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第30章 走出肾命理论误区与谦斋医学启示录 (2)

第九章 走出肾命理论误区与谦斋医学启示录 (2)

谦斋《命门》一文约7千字,主题是肾与命门,却通篇不提肾阴肾阳,而提真阴真阳达10次之多,其背后旨义究竟是什么?笔者分析,大概有以下原因:①肾与命门是二物一体关系。命门居于两肾之间,七节之旁有小心;肾与命门作用是统一的,其阴虚和阳虚都只能有一个。如果有两个,其作用怎么统一?故他把肾精肾气的功能归于肾,真阴真阳的全身作用属于命门。而传统的肾阴肾阳一律统称为真阴真阳,这就是为什么“不提肾阴肾阳”的道理。②重构肾命阴阳精气辨证模式。为了进一步澄清“肾命不分”之误,他对肾精虚、肾气虚、真阴虚和真阳虚的辨证进行严格界定。将肾不纳气与肾气不固统一于肾气虚,肾气虚主要表现为肾不纳气、膀胱失约和****不固;肾精虚主要表现为脑力、主骨和性功能低下;真阴虚,有单纯的真阴虚(无明显内热现象)、阴虚内热及阴虚热扰证;真阳虚,由全身阳虚证状、肾经循行证状、二便异常、性功能衰弱等证候组成。谦斋这样规范肾命理论的基本概念,重构肾命阴阳精气辨证模式,对临床有着重要的指导作用。

9.4论肾命理论之争

9.4.1论先天无形阴阳与后天有形阴阳

自张景岳提出“先天无形阴阳”化生“后天有形阴阳”以来,今人就纷纷演绎出肾的“有形阴阳”是肾阴肾阳,并进一步解释“先天无形”之真阴真****有全身性的动力作用,而“后天有形”之肾阴肾阳仅是该脏的功能表现。造成今天这种纠缠不清的局面,一方面由于明代阴阳理论的泛化,是产生争论的根源。因为肾的“有形阴阳”指的是什么,张景岳也没有明白指出,他只说“凡人之阴阳,但知以气血脏腑寒热为言,此特后天有形之阴阳耳”;另一方面,是今人受肾的“有形阴阳”的束缚而望文生义为肾阴肾阳,结果使肾阴肾阳与真阴真阳都陷入了十分尴尬的境地。笔者认为,后天有形之“阴阳”应当活看,五脏之气血精津均属“有形”,其属性皆可分阴阳。明代医家多引用“肾得命门而作强”,而肾的作强功能属于肾精,它有赖于命门的促进,这(肾得命门而作强)恰恰是肾的“有形”之阴——肾精的注解。另外,前人所讲的“五脏六腑之有形阴阳”,很可能是一句套话,用以涵盖诸多的脏腑功能,而“五脏”很可能是四脏(不包括肾)。如果刻意地把“五脏之有形阴阳”都一一罗列出来,未免胶柱鼓瑟。

9.4.2论先天无形阴阳只互根不制约与后天有形阴阳既互根又制约

前人认为,先天无形阴阳与五脏之有形阴阳不同,五脏阴阳具有可分性,其阴阳既互根,又相互制约;而先天无形之阴阳是不可分的,其阴阳只互根,而不相互制约。于是今人就演绎出肾脏之肾阴肾阳既互根、又制约,治疗原则是“用阴和阳,用阳和阴”;命门之真阴真阳是只互根、不制约,治疗原则上以“阴中求阳,阳中求阴”为圭臬。可明代医家却常用六味丸、八味丸,既补肾阴肾阳,又补真阴真阳,这又如何解释?左归丸与右归丸,其治疗原则后人多解释为“阴中求阳,阳中求阴”。而张景岳在左归丸与右归丸条文下明白指出,左归丸治真阴肾阴不足……宜壮水为主,以培左肾之元阴;右归丸治元阳不足……宜益火之原,以培右肾之元阳”[3]。这样看来,左归丸以壮水为主,即“用阴和阳”;右归丸为益火之原,即“用阳和阴”。

