第十章 急性心肌梗死
急性心肌梗死(AMI)定义：长时间心肌缺血导致心肌细胞坏死，表现为临床、心电图和生物化学及病理学的特征性改变。
（诊断要点）
1.AMI诊断标准典型的AMI必须至少具备下列三条标准中的两条。
（1）缺血性胸痛的临床病史：典型疼痛位于胸骨后或左前胸，可向周围放射，也可位于上腹、颈部、下颌等部位，疼痛多持续30min以上，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫、紧缩、烧灼感，常伴呼吸困难、出汗、恶心、呕吐。老年人、女性、糖尿病及再梗死者胸痛症状可不典型。
（2）心电图动态改变：急性心肌梗死的诊断条件如下。
①心电图两个以上的相邻导联上出现代表心肌损伤的弓背向上型ST段升高，抬高在V1V3导联≥0.2mV，其他导联≥0.1mV；
②出现代表心肌坏死的病理性Q波，Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V5、V6导联Q波时限≥0.03秒，V1V3导联出现任何形态的q波(若为QS波时，应除外心室肥厚、束支阻滞等)；
③代表心肌缺血的T波形态改变如高尖、低平、倒置等。心电图改变以动态衍变的价值最大。
（3）血清心肌标志物浓度的动态改变：常用的包括cTnT、cTnI、CK-MB、LDH、LDH1、肌红蛋白等。连续测定观察动态变化更具诊断价值。
2.特殊情况部分心肌梗死患者，特别是老年人，既往有梗死史或糖尿病患者，发病时心电图ST段并不抬高，临床上可能不出现缺血性胸痛或症状不典型。此时，血清心肌标志物浓度测定，特别是其动态变化在诊断中具有重要价值。
3.可疑病例对于临床表现可疑，心电图无确定性诊断意义，而早期又无血清标志物阳性结果的患者，应收住院严密观察，连续动态观察心电图变化，并分别于即刻、2～4、6～9、12～24h采血复检血清心肌标志物；对可疑再梗死患者，应连续测定存在时间短的标志物如肌红蛋白、cTnT/I、CKMB，以确定诊断及再发时间。
（治疗）
（一）治疗的总原则和目标
当AMI诊断成立后，处理原则包括最大限度地减轻患者痛苦，限制梗死范围扩大，具体归纳为以下4个方面。
1.发病早期，在迅速作出临床诊断和早期危险度分层后，立即着手缓解患者疼痛和预防治疗突发心脏停搏。
2.尽可能早地进行再血管化治疗，缩小梗死面积，预防梗死区梗死延展和梗死扩展，治疗随时发生的各种并发症，包括泵功能衰竭、心源性休克和致命性恶性心律失常。
3.观察和处理随后而来的其他并发症。
4.进行危险度评估和预测，预防冠心病进展、再梗死、心力衰竭和死亡的发生。
（二）紧急处理
一般应与诊断同时进行，重点是监测生命体征和防治AMI的不良事件或并发症。
1.持续心电图、血压、血氧饱和度监测：发现并处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。
2.绝对卧床休息对无AMI并发症者，卧床1～3天，高危患者应适当延长。
3.建立静脉通道：保持给药途径通畅。
4.镇痛：首选吗啡3～5mg缓慢静注，必要时可重复，须注意呼吸抑制不良反应；硝酸甘油10～20μg/min静脉持续滴注；伴高血压和窦性心动过速者可早期用美托洛尔2.5～5.0mg缓慢静脉注射，密切观察血压和心率。
5.吸氧：通常给予鼻导管吸氧。合并严重并发症时需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。
6.阿司匹林：所有AMI患者如无禁忌证均应立即口服水溶性或嚼服肠溶性阿司匹林300mg，或氯吡格雷300mg；如有急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）指征，则需两者同服。
7.纠正水电解质及酸碱平衡失调：部分患者存在血容量不足和血钾偏低现象，应注意及时纠正。
