第4章 中医对皮肤病的认识 (2)
⑤现代临床常用于骨结核、腹膜结核、慢性骨髓炎、骨膜炎、慢性淋巴结炎、类风湿关节炎、血栓闭塞性脉管炎、肌肉深部脓疡等属血虚寒凝者。
【加减】兼气血不足，加党参、黄芪以补气。
【方歌】阳和汤法解寒凝，贴骨流注鹤膝风，熟地鹿角姜炭桂，麻黄白芥甘草从。
【按语】阳和汤是治疗阴疽的著名方剂。适用于一切阴证疮疡肿毒。阴疽多由素体阳虚，营血不足，寒湿痰瘀凝滞于肌肉、筋骨、关节、血脉而成。其证属虚属寒，故其治当补当温。本方即是从温阳补血，散寒通滞立法。
本方的主要配伍特点是补血药与温阳药合用，以补营血阳气之不足；辛散药与滋腻药相伍，以散阴凝之寒湿痰瘀，更以少量麻黄发越阳气，白芥子达皮里膜外，祛寒湿痰滞。通过配伍，全方温而不燥，补而不燥，散寒湿而不伤正，补精血而不恋邪，宣散寒凝而通经络，补养精血且扶阳气。用治阴疽，犹如离照当空，阴霾自散，化阴凝，布阳和，故以“阳和”名之。
（三）龙胆泻肝汤
【主治】为治肝炎、湿热互结之方，偏热重于湿者，用于带状疱疹（湿热型）、急性及亚急性湿疹、传染性湿疹样皮炎、接触性皮炎、脂溢性皮炎等。目赤耳痛、淋浊尿血、湿热下注亦治之。
【运用】方中常用的药有龙胆、黄芩、栀子、生地黄、甘草，龙胆与木通为中药中最苦之药，用量不可过大，一般用6～9g，大黄用生，无便秘者可不用。
龙胆泻肝汤
《医方集解》
【组成】黄芩、栀子、泽泻各9g，龙胆、木通、生地黄、生甘草、车前子各6g，当归3g。
【功效】清肝胆实火，泻下焦湿热。
【主治】肝胆实火上炎证。症见头痛目赤，胁痛，口苦，耳聋，耳肿等，舌红苔黄，脉弦数有力；肝胆湿热下注证。症见阴肿，阴痒，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭等，舌红苔黄，脉弦数有力。
【方析】肝胆实火循经上炎，可见胁痛头痛目赤，口苦，耳聋，耳肿等；肝胆湿热循经下注可见阴肿，阴痒，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭。
君：龙胆，清肝胆实火，泻肝胆湿热。
臣：黄芩、栀子，泻火解毒，燥湿清热。
佐：车前子、木通、泽泻，渗湿泄热，导湿热从小便而去；生地黄、当归，养阴补血。
使：柴胡，疏肝，引经；甘草，调和诸药。
【要点】
①清泻渗利之中寓养阴补血、畅达肝气之品，祛邪而不伤正，且顺肝喜条达、体阴而用阳之性。
②泻火与除湿并用，清上焦实火又祛下焦湿热。
③本方清肝胆，利湿热，凡属肝胆实火上炎，或湿热下注所致的各种证候，均可使用。以口苦溺赤，舌红苔黄，脉弦数有力为证治要点。
④本方苦寒，易伤脾胃，故对脾胃虚寒和阴虚阳亢之证皆非所宜。
【加减】
①若肝胆实火较盛者，可去木通、车前子，加黄连加强泻火。
②若湿盛热轻者，可去黄芩、生地黄，加滑石、薏苡仁以增利湿之功。
③****生疮，或便毒悬痈，以及****肿痛，红热甚者，去柴胡，加连翘、黄连、大黄以泻火解毒。
