第二节 湿疹 (1)
一、风湿侵袭
验案1
王某，女，2岁。
头部起湿疹5个月，久治无效，后蔓延至胸背，瘙痒流水，近2天来发热，口渴，厌食，泄泻，夜不得寐，烦躁不安，诊见头部额部及胸背部湿疹满布、流水、流脓，浸淫成疮。脉滑数，舌尖红，苔白腻。
治以疏风理脾，清心解毒。
内服方：苦参15g，白鲜皮10g，蝉蜕7.5g，大青叶10，白术15g，川黄连10g，牡丹皮10g，金银花25g，薏苡仁25g，益元散15g，甘草10g。水煎服，日服3次。
外洗方：苦参25g，白鲜皮15g，蛇床子20g，大黄10g，艾叶25g，白矾10g。水煎，温洗，外用湿疹散调搽。
3天后，泄泻已止，体温降至正常，皮肤湿疹逐渐消失。
按：从本案可知湿疹虽为表皮肌腠之疾患，但内与脏腑气血息息相关，与外风、湿、热邪侵袭有关。治疗本病应该全身局部并重，内服外洗，表里兼治。临床分型虽有湿热、血虚风燥、脾虚湿盛之分，但往往诸因相间，诸症交杂。可从风、湿、热、毒着眼，祛风、利湿、清热常获良效。
医案出处：《专科专病名医临证经验丛书》——周鸣岐
验案2
侯某，女，21岁。
四肢皮肤起红疙瘩流水瘙痒已3年。3年前四肢皮肤起红色皮疹，瘙痒，搔抓后流水结痂，以后逐渐加重，经多次治疗未愈。近日来皮疹急性发作融合成片，糜烂渗水，瘙痒不已。大便不干，小便清长。
检查：四肢伸侧散发指盖至铜元大的斑块状浸润性皮肤损害，境界清楚，表面轻度糜烂，微量渗出液，部分皮损附着菲薄之灰白色鳞屑。舌质淡苔白，脉沉缓。
西医诊断慢性湿疹急性发作。
辨证属内有蕴湿，复感风邪，风湿相搏发为湿疹，湿重于热。治以利湿散风，清热止痒。
茯苓9g，猪苓15g，泽泻9g，陈皮6g，生薏苡仁30g，生黄柏6g，生枳壳6g，全蝎9g，滑石块30g，车前草30g。
外用5%～10%黑豆馏油软膏。
上方连服6剂，糜烂面平复，渗出止，痒轻，残留肥厚皮损。继服药21剂，基本治愈。
医案出处：《赵炳南临床经验集》
二、湿热侵袭
验案1
邓某，78岁，女，1959年6月17日初诊。
2年来皮肤常起湿疹，近3个月更甚。以四肢较多，开始散在全身，以后逐成片状增多，发痒，搔破后流黄水。无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，脉沉弦细数，舌质正常，中心白黄苔腻。
辨证属脾湿化热，兼血燥生风，治以养血清热，祛风除湿。
当归尾4.5g，赤芍6g，地黄9g，川芎4.5g，牡丹皮6g，何首乌9g，火麻仁（微炒）15g，白蒺藜9g，黄柏6g，苦参6g，蝉蜕3g，蛇蜕（微煅研末、冲服）3g，红花3g，服10剂，每天1剂。
6月27日二诊：服药后湿疹见退，痒亦减，食欲佳，睡眠尚差，大小便正常，脉象转缓，舌苔见退，原方加丹参6g，续服10剂。
9月10日三诊：疹渐消，痒亦大减，但较前已显著减轻，食欲正常，睡眠尚佳，大小便正常，脉缓，舌质正常无苔，仍本前法加地榆9g，牛膝6g，再进5剂。
