第四章 谦斋病因十六纲辨证法则浅解 (3)
［按语］伏暑夹湿，证状复杂，表现在矛盾的两方面，既有身热、心烦、尿短赤等热的一面，又有胸闷、苔腻、面垢等湿的一面。所以治疗原则，法不离清化，即一边清热、一边化湿，应侧重湿邪，使湿邪先去，收效比较迅捷。
［方剂选要］
（1）玉露散：石膏滑石寒水石天花粉甘草。
（2）生脉散：人参麦冬五味子。
（3）桂苓甘露饮：肉桂茯苓猪苓白术泽泻石膏滑石寒水石。
（4）香薷饮：香薷厚朴扁豆。
（5）苏合香丸：苏合香丁香木香沉香檀香荜茇香附诃子犀角朱砂熏陆香冰片射香安息香。
（6）消暑十全饮：香薷扁豆厚朴紫苏白术赤苓藿香木瓜檀香。
（7）紫雪丹：滑石石膏寒水石磁石木香丁香甘草升麻玄参朴硝硝石朱砂麝香。
（8）白虎汤：石膏知母炙甘草粳米。
（9）甘露消毒丹：藿香石菖蒲豆蔻茵陈滑石木通黄芩连翘贝母射干薄荷。
［药物分类］
（1）祛暑：香薷藿香佩兰荷叶。
（2）清暑：石膏滑石寒水石黄连竹叶莲子心。
4.4湿
湿邪包括潮气和雾露之气，它的性质阴寒凝滞，能郁遏阳气，并阻碍人体气机的流畅，不但弥漫胸腔令人昏闷、呕恶，或浸润肌肉、经络、关节，发生沉重、麻木、酸痛，还会停留在内脏，生痰积水。
湿从外来者为外湿，从内生者为内湿。内湿和脾脏关系最为密切，凡湿邪内阻能使脾运不健亦能产生湿邪。同时，湿邪能和风寒、暑邪结合成风湿、寒湿、暑湿等证，也能和不同性质的热邪结合，成为缠绵难愈的湿热证。
治法，外湿宜汗，内湿轻者宜化，重者宜化兼渗利，既积成水并可攻逐。
4.4.1伤湿
［主证］鼻塞、头胀如裹、胸闷、全身沉重倦怠、四肢关节烦痛或有低热、脉象浮濡、舌苔薄白或腻。
［辨］伤湿亦属外感，与伤风感冒不同之点，在于发热不高或仅下午微热，头重觉胀，很少剧烈疼痛，缺乏咳嗽等肺脏见证，多见肠胃方面的口黏、口淡、苔腻、食呆、胸膈痞满等证状。
［治法］（1）苦温辛散法。
（2）疏风胜湿法。
［论］治表湿当微汗，忌大发汗，否则湿不尽而阳气反伤，药取苦温辛散，方如神术散。湿恋经络，四肢关节烦疼，可用风药祛除，方如羌活胜湿汤。
［歌诀］伤湿寒胀关节疼，苔腻微热闷沉重；苦温辛散风胜湿，神术散表羌活胜。
［歌诀解释］前两句概括了伤湿的主证，证见鼻塞、头胀如裹、四肢关节烦疼、苔腻或有低热、胸闷、全身沉重等。后一句，神术为神术散，羌活为羌活胜湿汤。
［谦斋医学汇录］伤湿：外湿伤表，和外感风寒一样，先从皮毛而入，故仲景亦称之为太阳病，治宜发汗，以麻黄汤为主。轻剂为麻杏苡甘汤，当有微热、一身尽疼；重剂麻黄加术汤，表寒重，身体烦疼［5］。
［按语］汗出当风，或贪凉受寒，是伤湿发病的主要原因。伤湿轻者，仅见头胀鼻塞，稍重头痛、四肢关节烦疼、低热等，缺少咳嗽等肺脏见证，多见肠胃方面的口淡、苔腻、食呆等证状，这是伤湿的特点。
4.4.2停湿
［主证］胸闷、脘痞、食欲不振、口内黏淡、恶心呕吐、嗳气、腹满、大便濡泻、小溲短少、足肿、肢体困倦、口渴、渴亦不能多饮、且喜热饮、脉象濡缓、舌苔白滑浮腻。