【方歌】龙胆泻肝栀芩柴，生地车前泽泻偕，木通甘草当归合，肝经湿热力能排。
【按语】龙胆泻肝汤为苦寒泻火，利湿清热之剂，主治肝火上攻，湿热下注之证，同时在方剂配伍中兼顾肝之生理特性，故有柴胡之疏肝，生地黄之养阴，当归之补血，且使之苦寒而不伤阴耗血。全方配伍，肝脏体阴而用阳，当归、生地黄护肝体，体用并治。
（四）除湿胃苓汤
【主治】为除脾肺湿热之方，偏湿重于热之证，用于带状疱疹、湿疹、银屑病（白疕风湿盛者）。
【组成】苍术（炒）、厚朴（姜炒）、陈皮、猪苓、泽泻、茯苓、白术（土炒）、滑石、防风、栀子（生研）、木通各3g，肉桂、甘草（生）各1g。水2盅，加灯心草20根，煎8分，食前服。
【方解】苍术健脾燥湿；白术强脾祛湿；厚朴、陈皮温脾理气除湿；猪苓渗湿利水，茯苓理脾去湿；泽泻泻肾湿；滑石清湿热；防风驱风胜湿；栀子清三焦热；木通泄小肠热；肉桂通脉佐祛湿寒太过；甘草和中；灯心草清热利水。总之，此方功能为健脾燥湿，和中利水。
【出处】《医宗金鉴》
【运用】苍术较白术为燥，可只用白术，猪苓泻甚伤正可不用，茯苓可用皮以达皮，或茯苓健脾利湿，木通苦寒可酌情减去，防风、肉桂一般不用，常加白鲜皮以除湿热止痒，滑石块煮后难食，可用六一散冲服，下焦湿热加炒黄柏。
著名皮肤科专家赵炳南生前常谓：“善治湿疹者，当可谓善治皮肤病之半。”在治疗上，惯用除湿胃苓汤，并根据热与湿的轻重不同而加减化裁。即使在湿疹的慢性期，皮肤出现干燥、粗糙、肥厚、角化等一系列燥象而无水泡、渗出、糜烂等情况下，仍用治湿之法。对此，他曾论：“正是因为湿邪有重浊、黏腻的特点，因此，病理过程迁延日久，湿邪停滞，日久化燥，肌肤失养，是导致慢性肥厚性皮肤病的关键，故仍以治湿为本”。
（五）疏风清热饮
【主治】为治风热、肿胀、脱屑、瘙痒之方，用于面部脂溢性皮炎（面游风）、单纯糠疹（风癣）、慢性湿疹（顽湿疡）、荨麻疹（风热型者）。
【处方】苦参6g（酒浸，蒸晒九次，炒黄），全蝎（土炒）、皂角刺、皂荚、防风、荆芥穗、金银花、蝉蜕（炒）各3g。
【用法用量】上药用酒、水各200ml，加葱白10cm，煎至100ml，去滓热服。
【出处】《医宗金鉴》
【方解】苦参性苦寒沉降，蠲除湿热，又质重下行治热风湿虫；全蝎治诸风；皂角刺通络；皂荚除风；防风祛风；荆芥疏风散邪；金银花清热解毒；蝉蜕清宣息风；葱白通行阳气；酒通行血脉。总之，此方功能为疏风清热止痒。
【运用】此方治风热肿痒者，酒与葱白虽能和血通络但性温与风热不利，故临床多不用，皂角刺、皂荚能伤脾胃，虚人用之当慎，常伍连翘加重清热解毒，加白鲜皮除湿热止痒。
另附“消风散”，亦是疏风止痒，除湿祛疹的常用方。
消风散
《外科正宗》
【组成】当归、生地黄、防风、蝉蜕、知母、苦参、胡麻仁、荆芥、苍术、牛蒡子、石膏各6g，甘草、木通各3g
【功效】疏风除湿，清热养血。