8.阿托品：AMI特别是下壁AMI时，静脉注射阿托品治疗窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞。
9.饮食和通便：胸痛消失后可进食，依次为流质、半流质、普通饮食。所有患者均应使用缓泻药。
（三）再灌注治疗
1.溶栓治疗
（1）适应证：
①两个或两个以上相邻导联ST段抬高，发病时间在12h以内，年龄≤70岁；
②ST段抬高，发病时间12～24h，缺血性胸痛持续不缓解；
③ST段抬高，年龄≥75岁，治疗相对益处降低，但仍能降低总病死率，应慎重权衡利弊后选择；
④高危AMI，就诊时血压>150/90mmHg，出血风险增加，应权衡溶栓再通的益处和出血性脑卒中的危险性。若决定溶栓治疗，应首先将血压降至150/90mmHg以下。
（2）禁忌证：
①任何时间发生过出血性脑卒中，或1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
②颅内肿瘤。
③可疑夹层动脉瘤。
④严重未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重的高血压病史。
⑤正在使用治疗剂量的抗凝药(INR=2～3)，具有出血倾向。
⑥2～4周内创伤史，包括头颅外伤、创伤性或>10min的心肺复苏；2～4周内活动性内脏出血；3周内外科大手术；2周内不能压迫部位的大血管穿刺。
⑦妊娠。
⑧活动性消化性溃疡。
（3）溶栓药的应用：
①尿激酶推荐剂量120万～180万U，30min内静脉滴注，配合皮下注射肝素7500~10000U，每12h1次，或低分子肝素皮下注射，每日2次。
②重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA)50mgrtPA，其中8mg静脉注射，剩余42mg在90min内静脉滴注，用药前5000U肝素静脉应用，接着1000U/h，1~2d，使aPTT维持在60～80s，然后改皮下注射5000～7500U，1次/12h，4～6d。
2.介入治疗(PCI)
(1)直接PCI：适应证包括以下几方面。
①发病12h以内或超过12h但缺血症状持续者。
②急性ST段抬高/Q波心肌梗死并发心源性休克，发病时间<36h，年龄小于75岁者。
③适合再灌注治疗但有溶栓禁忌证者。
④AMI心电图无ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI血流≤2级)。
（2）补救性PCI：适合于溶栓治疗失败者，即溶栓治疗后仍有明显胸痛、抬高的ST段无明显回落，冠脉造影显示TIMI血流0-2级，应立即进行补救性PCI。特别适合于发病12h内、广泛前壁梗死、再梗死及血流动力学不稳定的高危患者。
（3）溶栓治疗再通者+PCI：通常不主张在溶栓成功后立即进行PCI，对挽救心肌、预防再梗死和死亡并无益处，反而会增加不良事件的机会。因此，溶栓成功后若无心肌缺血复发，可在7～10d后行冠状动脉造影，确定有无必要择期行PCI。
3.药物治疗
(1)硝酸酯类：药物包括硝酸甘油、二硝基异山梨酯、5单硝山梨酯，其中以硝酸甘油最为常用。在无禁忌证的前提下，使用硝酸甘油静脉滴注12～24h或更久，然后改用口服硝酸酯制剂。静脉滴注硝酸甘油应从小剂量用起，15μg/min，逐渐增量，最大量通常不超过100μg/min。24～48h后易发生耐药，可增加剂量对抗耐药。低血压、显著心动过缓或心动过速(<50/min或>100/min)时禁用。下壁伴右室心肌梗死时慎用以防低血压。二硝基异山梨酯的剂量范围为2～7mg/h，开始剂量30μg/min，30min后逐渐加量。停止静脉滴注后可应用口服的硝酸酯制剂。
