第一章 反流性食管炎 (1)
反流性食管炎是一种胃食管反流病，是胃和十二指肠内容物，主要是酸性胃液或酸性胃液加胆汁反流至食管引起的食管黏膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变。临床表现可分为典型症状、非典型症状和消化道外症状。典型症状有烧心、反酸、反胃等；非典型症状有胸痛、上腹部疼痛和恶心；消化道外症状包括口腔、咽喉、肺及其他部位（如脑、心）的一些症状。本病发病率约为55/10万，男女比例大致相同，发病年龄以40～60岁为最常见。临床主要依据内镜检查、X线检查、闪烁扫描、酸灌注试验等检查诊断。本病治疗效果好，但易复发。
反流性食管炎属于中医“吐酸”、“噎膈”、“反胃”、“食管瘅”、“嘈杂”等范畴。
（病因病机）中医学认为，反流性食管炎主要是因脾胃升降功能失常，肝气犯胃，胃气上逆等原因所致。具体有以下几方面。
1.饮食所伤饮食不节，多食辛辣燥热之品，津伤血燥，以致食管干涩，食物难入；或因过食生冷油腻不洁食物，停滞不化，伤及胃腑，以致胃失和降；或因脾胃运化功能失常，水谷不化，痰阻留饮，积于中脘，以致痰饮上逆而致本病。
2.情志失调七情所伤，思虑不解，郁怒难伸，以致影响肝脾两脏功能。郁怒伤肝，肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，肝胃不和，以致胃气上逆而发生本病；忧思伤脾，脾伤则气结，气结则津液不得输布，凝聚成痰，痰浊内聚，酿而成酸或痰气交阻，逆而不降，则饮食难进。
3.感受外邪由于感受风寒暑湿火热之邪或秽浊之气侵犯脏腑，胃失和降，水谷随气逆向上而发生本病。如暴受风寒，寒邪易耗中阳，中阳受伤，寒滞客于脾胃，而成本证；或因热结脾胃，津亏血燥，纳化失调，致食入反出。
4.脾胃虚弱禀赋不足，或劳倦内伤，脾胃受损，食少运迟。若阴亏液涸，则食管干涩，饮食难以下咽；若脾胃失其温煦，运化无力，则痰瘀互结，阻于食管，发生本病。
综上所述，本病病位以食管、胃、肝、脾为主，病变以胃失和降，肝气郁结，痰浊郁阻等为多。
（诊断要点）
1.胸骨后或剑突下烧灼性疼痛，多在进食辛、酸、脂肪食物、酒类后出现。疼痛可放射至肩胛间区、胸骨两侧甚至两臂，服碱性药物后减轻。食后仰卧、躯干前屈或剧烈运动可有酸或苦味胃内容物反流至食管上段甚至溢入口腔。并发食管黏膜水肿、管腔痉挛或瘢痕狭窄时可出现咽下困难。部分患者有食管贲门部或胃手术史。
2.食管钡剂检查黏膜正常，或可见黏膜皱襞不规则、紊乱、增粗；重者有食管狭窄。部分患者可见钡剂从胃反流至食管。
3.食管滴酸试验阳性。
4.纤维食管镜检查可见齿状线模糊，食管下端黏膜充血、水肿、糜烂、出血及溃疡。黏膜活检见鳞状上皮细胞层次减少，基底细胞明显增生，****延伸至上皮表面，伴有血管增生等。
（辨证施治）
1.肝胃郁热证
主症：嗳气泛酸，上腹部或胸骨后灼热感或烧灼样疼痛，心烦易怒，口干，口苦，口臭，大便干结，严重时呕吐，舌红苔黄，脉弦数。
治法：疏肝清热。
