减退症状，发音正常，颈淋巴结不大。（2）血沉增快，131I摄取率减少，血清白蛋白降低，球蛋白升高。甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和微粒体抗体（TMAb）的滴度可反映病变范围和程度。
（3）针吸或活检可协助诊断。（4）可用泼尼松和甲状腺素进行试验治疗。
R.治疗程序和处方
R.警示
（1）长期口服甲状腺素需定期检查甲状腺功能，避免药物性甲亢。
（2）泼尼松10mg，po，tid，2周后逐渐减量。（3）本病少数可并发癌或淋巴肉瘤，尤其当肿物急剧增大或出现压迫症状时，应做病理检查（可行甲状腺颊部切除），以排除恶性。
四、亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎也称肉芽肿性甲状腺炎、假结节性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎。少见，仅占甲状腺疾病的1%，可能由病毒引起。该疾病易误诊，临床要提高警惕。
R.诊断要点
（1）常见于20—40岁女性。患者1—2周前有呼吸道感染史。突然感觉甲状腺疼痛，并向耳颞部放射。（2）甲状腺中度肿大、较硬、有压痛。体温上升，血沉增快，免疫球蛋白升高。（3）早期基础代谢率略增高，血T3、T4升高。但甲状腺吸碘率降低，呈分离现象。以后基础代谢率和T3、T4均下降。
R.治疗程序和处方
R.警示
亚急性甲状腺炎是自限性疾病，可以自行缓解，一般行对症治疗。
五、急性化脓性甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎常见，由口腔或颈部感染引起。病原菌多为链球菌、葡萄球菌和肺炎链球菌。
R.诊断要点
（1）急性发病，局部红、肿、热、痛，伸颈与吞咽时加剧，体温升高。
（2）严重者可波及颈胸部，产生压迫症状。（3）血白细胞计数和中性粒细胞比例升高。
R.治疗程序
1.一般处理早期热敷。
2.药物处理全身应用抗生素（二联）。
3.手术治疗形成脓肿应及时切开引流。
R.处方
R.警示
（1）抗生素使用必须足量，足程。（2）脓肿未形成不能切开引流。
六、慢性纤维性甲状腺炎
慢性纤维性甲状腺炎是一种病因不明、罕见的甲状腺慢性炎症，又称慢性硬化性甲状腺炎，桥本甲状腺炎或Riedel病。
R.诊断要点（1）甲状腺迅速增大，伴有气管、食管受压症状。（2）触诊甲状腺一叶增大，质坚如石，无压痛。（3）抗甲状腺抗体滴度很低或阴性，晚期甲状腺功能降低。
R.治疗程序
1.药物处理服用泼尼松1—2个月，甲状腺素需长期服用。
2.手术治疗对有压迫症状的行甲状腺部分切除或峡部切除术以缓解压迫。
R.处方
R.警示
（1）需针吸活检与甲状腺癌鉴别。（2）由于腺体与周围组织紧密粘连，手术剥离困难，需耐心、细致解剖。
七、甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤多见于40岁以下成年女性，散发，无地区流行。多为滤泡状腺瘤，乳头状腺瘤较少。
R.诊断要点
（1）颈部肿块，多为单发，生长缓慢。当腺瘤发生囊内出血时，肿块可在短期内迅速增大，局部出现胀痛或器官压迫症状。（2）体征多为单发结节，质软，无压痛，边界清楚，随吞咽上下移动。（3）辅助检查：甲状腺131I或99Tc扫描照相常显示“温结节”，如有囊内出血可显示“冷结节”。超声波检查多为实质性结节，少数为囊性。
R.治疗程序和处方
1诊断为甲状腺腺瘤均要手术治疗，行甲状腺部分或大部切除术。或全叶切除术。
2无具体药物处方。
R.警示
（1）甲状腺腺瘤囊内出血，压迫气管出现急性呼吸困难时需紧急手术。（2）术后可口服甲状腺片40mg或左旋甲状腺素钠50μg，qd，共6个月，根据TSH监测情况逐渐减量以避免腺瘤再生。