抗血小板治疗：常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷。首次口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林300mg，前3天150～300mg/d，后改为50～150mg/d维持。氯吡格雷初始剂量300mg，以后以75mg/d维持。
（2）抗凝治疗：普通肝素的常用方法是先用5000U冲击量静脉注射，继之以750~1000U/h维持48h，根据aPTT或ACT调整肝素剂量。48h后改为皮下注射肝素5000～7500U2/d，治疗4～6d。或用低分子肝素1mg/kg，皮下注射，1/12h。
(3)β受体阻滞剂：在无禁忌的前提下尽早常规应用β受体阻滞剂。常用药物有美托洛尔、比索洛尔和阿替洛尔。前壁梗死，特别是伴有高血压或剧烈胸痛者，可用美托洛尔静脉注射，每次2.5～5mg，间隔5～10min可再追加给药1～2次，然后改口服维持。通常美托洛尔口服25~50mg，2/d；比索洛尔2.5～5.0mg，2/d，阿替洛尔6.25～25mg，2/d。
（4）血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：通常在溶栓治疗后血压稳定时，即可应用ACEI。ACEI的剂量和使用时限应视患者情况而定，早期从小剂量开始逐渐增加剂量。常用的药物包括卡托普利、依那普利、雷米普利、福辛普利、贝那普利等。
（5）钙拮抗药：二氢吡啶类钙拮抗药不作为AMI治疗的一线药物。地尔硫对于减慢AMI并发心房颤动的心室率、降低再梗死有一定意义，适合于无严重左心功能障碍、频发梗死后心绞痛。维拉帕米不降低AMI病死率，适合于无严重左心功能障碍、室上性快速心律失常而又不适合β受体阻滞药的患者。
（6）洋地黄制剂：AMI发生24h内一般不使用洋地黄制剂。AMI急性期合并左心功能不全并快速心房颤动时，可使用毛花苷C0.2～0.4mg静脉注射，此后可根据情况追加0.2～0.4mg。恢复期在ACEI和利尿剂治疗下仍然存在心衰症状的患者，可使用地高辛。
（7）他汀类药物：在无禁忌证的情况下，应在AMI后尽早使用他汀类药物，目标使LDLC≤2.0mmol/L。常用药物有辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
（8）其他：AMI早期补充镁剂十分有益。极化液(GIK)有可能降低复合心脏事件的发生率。
4.并发症处理
（1）左心功能不全：急性左心功能不全，静脉注射利尿药，静脉滴注硝酸甘油，从10μg/min用起，逐渐加量，直至收缩压有效下降；尽早口服ACEI，急性期以短效为主，从小剂量开始，逐渐加量；肺水肿合并高血压时应首选硝普钠，从10μg/min用起，根据血压逐渐加量；最初24h洋地黄制剂不适合使用，但合并快速心房颤动时可使用毛花苷C和地高辛；急性肺水肿合并严重低氧血症时可行人工机械通气治疗。
(2)心源性休克：静脉注射多巴胺并静脉滴注维持，加用多巴酚丁胺3～10μg/（kg·min)可减少多巴胺用量；若血压持续不升，可行主动脉内气囊反搏（IABP）、急症PCI或急诊冠脉搭桥（CABG）。
（3）右室心肌梗死和心功能不全：表现为右心室面导联(V3R～V4R)ST段抬高≥0.1mV，常伴有低血压、颈静脉充盈或Kussmaul征。治疗上避免使用利尿药和硝酸酯。通常给予扩容治疗，静脉滴注多巴胺，若合并高度房室传导阻滞且对药物反应不佳时，安装临时心脏起搏器。
（4）心律失常：AMI时可出现各种类型的心律失常，首先应积极针对病因治疗。并发室上性快速心律失常时，可选择硫氮酮、维拉帕米、美托洛尔、洋地黄制剂、胺碘酮等治疗；并发室性快速心律失常时，可应用胺碘酮、利多卡因，同步直流电复律；缓慢性心律失常可应用阿托品、麻黄碱，必要时安装临时心脏起搏器。
（5）机械性并发症：包括左室游离壁破裂、室间隔穿孔、腱索断裂、乳头肌功能不良，应根据具体情况选择对症处理、IABP及外科手术修补。