方药：左金丸加减。黄连6g，吴茱萸2g，浙贝母15g，瓦楞子（先煎）30g，黄芩15g，白花蛇舌草30g，栀子10g，白芍12g，牡丹皮15g。
加减：泛酸者，加乌贼骨12g、浙贝母9g；嗳气频繁者，加沉香9g，白蔻仁12g；心烦易怒者，加合欢皮12g，炒栀子9g；呕吐者，加代赭石12g，柿蒂9g；腹胀便秘者，加虎杖9g，厚朴9g。
2.肝胃不和证
主症：症状常因情志不畅而诱发或加重，胸骨后灼热或灼痛，嗳气泛酸，食欲不振，大便不畅，胸闷，两胁下疼痛，舌苔薄白，脉弦。
治法：疏肝理气，和胃降逆。
方药：柴胡疏肝散加减。柴胡6g，白芍15g，枳壳10g，陈皮8g，香附10g，延胡索10g，川楝子10g，郁金10g，紫苏梗10g，法半夏10g。
加减：吐酸者，加乌贼骨12g，浙贝母9g，或煅瓦楞子9g制酸；嗳气频繁者，加沉香9g，白蔻仁9g；心烦易怒者，加合欢皮9g，栀子9g；伴呕吐者，加砂仁9g，柿蒂6g；若胸骨后疼痛者，加黄连6g，蒲公英9g。
3.脾虚胃热证
主症：腹部隐痛胀闷或灼热，泛吐酸水，嗳气，食欲下降，大便时干时稀，口干喜饮冷水，胸中烦闷，舌红，苔黄，脉弦缓。
治法：健脾清胃。
方药：半夏泻心汤加减。党参10g，干姜5g，法半夏10g，黄芩10g，黄连6g，茯苓15g，煅瓦楞子30g，延胡索10g，炒竹茹12g，大枣10g，炙甘草5g。
加减：胃热偏重，大便干结者，加大黄9g，蒲公英9g；心烦口渴者，加天花粉12g，芦根15g；脾虚偏重，大便烂，腹胀明显，舌苔白腻者，加藿香12g，佩兰6g。
4.脾虚气滞证
主症：胃脘胀满隐痛，剑突下或胸骨后隐隐灼热，嗳气则舒，食欲减退，泛酸或泛吐清水，大便不调，舌淡，苔薄白，脉弦细。
治法：健脾理气。
方药：丁香柿蒂汤加减。丁香3g，柿蒂20g，党参15g，白术10g，茯苓15g，半夏12g，紫苏梗15g，枳壳12g，延胡索10g，生姜10g。
加减：胸闷腹胀明显者，加薤白12g，厚朴6g；大便烂者，加苍术6g，藿香9g，白蔻仁9g；伴有手足不温者，脘腹胀闷、喜温喜按者，加补骨脂9g，吴茱萸6g。
5.气虚血瘀证
主症：面色无华，神疲乏力，形体消瘦，气短懒言，口干咽燥，吞咽困难并且持续性胸骨后疼痛，舌淡暗，边有瘀点、脉沉涩。
治法：益气养阴，化瘀散结。
方药：启膈散合橘皮竹茹汤加减。太子参20g，茯苓20g，丹参20g，浙贝母15g，郁金12g，砂仁6g，荷叶蒂15g，桃仁10g，当归12g，竹茹10g，陈皮10g，甘草10g，大枣15g。
加减：津液损伤者，加麦冬9g、玄参12g；大便不通者，加大黄9g；阴虚内热明显者，加牡丹皮9g、知母15g。
（单方验方治疗）
1.乌贼骨、大黄各9g，木贼草（微炒）18g，共研成细末，每次开水送服6g，早、晚各服1次。忌生冷辛辣食物。适用于肝胃郁热证。
2.吴茱萸（用开水烫过）9g，加入生姜3g，水煎服，每日1剂。适用于脾虚证。
3.丁香2.4g，柿蒂9g，党参12g，生姜6g，水煎服，每日1剂。适用于脾虚气滞证。