也就是说,在张景岳自己看来“用阴和阳,用阳和阴”与“阴中求阳,阳中求阴”无原则区别,六味丸与左归丸、八味丸与右归丸可以互用。可今人却连篇累牍地加以演绎,大做文章。谦斋指出,中医对阴阳的运用上,有两个最重要的概念:第一是阳生阴长,阳杀阴藏。生长和杀藏,即互相依存、互相制约的意思。第二是阴阳和调[4]。这样看来,先天无形阴阳只互根不制约与后天有形阴阳既互根又制约的说法,是值得我们认真反思的。首先,所谓“只互根、不制约”,使用的是哲学语言,却讲的是违反辩证法的话。既然真阴真阳能互根而相生相长,又怎么能不制约而相杀相藏?阳生阴长就是互相依存,阳杀阴藏就是互相制约,彼此是绝对不能分离的。只不过先天无形阴阳之互根与制约所表现的形式,与其他脏腑的阴阳关系有所不同罢了,说它“不制约”未免绝对化。其次,既然治疗真阴真阳与肾阴肾阳有别,就自然会有两类不同的方剂,可事实上只有一套方子,这不是自相矛盾吗?

9.4.3论“异名同体”与二物一体

近代以来,研究命门一则为临床应用,一则因中西医汇通需要,命门学说就成为探讨较多的问题,其争论规模不亚于“阴火”,是中医理论的两大热点。关于肾与命门,争论的焦点是“异名同体”还是二物一体。由于中医有不同的流派,为了比较他们的观点,笔者以其代表人物命名,这样做只是为了在行文中论述方便,决无标新立异之意。初步归纳为以下几种观点:①“一物一体论”(异名同体)。今人多数认为肾与命门是“异名同体”,即肾阳就是命门,也就是真阳。其实质就是一物一体,只是名称不同罢了。《中医基础理论》对此作了进一步说明:古代医家所以称之为命门,无非就是强调肾中阴阳的重要性而已。②“难经二物一体论”。肾有两枚,左肾为肾,右肾为命门之说,即肾与命门是二物,始于《难经》。③“景岳二物一体论”。

肾与命门是二物一体关系,命门分为真阴真阳。代表医家如张景岳、赵献可等人。④“谦斋二物一体论”。肾与命门是二物一体关系,命门分为真阴真阳,传统的肾阴肾阳一律统称为真阴真阳。这样看来,“异名同体论”则认为肾阳与命门只是名称不同,称肾阳为命门之火,无非是强调肾中阳气的重要性而已。笔者认为,问题的关键不在“强调肾中阳气的重要性”,而是由于命门学说发展到了今天,对命门的部位、形象和功能都有了深刻认识的情况下,再沿用传统的肾阴肾阳提法,已解释不了脏腑的许多临床表现,它是临床发展的必然结果。“难经二物一体论”,是把肾分成两枚,左肾为肾,右肾为命门。笔者认为,“难经二物一体论”,只是二物的萌芽状态,它实际是把命门与右肾重叠、附属于肾,而命门本身并不是独立的一物。

所以,在《难经》提出命门之说以后,从汉到宋这一很长的历史时期,中医文献里很少提到命门。“景岳二物一体论”认为,“两肾者坎外一偶,命门一者坎中之奇,一以统两,两以包一”,总称为水火之府,阴阳之宅。但张景岳将真阴真阳与肾阴肾阳掺和在一起,给人以混沌之感。如他在左归丸条文下解释为“治真阴肾水不足……宜壮水为主,以培左肾之元阴”。其中“真阴”、“肾水”、“元阴”就是重叠之明证,并导致了后人的命门“无形阴阳”与肾脏“有形阴阳”之争。“谦斋二物一体论”,对肾精、肾气、真阴和真阳进行严格界定,将肾精肾气的功能归于肾,真阴真阳的全身作用属于命门,传统的肾阴肾阳一律统称为真阴真阳。笔者认为,“谦斋二物一体论”,对澄清“肾命不分”之误,调整和规范肾命的基本概念,提供了理论基础。从肾到命门如同心分化出脑,是中医理论的一大进步。