评析：本案初发全身，瘙痒无度，搔破后流黄水，乃因外感风邪，客于肌肤，日久病邪入里，伤及脾胃，脾失健运，以致湿热内生所致。故治当清热除湿，养血祛风，方中四物汤养血和血，润燥止痒，黄柏、苦参清热燥湿。湿性下趋，故选二药，既能清热燥湿，又可清热利尿，导湿热外出。牡丹皮、红花凉血散瘀，何首乌、火麻仁滋阴润肠，使湿热从二便出。患者年老，必肝肾阴虚，何首乌一味入肝肾二经，《本草纲目》曰：“此物气温味苦涩，苦补肾，温补肝，涩能收敛精气，所以能养血益肝，固精益肾，健筋骨，乌髭发，为滋补良药。”现代药理研究，该药有增强免疫功能。蝉蜕、蛇蜕质软发表，祛风止痒。由于遣方用药紧扣病机，仅服20余剂，湿疹顽疾痊愈。
医案出处：《蒲辅周医案》
验案2
常某，女，48岁。1988年9月18日初诊。
患者双手、双下肢起疹已10余年，时轻时重，迁延不愈。近日双乳房下方又起类似皮疹，瘙痒，抓后流水结痂。自觉下肢沉重，并时有水肿，口淡无味，不渴，腹胀便溏，白带多而清稀。
诊查：双手腕、手背、手指及小腿、乳房下方等处皮肤散布指甲至核桃大小的肥厚浸润性斑块，色素沉着，表面轻度糜烂渗出，部分皮损结痂脱屑并可见抓痕血痂。舌质淡，舌体胖嫩有齿痕，苔白腻，脉沉缓。
西医诊断为慢性湿疹。
辨证属脾虚运化失职，水湿蕴阻肌肤。治法以健脾除湿，润肤止痒。
白术10g，茯苓15g，薏苡仁30g，枳壳10g，车前子15g，泽泻15g，厚朴10g，陈皮10g，白鲜皮30g，苦参15g，防己10g，赤石脂30g，首乌藤30g，丹参15g，姜黄10g，木瓜10g。
局部用5%黑豆馏油膏与黄连膏混匀外擦于干燥肥厚皮损，用甘草油调祛湿散外用于轻度糜烂性皮损。
二诊：服药14剂，瘙痒减轻，皮损变薄，已无糜烂渗出。于前方去车前子、白鲜皮，加当归10g，鸡血藤15g。
三诊：服上方28剂，皮损基本平复，已不甚痒。继以除湿丸调理月余而愈。
按：以上案例西医诊断为慢性湿疹，其特点为皮损潮红不明显而肥厚浸润掺杂糜烂、渗出及瘙痒较突出，全身情况表现为时有腹胀、便溏，小便清长，脉弦滑或缓，舌淡苔白。证属脾虚湿盛，湿重于热，故治以健脾除湿为主，佐以清热。患者素体虚弱，病史10余年，久病致虚，腹胀水肿，大便溏泻，白带多而清稀，舌体胖有齿痕，均示脾虚湿困之象。故对湿疹湿重型也应认真辨证，对湿盛困脾者，应以清脾除湿为主，方用生白术、生枳壳、生薏苡仁、生芡实等，再以大剂量茵陈、车前子利湿清热，佐以黄芩、栀子清肺及三焦之热；而对脾虚湿盛者，则应以健脾利湿为主，多用炒白术、炒枳壳、炒薏苡仁、厚朴、陈皮、扁豆、山药等，佐以丹参、首乌藤等养血润肤之品，方能药到病除。
医案出处：《张志礼皮肤病医案选萃》
验案3
刘某，女，16岁。1970年4月29日初诊。
口部肿痒、流水已1年多。3年来，口周皮肤痒肿蜕皮、流水，反复发作，近3天，口周经常流水浸润，非常痛苦，严重时嘴活动受限，吃饭、说话均感不便，曾经多次治疗，效果不佳，并日渐发展，自觉口干舌燥，纳食不香，易急躁，便干，溲黄。
