第十章 走出五脏阴阳辨证误区与谦斋医学启示录 (1)
摘要针对五脏阴虚的泛化和阳虚的空白，进一步探讨了谦斋学术思想。结论：五脏均有阳虚证，其阳虚各有特点；脾与胃作用是统一的，其阴虚与阳虚都只能有一个；肝阴虚以肾阴虚存在为前提，其他内脏的阴虚也是如此；肺阴虚与胃阴虚为非阴虚，应正名为肺津亏与胃津亏；五脏之阴虚只有一个，是真阴虚；阴虚发热有规律，血虚发热没有固定热型；把握两个界限，彻底走出五脏阴虚的辨证误区。
在脏腑辨证中，五脏阴阳辨证占有着重要位置，而它所存在的问题又是非常突出的，进一步探讨五脏阴阳辨证中存在的问题及解决办法，是当前临床迫切需要的。
10.1五脏阴阳辨证中存在的问题
10.1.1五脏阴虚的雷同
目前，中医教科书和参考书中，皆采用五脏阴阳辨证理论。在第五版《中医诊断学》中，叙述了肝阴虚、心阴虚、肺阴虚和肾阴虚的辨证论治，而在《中医基础理论》中，阐述了脾阴虚的病因病机。至此，五脏阴虚的辨证理论已近定型。例如心血虚，证见心悸、心烦易惊、失眠、健忘、面色苍白、唇舌色淡、脉细弱等；心阴虚证见心悸、心烦易惊、失眠、健忘等，甚者可见潮热、五心烦热、口干、舌红少津、脉细数等［1］。同样，肝阴虚以虚热内生而不同于肝血虚［2］，肺阴虚以肺津不足兼见虚热证［1］，肾阴虚以肾精不足兼见虚热证［1］，且这四脏虚热证状完全一样，均为潮热、盗汗、五心烦热、颧红、舌红少津、脉细数等。这样看来，上述四脏阴虚证型可归纳为“血(或精、津)虚加虚热”。用这样一个思维模式来反映不同的内脏活动，是否符合临床实际？按照这种思维，只要是心血虚的病人出现了潮热，就可认定为心阴虚。
但笔者认为，心血虚出现潮热，说明肾阴受损，也可诊断为心肾阴虚。这就势必会出现辨证上的分歧，而分歧的根源就在于五脏阴虚的雷同。临床上所见的阴虚潮热毕竟是少数，而血虚发热也并不少见，如肝血虚内热为小有烦劳即能引起低热，心血虚内热为心悸而烦、轰热虚汗等，其根本原因就在于五脏之体各异，而体虚所引起的内热也不尽相同。在《中医诊断学》中，无脾阴虚条文，只列胃阴虚证候，其临床表现为胃脘隐痛、饥不欲食、口燥咽干、大便干结、或脘痞不舒、或呕呃逆、舌红少津、脉细数；在《实用中医内科学》中，脾阴虚证见经常便秘、口干、食少乏力、舌红少津、脉细而数［2］；《中医大辞典》又明确指出，脾阴虚多有胃阴虚证状，并见饥不欲食、肌肉消瘦、体倦乏力等［1］；《中医基础理论》为此加了注解：脾阴虚是气阴两虚［4］。纵观4家注释，其名为脾阴虚，实际上是脾胃肠概念不清、证状不分。由此看来，五脏阴虚辨证存在的问题比较突出，是脏腑辨证理论的一大误区。
10.1.2五脏阳虚的空白
五脏之阳，就是五脏功能的动力。谦斋明确指出，五脏均有阳虚证［5］。在《中医诊断学》中，五脏阳虚存在着空白，没有肝阳虚和肺阳虚。至于其他内脏的阳虚辨证模式，也存在一定的问题，如心气虚为心悸怔忡、胸闷气短、活动后加重、面色淡白或白、自汗、舌质淡白、脉虚，若兼见畏寒肢冷、心痛、舌淡胖、脉微细，为心阳虚［1］。这样看来，五脏阳虚辨证模式可归纳为“气虚加阳虚”，其中阳虚多为形寒肢冷等相同证状，而各脏阳虚特征甚少，这就使得五脏阳虚辨证难免流于形式。
