第十四章 谦斋辨证处方规律 (4)
处方时又重视治法而不从证状一一用药［7］。这一语道出了处方的要领：诊断时，要重视每一个证状，因为它（诊断）是从所有的证状综合分析得出的；而处方时，它（处方）的直接“上司”是治法，只服从治法的领导，不听每个证状的指挥。为了警示初学者，笔者把它归纳为“诊断重视全面证，处方重法不从证”。
14.12处方形式
处方有两种形式，自组方和成方加减。
14.12.1自组方
自组方适用于新的疾病谱，或比较特殊的证候。由于没有合适的成方作参考，需要自制方。如湿温证出现的白，主要是汗出不透，邪无出路，蒸发于皮肤所致，不是一般清化方所能治的，谦斋为此而创制了“氤氲汤”，用大豆卷、藿香、佩兰芳香化湿助其透泄，青蒿、焦栀皮、连翘、滑石清表里之热，石菖蒲、郁金调畅气机而散内湿，通草淡渗湿热，具有上下内外分清的作用［2］。
14.12.2成方加减
成方加减适用于已知的病证或比较典型的证候。如痰饮病，谦斋常用阳和汤加减治疗顽固的痰饮咳喘，效果胜于小青龙汤。理由很简单，小青龙汤是治疗痰饮的兼证方(兼外感风寒)，而阳和汤却与痰饮的病因病理相吻合，且能结合到痰多的证状。
14.13处方步骤
早在1931年，谦斋在《医事导游》中指出，处方之有法，犹如奕师之有谱，曲工之有节，匠氏之有绳墨。今人不解成方的精意，贸然以数种药物，杜撰新方，有如乌合之众［8］。
14.13.1自组方二步四项
14.13.1.1第一步立法立法为两项内容，即针对病因病位定治则，结合主证定治法。如心绞痛轻证，证见心痛发作较频，心前区微痛，偶尔发作，伴有心悸、失眠等。谦斋诊断为既有心血不足，也有心阳虚弱的一面，那么就以养血扶阳，佐以和营调气为治则，并结合心痛、心悸失眠证状，用止痛、安神等治法［6］。
14.13.1.2第二步方药方药为两项内容，即针对治则选治本药，结合治法选治标药。谦斋在治疗心绞痛时，遇到了一个比较特殊的病例，故采用了自组方的形式。笔者结合这一案例，将在“按语”中分析如何选择标本用药。
心绞痛章男，69岁。心前区刺痛间断性发作已有12年，近来发作较频，痛时放射至左肩臂，特别表现在两臂内侧肘腕之间有一线作痛，伴有胸闷心悸，睡眠不安，脉象细数，舌苔薄腻。谦斋认为，心绞痛本可出现肩臂痛，《内经》称为“臂厥”，但患者手臂内侧肘腕之间有一线疼痛，极为少见。此与手少阴脉有关，经脉不利，不通则痛。采取和心血、通心气的治疗原则，佐以和络止痛、舒畅肺气治其标。处方：丹参9g，藏红花、郁金、旋覆花各6g，石菖蒲9g，远志6g，枣仁9g，橘络6g。服半个月后，疼痛次数减少，程度亦轻，接拟养心为主，佐以调气和血，证状有明显好转［2］。
按语根据谦斋治则治法，纳入公式，即：（和心血+通心气）+止痛、舒肺；按照《脏腑病因病位证状用药式》选治心脏标本用药，如丹参、藏红花、酸枣仁和心血，远志、石菖蒲通心气以治本，佐以藏红花(既和血又通络)、橘络和络止痛，旋覆花、郁金舒畅肺气以治标，纳入公式，即：（丹参、藏红花、酸枣仁+远志、石菖蒲）+藏红花、旋覆花、郁金；处方仅8味，主次分明，标本兼治，用药十分熨贴。
14.13.2成方加减二步五项