检查：口唇周围皮肤呈淡红色，表面有米粒大的丘疹群集，期间掺杂有大小不等的小水疱，部分已破溃，呈现大片糜烂面，有明显之浆液渗出。脉象滑数，苔白中黄，舌质红，胖大有齿痕。
西医诊断为口周湿疹。
辨证属素有蕴湿，久而化热，湿热并重。治以清热除湿。
生玳瑁6g，龙胆9g，生白术15g，生薏苡仁15g，车前草15g，生枳壳9g，川黄连1.5g，菊花9g，滑石膏30g。外用甘草油外搽。
10月22日，服上方5剂后，糜烂平复，痂皮大部分脱落，皮疹逐渐消退，未见新生皮疹，饮食渐增，二便正常，苔退舌质淡，舌体齿痕已不明显，脉现滑缓，上方去生玳瑁、龙胆、川黄连，加茵陈、白鲜皮。
10月25日进3剂，诸症已除。停服汤药改服除湿丸，以巩固疗效。
按：本案患口周湿疹已3年，反复发作不愈，结合初诊所见，口干舌燥，纳食不香，易急躁，便干，溲黄，苔黄质红，舌体胖兼有齿痕，脉滑数，系脾胃湿热郁久化热，湿热并重之症。急投生玳瑁、龙胆、菊花以清热凉血；再以黄连清湿热除心烦，泻火解毒；兼用生薏苡仁既能除湿又能清热；生枳壳与生白术同用健脾除湿，治脾虚不能运化水湿；配用滑石，性寒而滑，寒能清热，滑能利窍，除膀胱之热结而通利水道。故本方具有清湿热除烦，健脾除湿兼通二便之作用。进药5剂后，效果满意，局部之糜烂面已愈，渗出液止。疹退痒止，全身症状亦减，症已见效，后期热象渐消退，故减去玳瑁、龙胆、川黄连，加茵陈、白鲜皮以增强祛湿之力。又服3剂后，局部与全身诸症均除，临床痊愈。
医案出处：《赵炳南临床经验集》
验案4
田某，男，24岁。1967年3月13日初诊。
全身出现小疙瘩瘙痒已1个月。近1个月来四肢、躯干初起红色小疙瘩，搔抓后出水，全身泛发，尤以上臂和两大腿部为重，曾服汤药和注射硫代硫酸钠等未见改善。
检查：遍身可见散在粟粒样稍有渗水之红色丘疱疹，以四肢为明显，呈对称性和弥漫性损害。脉缓，舌正常，苔净。
西医诊断为泛发性湿疹。中医诊断为粟疮。
辨证属内有脾湿，蕴久化热，湿热交蒸，又受外风。治以利湿清热。龙胆泻肝汤加减4剂。
3月17日二诊：症情同前，未见改善，瘙痒仍甚，影响睡眠，舌红苔薄白，脉眩细，改以凉血清热，消风止痒。
生地黄30g，丹参9g，赤芍9g，荆芥9g，忍冬藤12g，苦参9g，地肤子9g，白鲜皮9g，六妙丸（包煎）9g，六一散（包煎）9g。4剂。
3月21日三诊：药后痒已减轻，皮损渐平。上方加茜草9g，蝉蜕6g，苍耳子9g。5剂。
3月26日四诊：药后皮损大部分平复，未见新起，尚有瘙痒，前方中加茯苓9g。5剂。后治愈。
按：本案湿疹，身起粟粒状小红疙瘩（丘疱疹），瘙痒极甚，搔后才出水，初诊时投以龙胆泻肝汤加减，着重利湿之剂，服之不应，二诊时脉象弦细，舌质红苔薄白，考虑湿象并不明显，而为血热风重之证，后改以凉血清热，消风止痒之剂而愈。说明中医治病着重辨证为要点。
医案出处：《朱仁康临床经验集》
验案5
李某，男，24岁。1983年5月7日诊。
