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第7章 支气管哮喘

第三章 支气管哮喘

支气管哮喘(简称哮喘)是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种炎症和细胞参与的气道慢性炎症性疾患。典型的支气管哮喘表现为反复发作性喘息,大多数有季节性,日轻夜重(下半夜和凌晨易发),常常与吸入外源性变应原有关。急性发作时,两肺闻及弥漫性哮鸣音,以呼气期为主。上述症状和体征可以自行缓解或应用支气管扩张药后缓解,缓解期病人可无任何哮喘症状。非典型的支气管哮喘可表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。后者又称“咳嗽变异性哮喘”,以顽固性咳嗽为唯一的临床表现,无喘息症状,故临床上易于被误诊为“支气管炎”等疾病。临床表现或结合气管激发试验、支气管扩张试验、最大呼气流量等可诊断本病。

支气管哮喘是一种世界性疾病,无地域和种族的局限性,也无年龄和性别的明显差异。世界各国或地区所报道的哮喘患病率不一致,最高患病率(20%)与最低患病率 (0.3%)之间差异有60多倍之大。我国所报道的支气管哮喘患病率也有差别,为 0.5%~5.29%。全世界的哮喘病人估计为1.5亿,我国也估计有一二千万,而且近年有逐渐增高的趋势。

支气管哮喘属于中医“哮病”、“肺胀”等范畴。

(病因病机)中医学认为哮喘发病主要由于宿痰内伏,复因外邪或其他诱因而触发,以致肺失宣降,肺气上逆或气无所主,肾失摄纳,痰阻气道,气道挛急,便成为喘病。其病因病机归纳起来,有如下几个方面。

1.外邪侵袭外感风寒或风热之邪,未能及时表散,邪蕴于肺,壅阻肺气,肺气不得宣降,因而上逆作喘。或因吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等,影响肺气的宣降,津液凝聚,痰浊内生而致哮。

2.饮食不当恣食生冷、肥甘,或嗜酒伤中,脾失健运,痰浊内生;或急慢性疾患影响于肺,致肺气受阻,气津失布,津凝痰生,痰浊内蕴,上阻肺气,肃降失常,发为喘促。

3.情志失调情志不遂,忧思气结,肝失条达,气失疏泄,肺气痹阻,或郁怒伤肝,肝气上逆于肺,肺气不得肃降,升多降少,气逆而喘。

4.劳欲久病肺系久病,咳伤肺气,或久病脾气虚弱,肺失充养,肺之气阴不足,以致气失所主而喘促。若久病迁延,由肺及肾,或劳欲伤肾,精气内夺,肺之气阴亏耗,不能下荫于肾,肾之真元伤损,根本不固,则气失摄纳,上出于肺,出多入少,逆气上奔为喘。

综上所述,哮喘病因以肺虚、脾虚、肾虚为本,以风、痰、气、瘀为标。发作期以实证表现为主,缓解期以虚证表现居多。本病反复发作日久,可累及于心而导致肺胀出现心悸、水肿等危候;也可因严重发作而出现喘脱,救治不及而死亡。哮喘是一种反复发作,缠绵难愈的疾病。部分青少年患者,随着年龄的增长,正气渐充,肾气日盛,再辅以药物治疗,可以终止发作,而中老年及体弱患者,肾气渐衰,发作频繁,则不易根除。如长期不愈,反复发作,病由肺脏影响及脾、肾、心,可导致肺气胀满,不能敛降之肺胀重证。

(诊断要点)

1.诊断依据

(1)多与先天禀赋有关,家族中可有哮喘病史。反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。

(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

(4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应具备以下至少一项试验阳性:①气管激发试验或运动试验阳性;②支气管扩张试验阳性[第1秒用力呼气容积(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加绝对值>200ml];③最大呼气流量(PEF)的日内变异率或昼夜变异率≥20%。符合1~4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。