14.13.2.1第一步立法立法分两项内容，即针对病因病位定治则，结合主证定治法。如心绞痛重证，为心前区刺痛，发作较频，常在半夜发作，四末不温，谦斋诊断为心阳衰弱、兼受寒邪，心脉痹主。那么就以通阳活血，佐以养血益气为治则，并结合心痛、四末不温证状，用止痛、祛寒等治法。治疗重在通阳活血，佐以养血益气，结合主证心痛、四末不温，以止痛、祛寒治其标［6］。把这些治法纳入公式，即：(通阳活血+养血益气)+止痛、祛寒。
14.13.2.2第二步方药方药为三项内容：
（1）针对病因病位选方：谦斋认为，选择成方大多以主证为主，但病因病位实占重要地位，所以选择主证方剂的同时，必须注意到病因病位是否符合。如果主证相同而病因或病位不符，不能认为就是对证处方用药。反过来说，假如病因和病位相符，即使主证不尽相合，却有值得考虑的必要［2］。如栝蒌薤白白酒汤为胸痹的主方，由于病名胸痹，又与心痛相连，故一般常用于治疗心绞痛。谦斋却不同意，其理由如下：①主证类似而病因病位不符。胸痹为胸痛痞满，一片作痛，甚则心痛彻背、背痛彻心，气短不利等；而心绞痛为阵发性左胸痛，犹如针刺，重则牵及左肩臂作痛，胸闷窒塞。
胸痹的病灶在胃，其病因为寒，其病理为气分闭塞［4］；心绞痛既有心血不足的一面，又有心阳衰弱的一面，由于心阳衰弱，血液循行障碍，气血不利，不通则痛［2］。②胸痹与心绞痛治法各异。胸痹的治法为通阳、散寒、理气、和胃［4］；所以《金匮要略》用通阳法而不用扶阳法，用散寒、理气、化痰等药而不用补药，总的目的在宣通胃气而不在止痛［2］。心绞痛的治法为养心血，扶心阳，重则行心血、通心阳；治标为止痛、宽胸等［6］。③薤白瓜蒌属于心绞痛治标药。谦斋在《脏腑病因病位用药式》明确指出薤白、瓜蒌为心病的证状用药，属于治标药。并进一步指出，用薤白、瓜蒌治疗胃寒气滞引发的心绞痛最为合适，只宜暂用，不可常用，不可误以为直接治心痛，多用反使耗气发热［6］。他提示我们：薤白、瓜蒌是治心绞痛兼证用药。这样看来，主治相似而病因病位不符亦不能用。
(2)针对治则选治本药，结合治法选治标药：选择成方，只能与处方公式的治法基本一致，但不可能完全吻合，这就必须对不符之处作适当调整。如心绞痛重证，谦斋处方公式为：(通阳活血+养血益气)+止痛、祛寒。而所选择的当归四逆汤治法为补血通脉、回阳逐寒，与处方公式相比，当归四逆汤的活血、止痛略差一层，以此作为调整的目标。如当归四逆汤的白芍入肝，苦平微寒，不利于通心气，大枣、通草养血通脉之力较弱，均应减去，加生地黄养心，人参补气强心以治本，丹参、藏红花活血，郁金、三七止痛以治标［6］。
这样，当归四逆汤原方7味药，减去3味，加入了丹参、藏红花等6味药，纳入公式，即：(当归、桂枝、丹参、藏红花+生地黄、人参、甘草)+郁金、三七、细辛。经过这样加减，变得药力强，力量比较专一，是成方加减的范例。现附成方加减验案：胃癌男性，69岁。胃脘痛20余年，不分季节，发作一般于上午10时至下午3时，食后缓解，无泛酸、便血史。近一年来持续作痛，剧烈时难以忍受，食后即吐。后又增加便下黑粪，隔8～10日一次。经肿瘤医院等确诊为胃癌，因年高体衰不宜手术，遂请中医治疗。当时四诊：肌肉消瘦，面色萎黄，口唇舌质均淡白，苔薄白滑润，脉象沉细稍弦。既往嗜烟酒。
谦斋辨主证：胃病为虚痛，因脾胃虚弱，中焦阳气不能振奋，故痛时多在空腹，食后减轻。体虚易生内热，在胃痛上常见的为吞酸和出血(迫血妄行)，以前没有泛酸和便血史，可见没有内热证候。近一年来持续剧痛，不能忍受，与过去情况不同，显然不是一个原因，相当胃痛中之瘀血痛(痛如针刺)，大便色黑亦为瘀血之特征。