患泛发性湿疹已3年余，时轻时重，反复发作，每在夏秋季较重，自觉瘙痒难忍，抓之则糜烂，汁水淋沥，甚起红色小丘疹，部分皮损呈糜烂、渗液、结痂状，对称分布，舌质红、苔黄腻而少津，脉弦数有力。
辨证属素体血热，复受湿热之邪，湿热交蒸于肌肤，不得外泄而发为湿疹，拟清热利湿为法。用凉血萆薢渗湿汤加野菊花30g。水煎服。6剂。
外用：生地榆、马齿苋。水煎湿敷。6剂。
二诊：用药后，渗液减少，皮疹基本消退，部分皮损已干燥、结痂。继用原方6剂，共治疗24天，皮肤疾患乃愈。
按：本证为血热炽盛、湿热蕴结。其辨证依据有：①青年男性，湿疹病史3年。此多因素体湿热偏盛，湿热熏蒸致使病程缠绵。②湿疹每于夏秋季加重。因夏秋季湿热滞留，外邪与病体“同气相求”致邪甚病重。③皮损自觉瘙痒难忍，抓之糜烂、渗液，丘疹色红。此素体血热，复感湿热毒邪，湿热交阻于肌肤，不得发越而致。④舌红苔黄腻，脉弦数有力，均属湿热内盛之象。
凉血萆薢渗湿汤即萆薢渗湿汤去泽泻，加生地黄、赤芍、紫草、白茅根，内服可收到清热凉血解毒利湿止痒之功。孟诜云：“湿癣白秃，以马齿膏和灰涂效。”《本草求真》谓地榆：“其性主收敛，既能清降，又能收涩，则清不虑其过泄涩亦不虑其或滞。”外用方中生地榆苦酸微寒与马齿苋酸寒均能清热解毒，凉血收湿，干燥止痒，并有抑制致病性真菌，促进表皮恢复的作用，均为治疗热毒疮疡及湿疹之要药，两者配合，相得益彰，疗效甚佳。
医案出处：《古今名医临证金鉴·外科卷》——郭仲柯
验案6
王某，男，35岁，2002年12月18日初诊。
耳周、四肢红斑、丘疹、水疱5天。患者5天前进食腥发之物后，双耳周出现红色粟粒大小丘疹及丘疱疹，瘙痒，未给予重视。尔后皮疹逐渐扩大，且四肢屈侧出现相同皮疹，伴有渗出，瘙痒明显，抓之疼痛。于某医院诊断为湿疹，给以抗组胺治疗及皮质激素外涂，无明显效果，故前来诊治。
现症：患者双耳周围、四肢伸侧可见片状红斑及粟粒大小红丘疹、丘疱疹，融合成片，境界不清，表面糜烂，有大量淡黄色澄清渗出液，皮疹周围散在淡红色丘疹及丘疱疹，有融合倾向，伴抓痕及血痂，瘙痒剧烈，不能入睡，热水烫洗后渗出，瘙痒更为明显，口干口苦，食纳不香，大便略干，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦数。
西医诊断为急性湿疹。中医诊断为浸淫疮。
辨证属湿热内蕴。治以清热利湿止痒。龙胆泻肝汤化裁。
龙胆10g，黄芩10g，栀子10g，泽泻10g，车前子（包煎）15g，柴胡10g，生地黄30g，茯苓15g，六一散（包煎）20g，白蒺藜8g，紫草10g。5剂。水煎服，每天1剂。另生地榆30g，黄柏30g，马齿苋30g。水煎500ml，冷敷患处，每天2次，每次10分钟。
12月23日二诊：患者渗出明显减少，皮损表面结痂，红色丘疹及丘疱疹较前收缩，仍瘙痒，夜不能寐，口干口苦好转，食纳不香，大便正常，每天1行，小便仍黄，舌脉同前。湿热交阻如油入面，极难化解。故仍以清热除湿为法。龙胆泻肝汤化裁。