2.病情严重度评估

(1)间歇发作:症状<每周1次,短暂发作;夜间哮喘症状≤每月2次;FEV1或PEF≥80%预计值;FEV1或PEF变异率<20%。

(2)轻度持续:症状≥每周1次,但<每天1次;发作可能影响活动和睡眠;夜间哮喘症状>每月2次;FEV1或PEF≥80%预计值;FEV1或PEF变异率为20%~30%。

(3)中度持续:每日有症状;发作可能影响活动和睡眠;夜间哮喘症状>每周1次;FEV1或PEF60%~80%预计值;FEV1或PEF变异率>30%。

(4)重度持续:每日有症状,频繁发作;经常出现夜间哮喘症状;体力活动受限;FEV1或PEF≤60%预计值;FEV1或PEF变异率>30%。

一个患者只要具备某级严重度的一个特点则可将其列入该级之中。

(辨证施治)本病治疗应根据“发时祛邪以治肺,平时健脾益肾以固本”的大法,发作时攻邪,治标时需分寒热,寒痰宜温化宣肺,热痰当清化肃肺,表证明显者兼以解表;平时治本当分阴阳,阳气虚者应予温补,阴虚者则予滋养,分别采用补肺、健脾、益肾等法,以冀减轻、减少或控制其发作。同时,还须注意到“痰可致瘀”的病理特点,适当加入活血化瘀之品。

1.发作期

(1)冷哮证

主症:喉中哮鸣如水鸡声,呼吸急促,喘憋气逆,胸膈满闷如塞,咳不甚,痰少咯吐不爽,色白而多泡沫,口不渴或渴喜热饮,形寒怕冷,天冷或受寒易发,面色青晦,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。

治法:宣肺散寒,化痰平喘。

方药:射干麻黄汤或小青龙汤加减。麻黄10g,射干10g,干姜5g,细辛3g,法半夏10g,紫菀10g,款冬花10g,五味子5g,大枣10g,甘草5g。

加减:表寒明显,寒热身疼,配桂枝10g、生姜5g辛散风寒;痰涌气逆,不得平卧,加葶苈子10g,紫苏子10g泻肺降逆,并酌加杏仁10g,白前10g,橘皮10g等化痰利气;咳逆上气,汗多,加白芍15g以敛肺。

(2)热哮证

主症:喉中痰鸣如吼,喘而气粗息涌,胸高胁胀,咳呛阵作,咯痰色黄或白,黏浊稠厚,排吐不利,口苦,口渴喜饮,汗出,面赤,或有身热,甚至有好发于夏季者,舌苔黄腻,质红,脉滑数或弦滑。

治法:清热宣肺,化痰定喘。

方药:定喘汤或越婢加半夏汤加减。麻黄10g,黄芩10g,桑白皮10g,杏仁10g,法半夏10g,款冬花10g,紫苏子10g,白果10g,甘草5g。

加减:若表寒外束,肺热内郁,加石膏20g配麻黄解表清里;肺气壅实,痰鸣息涌,不得平卧,加葶苈子10g,广地龙10g泻肺平喘;肺热壅盛,痰吐稠黄,加海蛤壳15g,射干10g,知母10g,鱼腥草20g以清热化痰;兼有大便秘结者,可用大黄10g,芒硝10g,全瓜蒌10g,枳实10g通腑以利肺;病久热盛伤阴,气急难续,痰少质黏,口咽干燥,舌红少苔,脉细数者,当养阴清热化痰,加沙参15g,知母10g,天花粉10g。

(3)寒包热哮证

主症:喉中哮鸣有声,胸膈烦闷,呼吸急促,喘咳气逆,咯痰不爽,痰黏色黄,或黄白相兼,烦躁,发热,恶寒,无汗,身痛,口干欲饮,大便偏干;舌苔白腻罩黄,舌尖边红,脉弦紧。

治法:解表散寒,清化痰热。

方药:小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。麻黄10g,石膏20g,厚朴10g,杏仁10g,生姜10g,法半夏10g,甘草5g,大枣10g。