辨兼证：形体面色，舌质脉象无一不为气血极虚。苔白润为阳虚不运，脉弦为阴寒不化(弦本肝脉，但肝无症状)。
论治：身体极虚为本，胃中有瘀阻因而气机不利为标。在治疗上，止痛、止吐为急需。但止痛当祛瘀，止呕应降气，此病人不能承受；而补气血又恐不能运化，增加疼痛呕吐，故采取标本兼顾。以黄芪15g补中气(取其气薄而不壅滞)，当归9g、白芍12g养血(白芍能缓胃痛，配当归养血和血，不像熟地黄滋腻，川芎走散)，郁金9g理气(亦入血分)，半夏6g、陈皮4.5g、佛手3g和胃平逆，再用桂枝3g、薤白4.5g微通中焦阳气(桂枝和血分药亦能化瘀，薤白合理气药亦能化滞)，总的效能是扶元、通阳、和血、调气，兼有镇痛止呕作用，经一个半月治疗，症状基本消失，精神好转，饮食增加。X线检查找不到肿瘤，偶尔晚间疼痛亦很轻微，仍基本上调理脾胃中气。用炙黄芪9g，桂枝3g，白芍9g，炙甘草3g，薤白4.5g，陈皮4.5g，生姜2片，红枣3个(取黄芪建中意，因无饴糖，故未用)，病人急于回乡，带回服用［9］。
按语本案以黄芪建中汤加减，首诊方：因中阳不运，兼有痰湿呕吐，故减去大枣、饴糖、炙甘草壅气生痰之品，生姜偏于散寒解表，对气血极虚者不宜，改为薤白通中焦阳气，加当归养血和血以治本；郁金理气止痛，半夏、陈皮、佛手和胃平逆止呕，均为治标之药。二诊时，患者不痛不呕，故用黄芪建中汤原方，加薤白微通阳气治本，佐陈皮调气以治标。
14.14处方技巧
处方技巧，内容广泛，寥寥数语，难以概全，只能略举一二，以飨同道。
14.14.1创提药对，处方核心
早在1954年，谦斋在《常用配伍药汇解》一文中指出，考二药配伍之起源，疑从古方加减法得来，仲景有加厚朴、杏子，加龙骨、牡蛎，加半夏、生姜等法，后人遂以朴杏平喘，龙牡固涩，姜夏止呕逆，随证使用，久成习惯。在一般通套方，如四物汤、四君子汤、六味地黄汤等之化痰加半陈，理气加香砂，清热加丹栀，泻火加知柏，回阳加桂附，祛瘀加桃红等，亦已成为常例。将二药视为一物，将二药功能变成一种总的功能，对治疗是个进步，对方剂组成起着核心的作用。谦斋将药对按功效分类，如发汗退热、健脾和胃、滋补强壮等9类，共归纳出药对79对［10］。而后在《谦斋医学讲稿·漫谈处方用药》一文中，又以药对的配伍方式(相反相成、相须相成、相使相成等)分类，归纳出药对81对［2］。这两种药对的分类方法，均为今人所采用。药对的系统提出，谦斋是有首创之功的。他提出“药对是方剂组成的核心”观点，无疑是深刻的。现附验案，以示药对之应用。
全身疼痛王某，女。身痛数年，劳后加重，心悸气短，头晕无力，毛发稀疏，精神疲倦，下肢浮肿，肢端麻木，胃纳不振，饮食衰少，小便反数，日晡微热，口干少饮，月经后期量少，腹不痛而腰痛，时有齿龈出血。舌尖红赤，苔根白腻，脉细弱。
辨主证：全身痛。病所——全身，痛无定所；发作时间——时痛时止；性质——按之不痛，不红不肿；病因——过劳加重，与季节无关。初步考虑：不是外感实证而是内伤虚证。
辨兼证：
（1）心悸气短，毛发稀疏，头晕——心营肝血不足。
（2）下肢浮肿，肢端麻木，胃纳不振，饮食衰少，小便频数——脾肾阳（气）虚。
（3）日晡潮热，口干少饮，腰痛——肾阴不足。
（4）月经后期量少，腹不痛，齿龈出血，精神疲倦，无力——气血两虚。
（5）脉细弱——气血不足。