中医的理论以脏腑为核心，临床上辨证论治，归根到底都是从脏腑出发，离开了内脏活动的真实反映来谈阴阳辨证，便会落空。中医教科书和参考书中关于五脏阴阳辨证的内容，过于简单、机械、重叠，而临床实际又复杂、多变、交错。如何缩小这两者之间的差距，是需要下一番工夫的。我们不妨从近代名家名著着手，找出规律性东西，那样或许会从中受到启发。
10.2谦斋论五脏阴阳辨证提要
谦斋对脏腑辨证进行了系统整理，又结合后世的发展，提出许多独到见解。现将有关条文进行归纳整理，对有的条文，如肝阴虚，谦斋在著作中不曾单独提及，故笔者注有“谦斋不单独提肝阴虚”字样，并附上与之相近的证候“肝血虚内热”作为参考。下面直接引用谦斋脏腑辨证有关条文，文献一律从略（详见《谦斋脏腑辨证法则浅解》）。
10.2.1肝阴虚谦斋不单独提肝阴虚。
［附］肝血虚内热
特征：小有烦劳即能引起低热，缺乏规律，轻者身不发热，但觉头面轰热，手足心烦热出汗。
共征：胸中烦热、舌质红、脉细数等。
基础证：目眩、消瘦等肝血虚。
按语肝血虚内热=特征+共征（虚热）+基础证(肝血虚)
血虚内热多起于血虚。肝血虚内热与肾阴虚内热相近，其特征为小有烦劳即能引起低热，但缺乏规律，轻者身不发热，仅头面轰热，手足心热。
10.2.2心阴虚谦斋不单独提心阴虚。
［附］心血虚内热
特征：心悸而烦、惊惕不安、轰热、手心热、虚汗。
共征：舌质红、脉细数、逐渐形成。
基础证：失眠、健忘等心血虚。
按语心血虚内热=特征+共征（虚热）+基础证(心血虚)血虚内热多起于血虚。血虚而内热扰，其特点是闻响声或见异物即感心跳加速，同时伴有轰热、手心热、出虚汗等。
10.2.3脾阴虚谦斋不提脾阴虚。
［附］胃阴虚
特征： 饮食呆钝，口干、舌干，胃脘作胀或胃痛、小食则胀、饮水亦胀，甚则消渴、噎膈；胃虚生内热，吞酸、出血［6］。
共征：口舌干燥、舌苔干等津液不足。
基础证：胃热和热病。
按语胃阴虚=特征+共征（津亏）+基础证(胃热或热病)胃阴虚多起于胃热。胃阴虚，往往先见口干、舌干；进一步能影响胃的受纳，便得饮食呆滞迟钝，表现为不能多食、胃脘作胀或胃痛、小食则胀、饮水亦胀，甚则消渴、噎膈。胃虚易生内热，常见吞酸、吐血等。
10.2.4肺阴虚
特征：气短、干咳，或吐黏痰、咳声不扬、音哑，肺虚生内热，咽干、痰内带血［5］。
共征：口舌干燥、舌苔干等津亏。
基础证：肺热证。
按语肺阴虚=特征+共征（津亏）+基础证(肺热)肺阴虚多起于肺热。肺阴不足，多气短、咳声不扬(俗称咳半声嗽)、干咳或吐黏痰、音哑。肺虚易生内热，多咽干、痰内带血等。
10.2.5肾阴虚
特征：眩晕、耳鸣、夜间咽干、腰酸膝软、足胫无力、遗精、头面轰热、颧红、五心烦热、盗汗、骨蒸潮热、舌光无苔。
基础证：温邪恋肺或肝血虚内热。
按语肾阴虚=特征+基础证(温邪恋肺或血虚内热)肾阴虚多起于温邪恋肺或血虚内热。肾阴虚，往往先见眩晕、咽干、腰酸；进一步头面轰热、颧红、骨蒸潮热；兼见遗精、盗汗等阴虚热扰之象。所以，肾阴虚作为一个完整的证候，应当由单纯的肾阴虚(无明显内热现象)、虚热及阴虚热扰等证候组成。
10.2.6肝阳虚
特征：头痛麻木、并不剧烈、得温轻减。
共征：四肢不温、脉沉细而迟、逐渐形成。
基础证：懈怠不耐劳、忧郁胆怯等肝气虚；腰冷酸痛、小便频数、畏寒等肾阳虚。