［辨］过食生冷瓜果膏粱厚味，损伤脾阳，最易引起内湿，故多见肠胃功能迟钝及气机郁滞现象。临床证状以舌苔腻、口不作干、胸闷泛恶、小便不利等最为多见，因为湿属阴邪，很少热证，倘见热证须留意是否湿热同病。
［治法］（1）芳香化湿法。
（2）苦温燥湿法。
（3）淡渗利湿法。
［论］内湿轻者用芳香化之，方如不换金正气散；重者宜苦温燥之，如平胃散；燥之不去，可用渗利，使从小便排出，前人所谓“治湿不利小便非其治也”，如渗湿汤。
［兼证和治法］
（1）风湿：见“风”纲。
（2）寒湿：湿本阴邪，与寒邪极易结合，在经络为着痹疼痛；在内脏为胃脘痞满痛，腹胀泄泻等。治法不离湿化，前者如除湿蠲痹饮，后者如生附除湿汤。
（3）暑湿：伤暑夹湿，发于夏季，见“暑”纲。
（4）湿热：湿邪和热邪合并发病，见“火”纲。
（5）痰湿：积湿生痰，见“痰”纲。
［歌诀］停湿闷腻恶不利，不渴足肿泻嗳气；芳化苦燥淡渗湿，不换平胃渗湿利。
［歌诀解释］前两句归纳了停湿的主证，证见胸脘痞闷、苔腻、恶心呕吐、小便不利、口不渴、足肿、大便濡泻、嗳气等。后一句，不换为不换金正气散，平胃为平胃散，渗湿为渗湿汤。
［谦斋医学汇录］停湿：多自饮食不节得来，与胃有直接关系，并且湿证初起，往往先见胃证状，因而治疗上脾胃并重。湿阻轻证，多见胸闷、饮食呆减、口淡、泛漾欲呕、舌苔白腻等。但微湿不去，能影响气机和消化功能，因气机和消化功能障碍而更使湿邪停留，所以芳香是化湿的第一步。如果湿邪较重，出现食呆、消化迟钝、嗳噫吞酸、中脘痞闷、大便不实、舌苔白滑黏腻等，宜进一步苦温燥湿。芳香化湿用于湿浊停胃，苦温燥湿则偏在于脾。湿停下焦，小便短少不利，大便泄泻等，可用淡渗利湿法［3］。
［按语］停湿的主证比较多，看起来有些杂乱无章，不太好理解和掌握。我们不妨按照谦斋分析内湿的思路来理解，一方面辨湿停的部位是滞胃、阻脾，还是停于下焦；另一方面，由于湿浊内阻，能影响气机和消化功能，所以除了湿浊的本证外，还可以出现气滞和消化不良的证候。只要心中有了这两条思路作为分析内湿的依据，主证再多也是杂而不乱。现附验案，以示湿浊发病的机制。
周期性顽固性呕吐张男，50岁，每月必发生剧烈性呕吐。呕吐前一二日，先有疲倦、食欲不振、睡眠不好等前期自觉证状，接着就出现呕吐，呕吐极为剧烈，先将食物吐尽，然后就是吐涎沫，最后吐出苦水。弯腰屈背，声振四邻。呕吐能持续半日，苦不堪言，但呕吐之后，饮食睡眠反而非常舒服，像未病一样。从第一次呕吐起，已发作6次，呕吐严重时住院，间隔期多为一个月。素体肥胖，自觉腹部有发胀感，舌苔薄腻，脉象濡缓。根据呕吐涎沫，李克绍初步考虑寒浊上逆，投吴茱萸汤原方8剂，服后仍呕吐。
