第九章 不稳定型心绞痛
（诊断要点）
不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，包括如下亚型。
1.初发劳力型心绞痛从无心绞痛或虽有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛，到病程近2个月内新发生劳力型心绞痛。
2.恶化劳力型心绞痛指病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显降低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月内。
3.静息型心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。
4.心肌梗死后心绞痛指急性心肌梗死发病24h后至1个月内发生的心绞痛。
5.变异型心绞痛休息或一般活动时发生的心绞痛，且发作时伴有心电图ST段暂时性抬高。
（治疗）
1.卧床休息、吸氧、镇静治疗，持续心电监测。作心肌标记物（cTnI、cTnT，CKMB等）检查。
2.去除诱发因素，如感染、原发性高血压、甲状腺功能亢进、心动过速、心力衰竭、贫血等。
3.药物治疗
（1）硝酸甘油0.3～0.6mg，舌下含化，若无效，3~5min追加1次，连续含硝酸甘油3~4片仍不能控制疼痛症状，则可用吗啡3～5mg皮下注射。
（2）硝酸甘油静脉滴注，以5μg/min开始，以后每5~10min增加5μg/min，直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，最高剂量一般不超过80~100μg/min，维持剂量以10~30μg/min为宜。持续静脉滴注24～48h即可。
（3）即服阿司匹林150~300mg，此后，每天口服50~150mg。阿司匹林禁忌或过敏者可用氯吡格雷。
（4）低分子肝素皮下注射，如伊诺肝素1mg/kg，1/12h，或达肝素1mg/kg，1/12h。疗程3～7d。
（5）口服硝酸异山梨酯(消心痛)10mg，3~4/d。或5单硝酸异山梨酯(欣康)20mg，2/d；或40mg，1/d。
（6）变异型心绞痛首选地尔硫30~60mg，3~4/d口服。
（7）口服β受体阻滞药如美托洛尔25~50mg，2/d；或比索洛尔2.5～5.0mg，2/d；或阿替洛尔12.5~25mg，2/d。要从小剂量开始使用，从1/4片开始。
（8）高危组与中危组患者有条件应尽早行介入治疗，低危组患者可以择期行介入治疗。