八、甲状腺癌甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的0.2%（男性）—1%（女性）。病理分类较多：乳头状腺癌约占甲状腺癌的60%；滤泡状腺癌约占20%；未分化癌约占10%；髓样癌占5%—10%；鳞状上皮细胞癌约占1%；淋巴瘤罕见。
R.诊断要点
（1）肿瘤较小时无明显不适，在其压迫气管、食管、交感神经、喉返神经等时产生相应症状，如吞咽异物感、呼吸困难、霍纳综合征、声嘶等。（2）体征有颈部包块，增长迅速，质硬，表面不光滑，包块较固定，不随吞咽上下移动。（3）有转移时出现颈部淋巴结肿大和其他部位体征。
（4）颈部X线或超声波检查可见钙化点、气管软化等。（5）核素扫描显示为冷结节。（6）细胞学检查可发现肿瘤细胞。
R.治疗程序
甲状腺癌一般首选手术治疗，有转移的辅以放疗，对手术和放疗未控制的可使用化疗。一般选择如下：
1.乳头状腺癌和滤泡状腺癌：患侧腺体、峡部、对侧部分腺体切除，有转移时行颈清扫手术。术后疑有肿瘤残留者可行131I治疗。
2.未分化癌：首选放疗。
3.髓样癌：颈清扫术。
4.鳞状上皮癌：双侧甲状腺全切，辅以化疗和放疗。
5.淋巴瘤：进行全身化疗。
6术后甲状腺素替代治疗。
R.处方
常用甲状腺片120mg，或左旋甲状腺素钠150μg，po，qd。
R.警示
（1）恶性病变，发现后尽早治疗。（2）甲状腺切除后需应用替代治疗，保持患者轻度甲亢状态，抑制TSH以抑制肿瘤生长。（3）定期查甲状腺球蛋白（TG），以监测肿瘤复发。
九、甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进可分为原发性甲亢、高功能腺瘤、继发性甲亢等。
均为机体激素调节机制失控，甲状腺激素水平过高所致。本文以原发性甲亢进行介绍。
R.诊断要点
1.病史（1）发现颈项增粗。（2）性情急躁，易激动，言语增多，食欲亢进，消瘦，心悸、多汗，失眠，女性可有月经不调甚至停经。（3）可有眼部不适。
2.体征（1）甲状腺增大，可随吞咽上下活动，可触及震颤及闻及血管杂音。（2）眼部症状：表现为瞬目减少，Grave征阳性。（3）其他：
如脉率快而有力；全身出汗；手指发颤等。
3.辅助检查（1）基础代谢率增高20%以上。（2）血中T3、T4、FT3、FT4增高，TSH下降。（3）甲状腺摄碘率明显上升，但可被甲状腺素抑制。（4）核素扫描常表现为热结节。
R.治疗程序
轻度患者应用药物治疗，中重度患者或药物治疗无效时考虑放疗或手术。
1.手术治疗其指征为：
（1）中度以上甲亢。
（2）继发甲亢或高功能腺瘤。
（3）腺体巨大产生压迫症状。
（4）胸骨后甲状腺肿伴功能亢进。
（5）药物治疗或放射性碘治疗无效。
2.放射性碘治疗对不宜手术的患者可考虑使用。
R.处方
R.警示
（1）应用内科治疗，一定要及时根据症状改善程度及血液甲状腺激素水平调整药物剂量，否则易致甲减。一般首次服药1个月后复查，根据情况慢慢减至维持量。（2）手术治疗前要有适当的准备工作，如应用碘剂、普萘洛尔（心得安）等，术后严防甲亢危象。（3）应用放射性碘治疗要严格指征。
十、甲状腺危象
甲状腺危象是甲状腺激素突然释放入血所致的一种应激状态，临床凶险。
R.诊断要点
（1）常在手术后12—36h内发生，也可发生在腺体内大量出血后。
（2）临床表现为高热39℃以上，意识谵妄或昏迷，大汗淋漓，脉速细弱，常伴有呕吐腹泻等。（3）血白细胞计数明显升高。
R.治疗程序
治疗主要包括镇静、吸氧、物理降温、应用碘剂，同时大量补充葡萄糖溶液和糖皮质激素等。
R.处方
R.警示
本疾病凶险，重点在于预防。临床中特别对甲亢手术患者要进行必要术前处理。甲亢术后发作甲亢危象时不需用硫氯嘧啶类药物。
十一、甲状腺功能减退
根据患者年龄，甲状腺功能减退可分为呆小病、幼年型甲减和成年型甲减。其病因各不相同。
R.诊断要点
1.症状与体征（1）呆小病：病儿表情呆滞、唇厚流涎、四肢粗短、行走鸭步样，性器官发育迟缓。（2）幼年型甲减：年幼幼儿似呆小病，较大的则似成年型甲减。（3）成年型甲减：体温偏低，言语减少，动作迟缓，嗜睡，记忆力减退等，出现典型黏液性水肿表现。有时有用药、放射性碘或手术病史。