4.延胡索30g，三七30g，乌贼骨30g，一起研成细末，每次口服5g，每日3次。适用于气滞证。
5.鲜藕、白茅根各125g，煮汁频服，可用于反流性食管炎出血者。
6.竹沥30g，开水冲泡，每日2次。对痰多胸闷者有良效。
7.白蔻仁、紫苏叶、代赭石各9g，水煎服，每日2次。
8.鸡蛋壳适量，焙干研末，每次3g，每日2～3次，开水送服。
9.紫苏叶9g，莱菔子9g。水煎服，用于痰湿中阻之胸脘痞闷。
10.厚朴花、玫瑰花各6g。开水冲泡频饮，可用于痞满呃逆者。
11.绿豆、粳米适量，熬成稀粥食用，有清热降逆的作用。
12.槟榔片（炒黑），为细末，每服1钱，白水送下。
（中成药治疗）
1.四方胃片每次3片，每日3次，用于实证、热证。
2.香砂养胃丸每次3g，每日3次，用于治疗脾虚证。
3.珍珠层粉每次1～3g，每日3次，用于各证型。
4.金佛止痛丸每次1～2支，每日3次，适用于各证型疼痛剧烈者。
5.胃乃安每次4片，每日3次，适用于脾虚为主者。
6.加味乌贝散胶囊每次3g，每日3次，饭前2小时服用。30天为1个疗程。
7.左金丸每次6g，每日3次，适用于肝胃郁热证。
8.元胡止痛片每次4～6片，每日3次，适用于气滞瘀血证患者。
9.附子理中丸每次6g，每日3次，适用于脾胃虚寒患者。
10.黄芪建中冲剂每日7.6g，分3次温开水冲服。对于脾胃虚寒型或寒热夹杂型适用。
（外用药治疗）
1.取鬼笔鲜品50g，置打浆机中。打浆过滤加75％乙醇至100ml，浸泡7日即可使用，用时摇匀。病人暴露胸部，皮肤先用温水擦干净。用脱脂棉蘸本品少许涂擦胸骨外皮肤，以疼痛明显部位为佳。每次涂擦3遍，每日3次。
2.吴茱萸、紫苏子、莱菔子、竹沥、半夏各20g，共打碎研细末，醋调，贴敷天突、膻中、大椎。每日1次。有理气化痰作用。
3.半夏、天南星、白芥子、瓜蒌、贝母、枇杷叶、枳实、杏仁各10g，研细末，用黄酒调成糊状，从两侧肺俞至胃俞大面积贴敷，再用上药贴敷天突、膻中。有清化痰热之功。以上隔日1次，15次为1个疗程，疗程间休息1个月。
4.贝母、瓜蒌、海藻、半夏、天南星、白芥子、枳实、香橼、青皮、薤白各10g，沉香3g，研末装入布袋，平贴胸前食管部位，用纱布包扎紧。每星期1次，4次为1个疗程，疗程间休息1个月。有化痰祛瘀作用。
5.木香、橘皮、杏仁、紫苏子、枇杷叶、半夏、天南星、莱菔子、瓜蒌、贝母各30g，研末，加水煮至温度70～80℃，掺入有机瘀泥中，拌成泥浆状，保持40℃左右，全身浸入，浸泡30分钟后，温水冲洗擦干，平躺休息30分钟，注意保暖，避免受凉。每日2次。有顺气化痰的功效。
（针灸治疗）
1.体针
取穴：一组，中脘、内关、足三里；二组，胃俞或脾俞、肝俞或胆俞、小肠俞或大肠俞。
加减：肝胆与脾胃同病者，加用阳陵泉、太冲；胸骨后上腹部疼痛明显者，加上脘；久病脾胃亏虚明显者，加百会、大椎。
方法：每日1～2次或隔日1次，两组穴位交替使用。针刺用平补平泻法。热证患者，只针不灸；寒证患者针法和灸法并用，或只灸不针。也可以对上述穴位进行穴位按摩术。