【主治】风疹，湿疹。皮肤疹出色红，或遍身云片斑点，瘙痒，抓破后渗出津水，苔白或黄，脉浮数。
【方析】风湿热邪侵袭人体，内不得疏泄，外不能透达，郁于肌肤腠理之间而发为风疹、湿疹。
君：荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕，辛散透达，疏风散邪。
臣：苍术，祛风除湿；苦参，清热燥湿；木通，渗利湿热。
佐：石膏、知母，清热泻火；生地黄，清热凉血；胡麻仁，养血润燥；当归，和营活血。
使：甘草，调药和中并能解毒。
【要点】
①疏风散邪、祛湿、清热药物配伍养血活血药物。祛邪为主兼以扶正，并体现“治风先治血，血行风自灭”的治疗原则。
②本方是治疗风疹、湿疹的常用方剂。以皮肤瘙痒，疹出色红，或遍身云片斑点为证治要点。
③服药期间不宜食辛辣、鱼腥、烟酒、浓茶等，以免影响疗效。
④现代临床常用于荨麻疹、过敏性皮炎、药物性皮炎、神经性皮炎、湿疹等属风湿热邪侵袭者。
【加减】
①若风热偏盛而身热、口渴者，加金银花、连翘以疏风清热解。
②湿热偏盛，胸脘痞满，身重乏力，舌苔黄厚而腻者，加地肤子、车前子、栀子等以清热利湿。
③血分热甚，五心烦热，舌红或绛者，加赤芍、牡丹皮、紫草以清热凉血。
（六）养血滋阴法
皮肤瘙痒，斑疹脱屑，多由血虚阴亏而致。故此，养血滋阴是为皮肤科大法。常用方剂如当归饮子，治血虚生风，肤燥瘙痒；滋燥养荣汤，养血润燥以祛风止痒，毛发红糠疹、固定期银屑病以外，还用于老年人皮肤瘙痒等症；滋阴除湿汤，治湿热久病伤阴之方，用于慢性湿疹、****湿疹、下腿慢性湿疹等。
养血方剂，首推四物汤，此为养血活血基础方，参见本小节“解毒与活血法”；滋阴方剂，多用六味地黄丸加减，此方补泻协和，化裁灵动，详见下文详解。
六味地黄丸
《小儿药证直诀》
【组成】熟地黄24g，山茱萸、山药各12g，泽泻、牡丹皮、茯苓各9g。
【功效】滋阴补肾。
【主治】肾阴虚证。腰膝痠软，头晕目眩，耳聋耳鸣，骨蒸潮热，消渴，盗汗，遗精，手足心热，舌燥咽痛，牙齿动摇，足跟作痛，小便淋漓，舌红少苔，脉沉细数。
【方析】肾阴不足，不能生髓充脑，故头晕眩；肾精不上承于耳，则耳鸣耳聋；相火内扰精室，故遗精；肾精不足以生骨髓，则腰膝痠软无力，牙齿动摇；阴虚生内热，甚者虚火上炎，故骨蒸潮热、消渴、盗汗、舌红少苔、脉沉细数。
君：熟地黄，滋阴补肾，填精益髓。
臣：山茱萸，补养肝肾，涩精；山药，补益脾阴，固精；泽泻，利湿泄浊，并防熟地黄滋逆恋邪。
佐：牡丹皮，清泄相火，并制山茱萸之温涩；茯苓，淡渗脾湿，并助山药之健运。
【要点】
①三补三泻，补药用量重于“泻药”，是以补为主。
②肝脾肾三阴并补，熟地黄用量是山茱萸与山药之和，故以补肾阴为主。
③脾虚泄泻者慎用。
【加减】
①阴虚而火旺盛者，加知母、玄参、黄柏等以加强清热降火，此谓“知柏地黄丸”。
②兼有脾虚气滞者，加焦白术、砂仁、陈皮等以防碍气滞脾。