2.辅助检查（1）T3、T4下降，而TSH上升。（2）基础代谢率下降30%以上。（3）部分患者甲状腺微粒体抗体与甲状腺球蛋白抗体阳性。
R.治疗程序
1.一般治疗食用碘盐。
2.药物治疗服用甲状腺素片，出现贫血对症处理。
R.处方
R.警示
呆小病和幼年型甲减重在平时预防，成年型甲减要重视病因。
十二、甲状旁腺功能减退
甲状旁腺功能减退多为手术误切所致。
R.诊断要点
（1）常在甲状腺或甲状旁腺手术后发生。（2）表现为颜面、口唇麻木感，焦虑、肌肉痉挛。（3）Chvostek征和Trousseau征阳性。（4）血钙降低，血磷升高。
R.治疗程序
有条件可考虑甲状旁腺移植。
R.处方
R.警示
本疾病多为医源性损伤所致，提高技术、防止手术误切是关键。
十三、甲状旁腺功能亢进
甲状旁腺功能亢进多是由于其导致的钙体内再分布，出现相应症状时才被发现。有骨型、肾型和混合型之分。
R.诊断要点
（1）患者以骨关节痛、骨质疏松或尿路结石首发。（2）血钙升高，血磷降低。（3）血清中甲状旁腺激素升高。（4）部分患者会伴发其他内分泌腺疾病或胰腺炎、溃疡等。（5）影像学检查可出现相应骨质疏松和结石征象，也可帮助定位。
R.治疗程序和处方
1手术治疗。
2无具体药物处方。
R.警示
（1）甲状旁腺功能亢进有原发和继发两类，继发性者需积极治疗原发病。（2）甲状旁腺腺瘤或旁腺增生定位困难，且可能多发，手术中不能满足于发现一个腺瘤。（3）术后可能出现甲状旁腺功能减退，因而手术切除标本可低温保存，以备适当时移植用。
十四、急性乳腺炎和乳腺脓肿急性乳腺炎是妊娠期妇女常见病，是由于乳汁蓄积、致病菌感染而导致的乳腺急性炎症。如未及时控制，炎症发展可形成脓肿，甚至导致败血症或死亡。
R.诊断要点
（1）妊娠期妇女，特别是产后数周。（2）患侧乳房肿胀疼痛。（3）可伴全身症状，如发热、精神委靡、食欲下降。（4）查体可见患乳红、肿、热、痛，有的可触及肿块，脓肿形成可触及波动感。（5）血象检查可发现白细胞计数和中性白细胞比例均增高。
R.治疗程序
1.一般处理（1）保持泌乳通畅。
（2）局部热敷理疗。
（3）水肿严重可停止哺乳并应用药物停止泌乳。
2.药物处理足量抗菌药物应用。
3.手术治疗形成脓肿后，切开引流。
R.处方
R.警示
（1）急性乳腺炎全身症状轻时，患者正常侧乳房可以哺乳，症状重时需停止哺乳。（2）应用氨基糖苷类药物可能对婴儿有影响，要慎用。
十五、乳腺结核
乳腺结核临床少见，发生在已婚生育妇女，继发于肺结核。
R.诊断要点
（1）有结核病史或结核病接触史。（2）病程缓慢，早期为单个乳房结节，发展形成结节性肿块，可形成结核性脓肿。（3）同侧腋窝淋巴结常有肿大。（4）全身症状有低热盗汗消瘦等。（5）胸部X线检查可有部分阳性发现。（6）结核菌素试验阳性，血沉增快，穿刺细胞学标本抗酸染色可查见结核分支杆菌。
R.治疗程序
1.一般处理适当注意营养和休息。
2.手术治疗
（1）局限的肿块可手术切除。
（2）形成寒性脓肿可穿刺抽脓，并可向腔内注射抗结核药物。
（3）继发化脓性感染，先切开引流抗菌，同时进行抗结核治疗。
R.处方
R.警示
（1）除早期症状轻微可选用处方1外，其他均使用处方2。（2）疗程1—2年，长期服用异烟肼可有胃肠道、血液系统和肝损害等不良反应；利福平有肝毒性；链霉素则损害第八对脑神经和肾小管功能。
十六、乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病是女性乳房最常见病变，既非炎症，又非肿瘤；而是乳腺导管的囊状扩张，小叶内和周围的纤维组织增生，故又称为囊性小叶增生，其发生可能与内分泌有关。
R.诊断要点（1）患乳疼痛，经前期加重，有时有乳头溢液。（2）病变多为双侧，可触及散在结节，融合成团状，质地韧。（3）影像学对诊断有一定帮助，但无特异性。
R.治疗程序
1.一般处理注意休息。