按语肝阳虚=特征+共征（阳虚）+基础证(肝气虚或肾阳虚)肝阳虚多起于肝气虚或肾阳虚。肝阳虚头痛，是相火(指肝胆之火)不能温养头目而头顶冷痛兼有麻木感，但不剧烈，得温轻减，四末不温，脉沉细而迟，多由逐渐形成。
10.2.7心阳虚
特征：轻者心慌心悸，重者心痛胸闷；甚则心阳衰竭，左胸大痛不止，气闷窒塞，不能言语，面青呼吸气冷，手足青至节。
共征：四末清冷，每逢阴雨、夜间和冬天发作。
基础证：脉象细弱结代、倦怠无力等心气虚。
按语心阳虚=特征+共征（阳虚）+基础证(心气虚)心阳虚多起于心气虚。心阳虚弱，轻者心慌心悸，多于阴雨、夜间及冬季发作，重则心痛胸闷，甚则心阳衰竭，左胸大痛不止，气闷窒塞，不能言语，面青呼吸气冷，手足青至节。
10.2.8脾阳虚
特征：主脏在胃，空腹胃痛，得食或温按缓解，食后饱嗳；主脏在肠，大便稀薄，完谷不化，腹痛绵绵；痰饮，咳嗽痰多，恶寒背部尤甚；水湿，肢体浮肿，足背肿。
共征：天冷易发，喜温喜按，舌质淡、逐渐形成。
基础证：神疲困倦，气短乏力等中气虚。
按语脾阳虚=特征+共征（阳虚）+基础证(中气虚)脾阳虚多起于中气虚。脾阳虚弱，主脏在胃，多见食后饱嗳，多食不化，空腹胃痛，得食或温按缓解；主脏在肠，腹痛绵绵，大便稀薄，完谷不化等。阳气亏乏、水湿停留，还可出现痰饮、水湿等本虚标实之证。
10.2.9肺阳虚
特征：吐涎沫而不咳不渴，小便频数或遗尿，恶风，自汗、易感冒。
共征：形寒恶风、舌质淡、苔薄白、逐渐形成。
基础证：呼吸短促、声音无力等肺气虚。
按语肺阳虚=特征+共征（阳虚）+基础证(肺气虚)肺阳虚多起于肺气虚。肺脏虚寒而津液不布，吐涎沫而不咳不渴。肺气虚寒则上虚不能制下，出现小便频数或遗尿。表阳虚则恶风畏寒、自汗、易感冒。
10.2.10肾阳虚
特征：畏寒、神疲欲寐、手足清冷，腰冷、背冷、腰背酸痛、下肢畏寒、足冷；小便清长、或小便不利、泄泻、或便秘、二便不禁、或二便不通；阳痿、****冷、精冷无子。
共征：畏寒、四末不温等阳虚。
基础证：脾阳虚或肾气虚。
按语肾阳虚=特征+共征（阳虚）+基础证(脾阳虚或肾气虚)肾阳虚多起于脾阳虚或肾气虚。肾阳虚的证状，简要分为4类：①全身证状：畏寒、神疲欲寐、四末不温；②肾经循行部位：腰冷、背痛、下肢畏寒、足冷；③二便异常：小便清长、或小便不利、泄泻、或便秘、二便不禁、或二便不通；④性功能异常：阳痿、****冷、精冷无子。
10.3谦斋医学启示录
从谦斋五脏阴阳辨证提要中，已能领略他的学术倾向，谦斋医学所给予我们的深刻启迪，大概有以下几点。
10.3.1五脏均有阳虚证，其阳虚各有特点
谦斋早在1961年就明确指出，五脏均有阳虚证［5］。他在诸多著作中展现了五脏阳虚的特征，并添补了阳虚的空白。谦斋的五脏阳虚辨证，是以“特征加共征加基础证(气虚)”为主；而在中医教科书和参考书中，五脏阳虚是以“气虚加阳虚”为辨证模式。二者相比，前者以五脏阳虚特征为主，阳虚共征为辅，阳虚基础证（气虚）作为参考，可谓主次分明、逻辑严谨；后者以五脏气虚为主，而阳虚只是个附加条件，且多为形寒肢冷、舌淡胖、脉微细等阳虚共征，没有特异的诊断作用，近于本末倒置。谦斋的阳虚辨证，关键在于能紧紧抓住内脏活动的特点，指标明确，辨证就显得相当活泼。
10.3.2脾与胃作用是统一的，其阳虚和阴虚都只能有一个