9.4.4论命门实质与西医对照

近年来,有不少学者为中西医结合和中医现代化需要,对命门的实质作了可贵探讨,例如,①陈新生认为命门是肾上腺皮质功能[5];②宋知行认为,命门是脑垂体功能[6];③赵棣华认为,命门是下丘脑脑垂体肾上腺皮质系统[7]。这些研究成果确实在某种程度上从微观层面揭示出命门的部分本质,为中西医理论结合及实践应用提供了研究方法。然而,中医学中任何一个脏器的实质,均是人体生命活动的多系统概括。早在1956年,谦斋就明确指出,中医肾的功能包括泌尿系、生殖系、内分泌和新陈代谢以及脑的一部分[8]。

笔者分析,中西医是两个不同的理论体系,中医强调整体观念,从宏观上、横向上把握人体内脏的生理活动,而西医是从微观上、纵向上研究人体的生理解剖。这两个体系不可能重合,只能部分相交,找到一些结合点给予科学解释。根据命门的部位和形象(命门居于两肾之间,七节之旁有小心),分明是指肾上腺,这是不争的事实;根据命门的功能(见命门的生理概念),它(命门)又不限于肾上腺,与生殖系、内分泌和脑有着密切的关系。命门又是一个哲理性很强的中医概念,它与脏腑、经络、脑、骨髓、肌肉、皮肤等16个形体组织纵横交错,要寻找命门的西医实质也是很难的。作为中医工作者,首先要做好继承,规范肾命理论中重叠名词术语是当务之急。谦斋的命门网络系统,就是继承和发展中医的一个范例,其目的就是要总结出命门的多种治法,提高临床疗效。

9.4.5肾命理论之争的反思

中医的脏腑辨证理论本来是一套实用的诊疗方法,前人却用“先天无形阴阳”化生“后天有形阴阳”,“先天无形阴阳只互根不制约、后天有形阴阳既互根又制约”等似是而非的虚构之词,把命门学说越讲越玄虚,越讲越糊涂。今人读了它不但不批判,反而在这两个漩涡里连篇累牍地大做文章,照这样纠缠下去,中医的事业还能发展吗?谦斋尖锐地指出,中医不是玄学,不是高谈空理的,而是实用科学,学中医要从应用出发,不要咬文嚼字钻牛角[1]。其中“玄学、高谈空理、咬文嚼字”等,是很切中时弊的。我们再看看前辈的学习态度,不能不感到惭愧。谦斋为了研究肾命理论,对《普济方》内诸虚一门做了认真整理。这一门包括壮元阳、益精髓、理腰膝、强筋骨、明眼目、驻颜色等,共1105方。其中用鹿茸、巴戟天、附子、肉桂、苁蓉、补骨脂、胡芦巴等温补下元的达395方之多,占1/3强。如果连一般温养下元的枸杞、菟丝子等计算在内,将超过半数以上,最后结论是“命门功能衰弱实为产生虚弱证的重要根源”。一位60多岁的老人,他博大精深、学验俱富,还能一丝不苟地对上千个方子进行逐个统计、筛选,然后上升为理性认识,这是一种什么精神?

谦斋关于肾命理论的新思维,提出已经40年了,是富有开创性的、前瞻性的,至今并没有引起中医理论界的重视。再看看目前中医基础理论的艰难现状,不能不引起我们的深刻反思。

参考文献

[1]秦伯未著,吴大真、王凤岐辑.秦伯未医文集.长沙:湖南科学技术出版社,1983:362,361,365,360.

[2]秦伯未.谦斋医学讲稿.上海:上海科学技术出版社,1978:94.

[3]张介宾.景岳全书[M].上海:上海科学技术出版社,1959:980.

[4]秦伯未.中医入门.北京:人民卫生出版社,1963:11.

[5]陈新生.试论命门[J].哈尔滨中医,1965,8(8):6.

[6]宋知行.命门再探[J].河南中医,1981,1(2):23.

[7]赵棣华.中西医结合探脏腑[M].成都:四川科学技术出版社,1984:80.