因知前方无效，细查舌苔白薄似粉状，是湿浊已结，方以遇仙丹与吴茱萸汤合用，用三棱、莪术宽胀除积，牵牛子搜剔顽固之湿浊，少用大黄，有利于降逆泄浊。处方：牵牛子、大黄、三棱、莪术各6g，党参、吴茱萸各9g，生姜3片。服5剂后，呕吐一直未发。综合分析：脉象濡缓，是有湿的象征；舌上粉状苔，说明消化道有湿浊结聚，正是这湿浊结于上消化道，起到像探吐一样的异物刺激作用，才使呕吐发生。由于湿浊已结，其性黏着，排出不易，故弯腰屈背，声振四邻。以往每次呕吐停止后，由于病灶未除，湿浊又会积渐而生，而要达到再次引起呕吐的程度，是需要一段时间的，这就是周期性发作的道理［8］。生理性的体液，在病理条件下转变成湿浊，随着气血运行无处不到，内至脏腑、骨骼、脑髓，外及皮肤、肌肉、筋脉、四肢百骸，其发病范围之广、种类之多，是可想而知的。
4.4.3积水
［主证］面目浮肿、身肿、四肢肿或腹部独大、气喘、心悸、两胁疼痛、小便不利、脉象浮迟或弦紧或沉细。
［辨］肿与胀类似，肿属于水，胀则属气，肿多先起于头面，或先起于足胫，然后全身皆肿，胀则以腹部为主。水肿按之如糟囊，下陷不起，气胀叩之然。水肿皮薄明亮，气胀皮色不变。
［治法］（1）发汗消肿法。
（2）分消行水法。
（3）利气逐水法。
（4）温运逐化法。
［论］上肿曰风，下肿曰水，故腰以上肿宜发汗，方如麻杏苡甘汤；腰以下肿宜利小便，如小分清饮。上下皆肿则发汗和利小便同用，内经称为开鬼门（指汗孔），洁净府（指膀胱），后人也叫上下分消。
腹内积水，实证当予逐化，方如舟车丸；阳虚者当温运，如真武汤。治腹水须建中，脾健则水自消；须宣上，肺畅则水自行；须补火，肾命旺则水自化。因为肺主气，肾命主火，脾主健运化湿，言气而三焦决渎在内，言肾命而膀胱气化亦包括在内了。
［歌诀］积水面身肢腹肿，喘悸不利两胁痛；发汗分消利气温，麻苡小分舟真用。
［歌诀解释］前两句涵盖了积水的主证，证见面目浮肿、身肿、四肢肿、腹部独大、气喘、心悸、小便不利、两胁疼痛等。后一句，麻苡为麻杏苡甘汤，小分为小分清饮，舟为舟车丸，真为真武汤。
［谦斋医学汇录］积水：应注意头面重还是四肢重，下肢重还是腰腹重。其次，水肿证小便短少，须注意其黄赤还是不黄赤，并须注意大便秘结还是溏薄。同时，肿的程度至关重要，如见掌中无纹，腰平脐突，****阴茎俱肿，膝部如斗，都属严重，予后不良。根据原因、证状和病变的脏腑进行治疗，有发汗、利尿、燥湿、温化、逐水、理气等方法。这些方法又须适当地配合使用［6］。
［按语］《内经》里有不少水肿的记载，在临床上具有重要指导意义，但大多散见于各个篇章，谦斋对此进行全面地分析归纳，去芜存精，并结合个人临床经验，总结出治疗水肿的六个基本法则，即发汗、利尿、燥湿、温化、逐水、理气，在医界具有广泛的影响。
［方剂选要］
（1）神术散：苍术防风甘草。
（2）羌活胜湿汤：羌活独活川芎藁本防风甘草蔓荆子。
（3）不换金正气散：藿香半夏厚朴陈皮苍术甘草。
（4）平胃散：苍术厚朴陈皮甘草。
（5）渗湿汤：苍术白术茯苓陈皮泽泻猪苓甘草。
（6）除湿蠲痹饮：苍术白术茯苓羌活泽泻陈皮甘草姜汁竹沥。
（7）生附除湿汤：附子苍术白术厚朴木瓜。
（8）麻杏苡甘汤：麻黄杏仁薏苡仁甘草。
（9）小分清饮：茯苓泽泻猪苓薏苡仁枳壳厚朴。
（10）舟车丸：甘遂大戟芫花大黄轻粉牵牛子青皮陈皮木香槟榔。
（11）真武汤：附子白术茯苓白芍生姜。