加减:表寒重者加桂枝10g,细辛3g;喘哮,痰鸣气逆,加射干10g,葶苈子10g,紫苏子10g祛痰降气平喘;痰吐稠黄胶黏加黄芩10g,前胡10g,瓜蒌皮10g。

(4)风痰哮证

主症:喉中痰涎壅盛,声如拽锯,或鸣声如吹哨笛,喘急胸满,但坐不得卧,咯痰黏腻难出,或为白色泡沫痰液,无明显寒热倾向,面色青黯,起病多急,常倏忽来去,发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒,喷嚏,鼻塞,流涕,胸部憋塞,随之迅即发作,舌苔厚浊,脉滑。

治法:祛风涤痰,降气平喘。

方药:三子养亲汤加味。白芥子10g,紫苏子10g,莱菔子10g,麻黄10g,杏仁10g,僵蚕10g,厚朴10g,半夏10g,陈皮10g,茯苓15g。

加减:痰壅喘急,不能平卧,加用葶苈子10g、猪牙皂10g泻肺涤痰,必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰。若感受风邪而发作者,加紫苏叶10g,防风10g,苍耳草10g,蝉蜕10g,地龙10g祛风化痰。

(5)虚哮证

主症:喉中哮鸣如鼾,声低,气短息促,动则喘甚,发作频繁,甚则持续喘哮,口唇、爪甲青紫,咯痰无力,痰涎清稀或质黏起沫,面色苍白或颧红唇紫,口不渴或咽干口渴,形寒肢冷或烦热,舌质淡或偏红,或紫黯,脉沉细或细数。

治法:补肺纳肾,降气化痰。

方药:平喘固本汤加减。党参15g,黄芪20g,胡桃肉10g,沉香10g,脐带10g,冬虫夏草10g,五味子10g,紫苏子10g,半夏10g,款冬花10g,橘皮10g。

加减:肾阳虚加附子10g,鹿角片10g,补骨脂10g,钟乳石10g;肺肾阴虚,配沙参15g,麦冬10g,生地黄15g,当归5g;痰气瘀阻,口唇青紫,加桃仁10g,苏木10g;气逆于上,动则气喘,加紫石英10g,磁石20g镇纳肾气。

(附)喘脱危证

主症:哮病反复久发,喘息鼻扇,张口抬肩,气短息促,烦躁,昏蒙,面青,四肢厥冷,汗出如油,脉细数不清,或浮大无根,舌质青黯,苔腻或滑。

治法:补肺纳肾,扶正固脱。

方药:回阳急救汤合生脉饮加减。人参10g,附子10g,甘草5g,山茱萸10g,五味子5g,麦冬10g,龙骨30g,牡蛎30g,冬虫夏草10g,蛤蚧1对。

加减:如喘急面青,烦躁不安,汗出肢冷,舌淡紫,脉细,另吞黑锡丹镇纳虚阳,温肾平喘固脱,每次服用3~4.5g,温水送下。阳虚甚,气息微弱,汗出肢冷,舌淡,脉沉细加肉桂10g,干姜10g回阳固脱;气息急促,心烦内热,汗出粘手,口干舌红,脉沉细数加生地黄15g,玉竹10g养阴救脱,人参改用西洋参15g。

2.缓解期

(1)肺脾气虚证

主症:气短声低,喉中时有轻度哮鸣,痰多质稀,色白,自汗,怕风,常易感冒,倦怠无力,食少便溏,舌质淡,苔白,脉细弱。

治法:健脾益气,补土生金。

方药:六君子汤加减。党参15g,白术15g,山药15g,薏苡仁30g,茯苓15g,法半夏10g,橘皮10g,五味子10g,甘草5g。

加减:表虚自汗加炙黄芪30g,浮小麦15g,大枣10g;怕冷,畏风,易感冒,可加桂枝10g,白芍15g,附片10g;痰多者加前胡10g,杏仁10g。