③加枸杞子、菊花，滋肾养肝明目。主治两目昏花，视物模糊，或眼睛干涩，迎风流泪等。此谓“杞菊地黄丸”。
④有现代研究，针对高血压肝肾阴虚证型，将原方熟地黄改为生地黄，用量20～30g，牡丹皮、泽泻用量也增大，改为15～20g，亦获得显著疗效。
⑤肺肾阴虚，见喘咳者，加麦冬、五味子，滋补肺肾。此谓“麦味地黄丸”。
【方歌】六味地黄益肾肝，茱薯丹泽地苓专，更加知柏成八味，阴虚火旺自可煎。
【按语】本方是治疗肾阴虚证的基本方，以腰膝痠软，头晕目眩，口燥咽干，舌红少苔，脉沉细数为辨证要点。原为钱乙《小儿药证直诀》中的著名方剂，源于《金匮要略》肾气丸，因“小儿阳气甚盛，因去桂、附而创立此丸”。方中以熟地黄、山茱萸、山药滋养肾肝脾之阴，又以泽泻、牡丹皮、茯苓之泻渗湿浊，清虚热。全方六味合用，三补三泻，其中“三补”用量重于“三泻”，补中寓泻，以补为主，补不留邪，滋而不腻；又以三补之品，肾肝脾三阴并补，且以补肾阴为主，故后世为补阴的基础方，众多的滋阴补肾方剂均从此方加减化裁而成。
滋阴养血常用方如下。
当归饮子
【组成】当归、生地黄、白芍、川芎、何首乌、黄芪、荆芥、防风、白蒺藜、甘草（当归饮子四物草，荆防白蒺芪首好）。
【方解】芍、归、芎、地黄四物补血；首乌滋阴；黄芪益气；荆芥散风；防风祛风；白蒺藜祛肝风止痒；甘草解毒调和诸药。总之，此方功能养血润肤，祛风止痒。此方治血虚生风，用量应以四物为重。
【出处】《医宗金鉴》
滋燥养荣汤
【组成】生地黄、熟地黄、当归、赤芍、黄芩、秦艽、防风、甘草（滋燥养荣秦防风，二地归芍草黄芩）。
【方解】二地、归、芍滋阴补血；黄芩清肺润燥；秦艽祛风湿退虚热；防风祛风；甘草和中，调和诸药。总之，功能养血润燥，祛风止痒。此方偏于阴液不足，血不润肌之证。而阴不足则阳燥而热，故临床常加用天花粉、麦冬、石斛以滋阴液，伍胡麻仁以润燥止痒。
【出处】《外科证治准绳》
滋阴除湿汤
【组成】川芎、当归、白芍、熟地黄、柴胡、黄芩、陈皮、知母、贝母、泽泻、地骨皮、甘草、生姜（四物柴芩陈皮草，地骨知贝泻生姜）。
【方解】四物养血；熟地黄滋阴；柴胡清肝热；黄芩清肺热；陈皮理气化痰；知母滋阴清热；地骨皮退虚热；贝母化痰；泽泻除湿消肿；甘草解毒和中；生姜温中散寒湿。总之，功能为滋阴养血、除湿化痰。但是，此方名为滋阴除湿，然滋补有余，除湿不足。二者如何权衡加减，仍当临证审度。
【出处】《外科正宗》
（七）解毒与活血法
【主治】热毒瘀结而见红、肿、热、痛，常见于结节红斑类皮肤病。
【运用】解毒方与活血方合用加减。此外，解毒方与活血方也可分别与其他方剂合用，应用于别的证型兼有热毒或血瘀者。临床上结节红斑损害于上肢可加片姜黄、桂枝；于下肢加牛膝、木瓜以引经。皮损慢性顽固者加软坚破瘀之剂，三棱、莪术、水蛭、虻虫之类；伴有湿肿者宜并用四苓汤。
五味消毒饮
《医宗金鉴》
【组成】金银花15g，野菊花6g，蒲公英6g，紫花地丁6g，紫背天葵子6g。
【功效】清热解毒，消散疔疮。