［药物分类］
（1）化湿：藿香砂仁薏苡仁佛手陈皮。
（2）燥湿：苍术半夏厚朴草果。
（3）利湿：茯苓猪苓泽泻防己通草车前子大腹皮冬瓜皮。
（4）泻水：甘遂芫花大戟牵牛子商陆。
（5）风药祛湿：羌活独活防风白芷。
4.5燥
因季节气候干燥而出现枯燥证状，属于外因的燥，由于津液不足和高热以后产生的燥证，则为内因。前者常见于秋冬，故有“秋燥”的名称。这两种不同原因的燥证，治法亦有出入，在“燥者濡之”的原则下，秋燥兼用疏表，津液不足等但与滋养。
4.5.1秋燥
［主证］咳呛无痰、咽喉干燥、口唇皮肤不滋润，或脱皮及皲裂，脉象右手数大。
［辨］秋燥亦为外感之一，病在上焦，以干咳、唇燥等为主证，也有兼微寒微热或头胀等。不同于感冒风寒的恶寒高热、骨节酸痛等的严重。
［治法］辛凉清润法。
［论］外邪当辛散，辛散多发汗劫液，此证即属于燥，只宜清润中佐入辛凉，方如桑杏汤。
［歌诀］秋燥干咳咽唇燥，鼻干微热头胀扰；清润之中佐辛凉，右手数大桑杏疗。
［歌诀解释］前两句意思是秋燥主证多见干咳、咽喉干燥、唇燥皲裂、鼻干、微热、头胀等。后一句，右手数大指秋燥的脉象，桑杏为桑杏汤。
［谦斋医学汇录］秋燥：干咳无痰或痰如黏胶难出，伴见鼻干、咽干、唇燥，咳甚胸痛［2］。秋燥，系秋季所患之风温病，虽名为燥，实为外感温病，治以风温剂中加入一二味甘寒滋润轻药，如芦根、沙参、麦冬、梨皮、西瓜翠衣之属即可［9］。
［按语］谦斋认为秋燥与外感温病有相近之处，治以风温剂桑菊饮中加入一二味甘寒滋润药即可，这不失为一个简捷思路。
4.5.2津液枯燥
［主证］干咳、或吐黏沫、或带血点、消渴、食难下咽、皮肤皲裂、筋急爪枯、下肢痿弱、大便燥结、脉象细微涩小、或虚弱浮乱。
［辨］内伤燥证须分三焦，在上属肺，多干咳口干；在中属胃；多消渴、噎膈；在下属肠，多大便艰难，也有因脾不能运行津液而大便难者，称为“脾约”。燥证多形体消瘦、肌肤少泽，如果筋急爪枯、两足痿弱，为燥伤血脉，与肝血肾阴有关，不能单顾津液一面。
［治法］（1）清燥润肺法。
（2）清胃生津法。
（3）润肠通幽法。
（4）滋燥养营法。
［论］燥在肺宜清燥润上，方如沙参麦冬汤；燥在胃宜清胃生津，如消渴丸；燥在肠宜润肠通幽，如五仁丸，也可佐入泻药，如脾约麻仁丸；血虚生燥，病在血脉者宜滋养肝肾，方如滋燥养营汤。
［歌诀］津燥干咳黏口干，消渴噎膈大便难，消瘦皮皲筋拘急，爪枯足痿伤血辨；清燥润肺胃生津，润肠通幽滋燥营，沙参麦冬消渴方，五仁脾麻滋燥营。
［歌诀解释］前4句根据内燥在肺、胃、肠及燥伤肝血肾阴的顺序编串而成。证见干咳、吐黏沫、口干、消渴、噎膈、大便艰难、形体消瘦、皮肤皲裂、筋急爪枯、两足痿弱等。后两句，沙参麦冬为沙参麦冬汤，消渴为消渴方，五仁为五仁丸，脾麻为脾约麻仁丸，滋燥营为滋燥养营汤。
［谦斋医学汇录］津液枯燥：内伤燥证分上、中、下三焦，润上清燥法：适用于心肺受燥、干咳烦渴等证；润中清燥法：适用于脾胃受燥、消渴易饥等证；润下清燥法：适用于肝肾大肠受燥、足痿便结等证［9］。